TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY A KREVNÍ DERIVÁTY Hana Lejdarová Katedra laboratorních metod LF MU TTO FN Brno Definice •Transfuzní přípravek •IVLP •Maximálně 10 dárců •Není ošetřen metodou inaktivace patogenů •Vyšší riziko přenosu „krví přenosných chorob“ •Zařízení transfuzní služby •Krevní derivát •HVLP •Tisíce dárců •Povinně ošetřeny metodou inaktivace patogenů •Minimální riziko přenosu „krví přenosných chorob“ •Frakcionační centra TU x TD •Transfuzní jednotka (TU, Transfusion Unit) –Množství TP z jednoho standardního odběru plné krve –V případě aferetického odběru je množství TP přepočítáno na ekvivalentní množství transfuzních jednotek •Terapeutická dávka (TD, Therapeutic Dose) –Množství TP, které má u dospělého příjemce očekávaný terapeutický efekt – 1. Transfuzní přípravky •Erytrocyty •Trombocyty •Plazma •Granulocyty TP lze získat: •Z odběru plné krve dalším zpracováním –centrifugace –následné oddělení jednotlivých komponent •Z aferézy –odběrem vzniká finální produkt, který obvykle nevyžaduje další zpracování Plná krev •surovina pro výrobu TP •snaha hradit pacientovi cíleně složku krve, které má nedostatek •přetrvává použití v případě autotransfuzí v nemocnicích, kde není dostupná možnost zpracování plné krve •čerstvá plná krev se používá na některých pracovištích v urgentní medicíně (masivní krvácení, aplikace transfuze v přednemocniční péči) • Erytrocyty •Doba použitelnosti: 42-49 dní •Teplota skladování: 2-6°C •Shoda AB0 i Rh(D) dárce a příjemce •Předtransfuzní vyšetření –Vyšetření krevní skupiny –Vyšetření protilátek proti erytrocytům –Zkouška kompatibility Výdej erytrocytů z vitální indikace •Bez provedení testu kompatibility se vždy jedná o rizikový postup! •Musí být proveden odběr vzorku krve pacienta před zahájením transfuze k dodatečnému provedení kompletního předtransfuzního vyšetření • Indikace •Úprava anémie •Náhrada krevní ztrát • •Hb > 100 g/l: indikace neexistuje •Hb 70-100 g/l: individuální posouzení •Hb < 60 - 70 g/l: indikace vždy • 1 TU erytrocytů zvýší koncentraci Hb o 10 g/l Trombocyty •Doba použitelnosti: 4-5 dní –lze prodloužit na 7 dní za předpokladu kontroly sterility nebo u TP ošetřených PRT •Teplota skladování: 20-24°C v klimatizované místnosti za nepřetržitého třepání na agitátoru •Shoda AB0, Rh(D) doporučena •Předtransfuzní vyšetření se neprovádí • Srovnání trombocytů z aferézy a z plné krve Aferetické trombocyty Směsné trombocyty z BC Nežádoucí reakce u dárce ↑ ↓ Obsah trombocytů bez rozdílu bez rozdílu Obsah leukocytů bez rozdílu bez rozdílu Obsah plazmy od 1 dárce ↑ ↓ Obsah erytrocytů ↓ ↑ FNHTR bez rozdílu bez rozdílu Alergická reakce bez rozdílu bez rozdílu Bakteriální kontaminace bez rozdílu bez rozdílu Aloimunizace/refrakterita bez rozdílu bez rozdílu Vzestup trombocytů u příjemce bez rozdílu bez rozdílu Cena ↑ ↓ Trend ve výrobě trombocytů •Maximální využití buffy-coatů z plné krve •Deleukotizace •Resuspenze v náhradním roztoku (PAS) –70 % PAS + 30 % plazma –100 % PAS = trombocyty promyté! Indikace •Trombocytopenie či trombocytopatie –Léčebné podání při krvácení •Petechie < 30 x 109/l •Závažné 30-75 x 109/l •Život ohrožující < 75 x 109/l –Profylaktické podání •< 20 x 109/l •před invazivními a chirurgickými zákroky obvykle pod 50 x 109/l, operace srdce a CNS 80-100 x 109/l • 1TD zvýší počet trombocytů o 20-40 x 109/l Plazma •Skladování: 36 M při -25°C, 3 M při -18°C •Obsahuje proporcionální množství koagulačních faktorů i přirozených inhibitorů krevního srážení •ABO shoda •Předtransfuzní vyšetření se neprovádí •Šokové mražení: během 1 hodiny v jádře na teplotu -30°C Indikace •Masivní krvácení •Krvácení při DIC •Krvácení při získaném nedostatku koagulačních faktorů (V,XI,XIII) •TTP •Krvácení při deficitu vit. K Obvyklá dávka 10 – 15 ml/kg Granulocyty •omezené indikace: neutropenie < 0,5 x 109/l se současnými projevy sepse neodpovídající na léčbu ATB a antimykotiky •AB0 shoda •Test kompatibility (velká příměs erytrocytů) •vždy nutno ozářit •aferetický odběr po stimulaci dárce růstovými faktory (G-CSF) v dávce 5-10 ug/kg •lze připravit i z plné krve • TP pro intrauterinní – intraumbilikální transfuzi •Erytrocyty deleukotizované pro IUT –Stáří max. 5 dnů –Htk 0,70 – 0,85 –Ozáření –KS kompatibilní s matkou i plodem –Exspirace 24 hodin •Trombocyty deleukotizované pro IUT –ozáření • TP pro výměnnou transfuzi •Erytrocyty deleukotizované resuspendované pro výměnnou transfuzi –stáří max. 5 dnů –snížený objem pro dosažení vyššího HTK –ozáření –exspirace 24 hodin • TP s malým objemem pro transfuzi novorozencům a dětem •Erytrocyty: pediatrickou dávku lze připravit rozdělením 1 TU do satelitních vaků v množství odpovídajícím váze dítěte •Trombocyty: pediatrická dávka vzniká standardním rozdělením 1 TD na dvě rovnocenné poloviny o objemu cca 100 ml 2. Úpravy TP •Deleukotizace •Ozáření •Promytí •Dělení •Patogen redukční technologie (PRT) Deleukotizace •bez indikačních omezení •snížení obsahu leukocytů v TP na 1x 106 •nejčastěji in-line (nedoporučuje se bed-side) •prevence aloimunizace a potransfuzních reakcí •snížení imunosupresivního účinku hemoterapie •prevence přenosu intralukocytárních virů (EBV, CMV) - alternativa CMV negativních TP • – • Ozáření •indikace: pacienti s nezralým nebo alterovaným imunitním systémem •γ záření o intenzitě 25-50 Gy ničí T lymfocyty •prevence TA-GvHD •ozařování nenahrazuje deleukotizaci, ani neničí přítomná infekční agens Ozařovač Gammacell 1000 Elite+ Gammacell 1000 Elite+ •Ozařovaný materiál obdrží dávku ionizujícího záření, nestává se ale radiokativním. •Poškození membrány u erytrocytů je vedlejším projevem, děje se v akceptovatelné míře - náchylnější jsou membrány starších erytrocytů. •Exspirace ozářených erytrocytů se zkracuje na 14 dní od ozáření a současně na max. 28 dní od odběru. •U ozářených trombocytových TP se exspirace nezkracuje. •Zdroj ionizačního záření obsahující 3 uzavřené radionuklidové zdroje s obsahem radioizotopu: Cesium-137 •Při rozpadu radioizotopu je emitováno záření β a γ •Šíření paprsků β je zamezeno zapouzdřením • • Promytí •indikace: opakované těžké alergické reakce na plazmatické bílkoviny a selektivní IgA deficit •zkrácená doba použitelnosti •prevence anafylaktické reakce •rovádí se náhradním roztokem nebo fyziologickým roztokem •cíl: snížit obsah celkové bílkoviny pod 0,5 g/TU – • Dělení •v případě potřeby menšího množství TP •nutnost zachování uzavřeného systému •provádí se pomocí sterilních svářeček •erytrocyty – podle hmotnosti dítěte •trombocyty – standardizovaná pediatrická dávka = 1/2 TD pro dospělé •plazma – lze vyrobit pediatrickou dávku, výroba se obvykle ekonomicky nevyplatí – • Patogen redukční technologie •slouží k redukci patogenů v TP nebo KD •povinná vyšetření známek infekce u TP nemohou přenos patogenů z dárce na příjemce nikdy vyloučit –imunologické okno u vyšetřovaných infekcí –další infekce, které se standardně nevyšetřují •KD: povinně PRT •TP: dostupné jsou technologie pro ošetření trombocytů a plazmy Přehled metod PRT u TP •Solvent - detergent metody –kombinovaný účinek rozpouštědla a deterentu –Octaplas •Fotodynamické metody –UV záření •Metody modifikace bází nukleových kyselin –využívají schopností různých chemikálií modifikovat DNA/RNA, obvykle v kombinaci s UV zářením –metylenová modř, psoraleny, riboflavin –v ČR používány při PRT trombocytů – 2. Krevní deriváty •SD plazma •FVIII •FVIII + vWf •FIX •Faktory protrombinového komplexu (PCC) •Faktory aktivovaného protrombinového komplexu •Rekombinantní aktivovaný F VII •Fibrinogen •Antitrombin •Protein C •Albumin •Imunoglobuliny •Tkáňová lepidla • Frakcionace plazmy •metoda výroby KD ve frakcionačních centrech •v ČR se frakcionační centrum nenachází, proto je česká plazma zpracovávána v zahraničí •postupným oddělováním jednotlivých frakcí jsou získávány jednotlivé bílkoviny plazmy •PRT: využívá se kombinace metod fyzikálních, chemických a fotochemických Plazmové x rekombinantní KD •PLAZMOVÉ •Vyrobeny z lidské plazmy •Jedná se o krevní deriváty v užším smyslu •REKOMBINANTNÍ •Vyrobeny synteticky •V pravém smyslu slova se nejedná tedy o krevní deriváty, ale uměle vyrobené léky s využitím modifikovaných savčích buněčných linií Důvody pro použití rekombinantních přípravků •Vyšší bezpečnost •Nezávislost na dárcích krve •Celosvětovou spotřebu FVIII pouze plazmatické přípravky nepokryjí •Roste počet výrobců •Ceny klesají (nabídka převyšuje poptávku) Směsná SD plazma (Octaplas) •nejedná se o TP, ale KD –směsná plazma od tisíců dárců připravená ve frakcionačním centru –inaktivace patogenů metodou solvent – detergent •obsahuje koagulační faktory a přirozené inhibitory krevního srážení v definovaném množství (na rozdíl od FFP) •prevence přenosu infekce, alergické reakce a TRALI •AB0 shoda •objem 200 ml ve zmrazeném stavu •indikace shodné s FFP (s výhodou u výměnných PLF a alergických reakcí v anamnéze) •limitem širšího použití je cena FVIII •Vrozený či získaný deficit F VIII – hemofilie A •Von Willebrandova choroba •Výpočet dávky: –hmotnost (kg) x požadovaný vzestup (%) x 0,5 •1 IU na 1 kg těl. hmotnosti zvýší aktivitu plazmatického F VIII o 2 % koag. aktivity •Cílové hladiny: –Velké operace 100% –Krvácení do GIT 80 – 100% –Krvácení do svalů a kloubů 20 – 40% •Komplikace - tvorba inhibitoru, infekce FVIII + vWF •Von Willebrandova choroba •Hemofilie A •V plazmě je F VIII vázán na vWF FIX •Hemofilie B •Výpočet dávky: –hmotnost (kg) x požadovaný vzestup (%) x 1,1 •Cílové hladiny: –Velké operace 100 % –Krvácení do GIT a urogenitálního traktu 80 % –Krvácení do svalů a kloubů 30 – 40 % •Komplikace - tvorba inhibitoru •Plazmatické x rekombinantní KD s obsahem faktorů protrombinového komplexu (PCC) •obsahují vitamin K-dependentní faktory (FII,FVII,FIX, FX) a podle preparátu i K-dependentní inhibitory (protein C a S) •přednost před FFP zejména při nutnosti rychlé úpravy PT •trombogenní riziko •jednotlivá dávka by neměla přesáhnout 30 IU/kg, rychlost 1ml/min. •nekombinovat s antifibrinolytiky Indikace PCC •Profylaxe a léčba krvácení u následujících stavů: •antikoagulační léčba kumariny •hypovitaminóza K •vrozené deficity FII, X (pro FIX a FVII jednosložkové přípravky) •získaná koagulopatie u masivního krvácení •DIC •onemocnění jater Fibrinogen •Indikace: Hypofibrinogenémie, dysfibrinogenémie, sekundární deficit (DIC, jaterní onemocnění, léčba L-asparginázou, poporodní komplikace, masivní krvácení…) •< 1,0 g/l při krvácivých projevech a invaziv. výkonech •< 0,5 g/l při nepřítomnosti krvácení •Trombogenní riziko Aktivovaný rekombinantní F VII NovoSeven •Život ohrožující krvácení jakékoli etiologie při selhání standardních postupů •Chirurgické výkony u pacientů s hemofilií A a B s inhibitorem •Vrozený deficit FVII •Glanzmannova trombastenie s anti-GP IIb-IIIa nebo anti-HLA refrakterní na trombocyty •FVIIa FXa trombin • Aktivované faktory protrombinového komplexu Feiba •FII, FIX, FX v neaktivní formě a aktivovaný F VII •FVIIa FXa trombin •Obchází deficit F VIII a IX (hemofilie A a B s inhibitorem, pacienti se získaným inhibitorem FVIII, FXI, FXII KD s obsahem FXIII •Plazmatický i rekombinantní FXIII •Rekombinantní forma se využívá zejména u vrozených deficitů FXIII •Indikace –Krvácení u pacientů s vrozeným těžkým deficitem FXIII (pod 5%), ale i méně významných defektů –DIC –hepatopatie • Antitrombin •Fyziologický inhibitor koagulace •Při nedostatku antitrombinu –Sepse –DIC –Trombembolické stavy –Hepatopatie –Nefrot.sy • Protein C •Omezuje tvorbu trombinu inaktivací Va a VIIIa = zpětná vazba v regulaci koagulace •Těžký vrozený nedostatek proteinu C •Těžká sepse provázená multiorgánovým selháním •i.v. injekce max. rychlostí 2 ml/min. •Plazmatický i rekombinantní Albumin •Úprava onkotického tlaku plazmy •Popáleniny, jaterní selhání, nefrotický syndrom, výměnná plazmaferéza Imunoglobuliny •90% monomerů podtříd IgG1 – IgG4, malé množství IgM a IgA, žádné IgE a IgD •Sepse, meningitidy – IVIG obohacené o IgM (12%) •IgA deficit s průkazem protilátek – velmi nízký obsah IgA (< 0,1 mg/ml) •Substituce: primární a sekundární imunodeficience, těžké akutní a chronické infekce, sepse, orgánové transplantace, onkologická onemocnění… •Imunomodulace:ITP,Guillain-Barrého sy,Kawasakiho ch. •i.v., s.c. Tkáňová lepidla •Deriváty tkáňových adheziv k lokálnímu zajištění hemostázy •Složení: kryoprecipitát + trombin •Kryoprecipitát obsahuje fibrinogen, který se účinkem trombinu mění na fibrin (elastický) •Zástava difuzního krvácení u výkonů na skeletu a parenchymatózních orgánech Rizika KD •Alergické reakce •Tvorba inhibitorů •Trombembolické komplikace •Riziko přenosu infekcí minimalizováno patogen-redukčními technikami a eliminováno u rekombinantních preparátů