Nozokomiální nákazy + Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BOMI0111s + BTMI0111p Týden 13 Ondřej Zahradníček Elipsy a okna Hlavní obsah [USEMAP] [USEMAP] 13A: HealthCare Associated Infections (HCAI) Obsah této části prezentace [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Chara-kteristika HCAI Definice HCAI •Heathcare associated infections (HCAI) jsou nemoci vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí, zpravidla lůžkovou, ale přibývá i případů HCAI při krátkodobé léčbě (jednodenní chirurgie apod.) •Nepatrně užší je tedy pojem nozokomiální nákazy (NN či NI, případně HAI – hospital aquired infections), což znamená infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení •Opakem jsou tzv. infekce komunitní •Postiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. •Mezi HCAI nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s problematikou souvisí) Důsledky HCAI •Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) •Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) •Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok •Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty •Tvrdí se, že nejméně 1/3 HCAI by šlo zabránit!!! HCAI jsou různé typy •Exogenní HCAI (exo- = vnějšího původu): •zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí •cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu •Endogenní HCAI: (endo- = vnitřního původu) •zdroj = sám pacient •cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci •Specifické HCAI: ty, které by jinak nevznikly •Nespecifické HCAI: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní HCAI? •Významnější jsou exogenní HCAI. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou •Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních HCAI, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) •Také si všímáme více specifických než nespecifických HCAI. Kdo nejčastěji onemocní I •Věk •novorozenci, kojenci •senioři •Základní onemocnění: •postižení jater •diabetes mellitus •snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) •narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) •nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II •Léčebné vlivy •některé léky: •cytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu •steroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci •antibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) •různé další léky •jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Hlavní druhy nozokomiálních nákaz •Močové infekce – 40 % všech HCAI, hlavně katetrizovaní pacienti •Respirační infekce – cca 20 % všech HCAI •Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) •Aspirační pneumonie •Jiné respirační infekce •Hnisavé infekce operačních ran – cca 20 % •Katetrové sepse – až cca 15 % všech HCAI, velmi závažné infekce Katetrová sepse a biofilm •Nejde o nejčastější, ale zato o nejzávažnější HCAI •U pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky •Tyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve •Na katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) •Platí tu, že i když citlivost (MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi, ale ne samotný biofilm na katetru •Je nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí •Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) •Katetry, které vzdorují HCAI, bývají o něco dražší. Jejich použití se však mnohonásobně vyplatí. Obecná charakteristika původců NI/HCAI •Tato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce HCAI, ale charakterizuje typické případy. •nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) •dobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí •rychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům •zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci HCAI •Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). •Enterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli •Legionely (voda, klimatizace) •Stafylokoky (katetrové sepse) •Streptokoky, enterokoky •Kvasinky (především Candida) •Viry, např. cytomegalovirus 5 Pseudomonas aeruginosa – typický původce HCAI Foto: MIkrobiologický ústav Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu před světlem nepotřebovala [USEMAP] Předcházení HCAI Předcházení HCAI 1. Správné návyky personálu 2. Provozní opatření 3. Stavebně technická opatření 4. Vytvoření systému surveillance 5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu „MRSA režim“ pořád? •Jistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj. •Některá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“ •Důležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého •Existuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“ Na co si dávat pozor: zdroj •Zdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). •Nosič je osoba bez klinických známek infekce. •U MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě) • Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. •Zvýšené riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) •Nebezpečným zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Jak se HCAI přenese? •Rukama personálu z pacienta na pacienta •Prostřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy, apod.) •Přenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA •Kontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku desinfekce!) Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) •Při příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA •Překlady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta •Do propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. •Ošetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. •Hospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? •Při poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách •dodržovat zásady bariérového ošetřování •důsledně provádět hygienu rukou personálu. •Zpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity •Je to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? •Nutné přistupovat individuálně •Zhodnotit rizika •Individuálně poučit kolonizovaného pracovníka •Nosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. •Ústenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. •Dočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). „Vědět to“ neznamená „dělat to“ •V případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat •Při proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace •Důležité je neudělat z celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl) Návyky personálu obecně •Důležité od sanitářů až po primáře. •Není vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování •Používání rukavic, popř. ústenek aj. •Správná manipulace s jehlami po použití •Organizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) Provozní opatření •Používání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) •Používání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. •Zabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) •Zabezpečení manipulace s jídlem apod. •Správná ošetřovatelská praxe: •prevence proleženin •péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... •poučení pacienta. Stavebně technická opatření •zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) •zabezpečení teplé i studené vody •zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů •zabezpečení topení či klimatizace apod. •Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy •Infekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. •V řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně •V případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely •Náprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných •proti chřipce u starších nemocných •proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) •proti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) •proti viru pásového oparu a neštovic. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe •tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně •týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie •provádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) •provádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) [USEMAP] Řešení HCAI Řešení případů HCAI •Pokud již došlo k HCAI, je třeba je vyšetřit zejména v případě že •jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) •kmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) •VRE – vankomycin rezistentní enterokok •enterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu •HCAI se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt HCAI (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) •Naopak snaha řešit plošně všechny HCAI je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají! Vytvoření systému surveillance •Surveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). •V epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NI •Dopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) •Vytvořit výkonný tým surveillance •mikrobiologové •nemocniční epidemiolog •„styční důstojníci" na klinických odděleních •Definovat mechanismy, které jsou v případě HCAI uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? •Záleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat •Represe, odebrání osobního hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? •Pochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště! Takže: chválit, či kárat? •Zkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu •Zkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která HCAI nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která HCAI nemají“, ale naopak „ta špatná, která HCAI zametají pod koberec“. •Je nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby HCAI hlásili, protože jen tak lze s HCAI účinně bojovat Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? Zametání nozokomiálek pod koberec Koncepční management HCAI v rámci zdravotnického zařízení •Kromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým •Reflektuje případy HCAI z dlouhodobého hlediska. •Může pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. •Musí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. [USEMAP] Na závěr části 13A •Pamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. •Naopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům HCAI se nám podaří předejít [USEMAP] Hlavní obsah [USEMAP] 13B: Proces vyšetření v laboratoři Obsah této části prezentace Odběr ano/ne, jaký? [USEMAP] Vlastní odběr vzorku [USEMAP] Výsledek a jeho interpretace [USEMAP] Žádanka o vyšetření Proces vyšetření v laboratoři Proces vyšetření v laboratoři Odběr s ohledem na vyšetření Odběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno I v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho, co se se vzorkem bude dále dít Dva typy laboratorních procesů Když se zeptáte manažera, řekne, že není podstatné, co řídí, ale jaké je schéma řídícího procesu. Podobně, i když je mnoho druhů různých laboratoří, lze rozlišit dva druhy vyšetření, lišící se způsobem práce První typ je lineární: máme požadavek, ten je zpracován, a na konci je výsledek Druhý typ je větvený: máme požadavek, ten je zpracován, a během procesu se dochází k většímu počtu různých závěrů, a podle nich proces pokračuje různými směry Typ 1: metoda à výsledek Pro většinu laboratorních vyšetření (stanovení, či nově „zkoušek“) platí, že jedna metoda (například stanovení AST) má pro daný vzorek daného pacienta jeden výsledek Tento výsledek je často číselná hodnota (kvantitativní stanovení) Tento způsob práce je typický pro biochemii, hematologii, imunologii, ale i mikrobiologickou serologii (průkaz protilátek, případně i virových antigenů) Příklad: Serologie borreliózy, IgM – negativní, IgG – pozitivní, ABS = 0,995 Typ 2: algoritmy Zcela jiná je situace např. u bakteriologického vyšetření výtěru z krku. Zde jsou na počátku provedeny určité metody, a podle jejich výsledku navazují metody další. Některé metody jsou pouze pomocné a jejich výsledek není uveden v závěrečné zprávě. Na začátku nikdo (ani bakteriolog!) netuší, které všechny metody bude třeba uplatnit (a tím také například netuší, jaká bude u daného vyšetření cena) Algoritmus je ovšem ovlivňován nejen skutečnostmi zjištěnými při diagnostice, ale i tím, co je o pacientovi známo – viz dále Jak to například funguje U zmíněného výtěru z krku si ukažme dvě extrémní možnosti: Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byla nalezena pouze běžná krční mikroflóra. Po 48 h byl expedován negativní výsledek. Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byly nalezeny tři různé možné patogeny, pro které bylo nutno použít několik dalších kultivačních půd, identifikačních testů a setů citlivosti na antibiotika. Protože jde o pacienta v těžkém stavu, byla testována i širokospektrá injekční antibiotika. Vzhledem ke komplikovaným izolacím patogenů byl výsledek expedován až za pět dnů. Důsledky Určitá pravidla platí pouze pro určité typy vzorků a vyšetření, a pro jiné typy platí jiná pravidla Zejména specifická je v tomto pozice mikrobiologie, přitom ale serologických vyšetření se to až tolik netýká, protože ta se spíše podobají lineární biochemii (jeden požadavek à jeden výsledek, často číselný) U algoritmických vyšetření záleží mnohem víc na popisu žádanky, při rozhodování „co teď s tím dál“ se často bere v potaz diagnóza a další údaje o pacientovi Například takhle: Pacient A Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z urologické ambulance, diagnóza akutní zánět močového měchýře. Hm, otestujeme základní set antibiotik na močové infekce. A jindy takhle: Pacient B Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z interní JIP, je to pacient po transplantaci ledvin s horečkou Uděláme základní test, rozšířený i vzácná antibiotika. Proto je důležité, aby údaje na žádance byly úplné a pravdivé! [USEMAP] Odběr ano/ne, jaký? Otázka: Je vůbec odběr nutný? Tuto otázku si musí položit lékař. Na něm je zodpovědnost, on bude případně postižen, když se rozhodne špatně. (Do budoucna ovšem není vyloučeno rozšíření kompetencí zejména bakalářsky vzdělaných sester) Zdravotní sestra ale také musí vědět, kdy je odběr nezbytný a kdy je naopak rozumné ho neprovést. Už proto, že je to zpravidla právě sestra, kdo komunikuje s pacientem. Až se pacient zeptá: „Proč mi berou krev?“, případně „Na co mi tu krev berete“ anebo „Proč mi dnes krev nevzali“? je potřeba umět odpovědět Jak se tedy rozhoduje lékař, lépe řečeno: jak by se měl rozhodovat? •Lékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ •Pokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný (o postupu léčení se již rozhodl a jen si „chce něco ověřit“ nebo „má pocit, že by se to mělo vyšetřit“), je vyšetření pravděpodobně zbytečné • • n Výjimky z pravidla •Kvůli prevenci a profylaxi, například u starších pacientů se monitorují určité hodnoty, před operací se zjišťuje zdravotní stav, u pacientů v těžkém stavu se monitoruje osídlení kůže aj. •Z epidemiologických důvodů (pátrání po začátku epidemie chřipky). Pacient asi nebude léčen jinak podle toho jestli má nebo nemá pravou chřipku, nebo „parachřipku. Zato hygienici budou vědět, jestli mají pokračovat v očkování, nebo ho zastavit. Proto je pro ně tato informace cenná a má smysl ji zjistit. Druhá otázka: jaké vyšetření? Rozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. Pro správné rozhodnutí musí samozřejmě znát, jaké vyšetření je pro kterou situaci určeno Provádět zbytečně „pro jistotu“ všechno možné by byla chyba. Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně [USEMAP] Výběr vyšetření V některých případech je výběr vhodného vyšetření jednoduchý (průkaz „jaterních enzymů“ u podezření na jaterní choroby apod.) Jindy není tak jednoduché. Lékař musí znát složitý mechanismus, jak choroba vzniká, a hledá „marker“ (ukazatele choroby), který je pro chorobu nejtypičtější, přitom to může být nějaký vedlejší produkt, tedy látka, která pro průběh choroby sama o sobě nemá až takový význam. Vlastní odběr vzorku Odbě1 Foto: O. Z. Typy vzorků v klinické mikrobiologii Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku Ostatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry Dnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů Používají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) Speciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií (C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru) Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Foto: archiv MÚ Odběrové nádobky Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře U anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku kombi zátkou Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity Zkumavka sérová Na parazity Foto: archiv MÚ [USEMAP] Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku, který se vloží do rány a poté přenese na kultivační půdu a kultivuje urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; některé laboratoře tento způsob používají běžně, jiné skoro vůbec Žádanka o vyšetření Identifikační význam žádanky Jak se neustále v praxi ukazuje, lidský faktor je všudypřítomný. Je-li bohužel občas možná záměna dětí v porodnici, lze se divit, že někdy dojde k záměně vzorků? Odběrová souprava či nádobka sice má svůj štítek, je však nutné, aby zároveň se vzorkem existovala i žádanka, přičemž údaje na ní musí souhlasit s údaji na vzorku. Tím se riziko záměny výrazně snižuje. Zatímco zkumavku či výtěrovku nelze archivovat, žádanku archivovat lze (a je potřeba) pro jakoukoli budoucí pochybnost Ekonomický význam žádanky Objednávka vyšetření. Pokud laboratoř nemá žádanku, nemůže provést vyšetření, výjimkou jsou jen akutní stavy objednané předběžně telefonicky. (Stavební firma vám také nepostaví dům bez smlouvy, jinak by neměla jistotu, že dostane zaplaceno.) Dokument pro plátce vyšetření. Plátcem vyšetření je zpravidla zdravotní pojišťovna, někdy sám pacient (cizinec samoplátce). V každém případě je podmínkou proplacení řádné vyplněná žádanka. Právní význam žádanky Představte si situaci, kdy pacient žaluje zdravotnické zařízení pro pochybení a tvrdí, že mu nebylo provedeno určité nutné vyšetření, které by odhalilo příčinu choroby Mezi dokumenty, které by v takovém případě byly prověřovány, by určitě nechyběla žádanka, s uvedením, jaká vyšetření a proč byla požadována Také proto je potřeba, aby žádanka byla vnímána jako dokument jako každý jiný Medicínský význam žádanky V řadě případů žádanka přináší také cenné medicínské údaje pro vlastní vyšetření. Zde se ovšem velmi liší jednotlivé typy vyšetření. Například běžná biochemická vyšetření budou jistě provedena úplně stejně bez ohledu na diagnózu a anamnestické údaje Naopak bakteriologické vyšetření bude velmi ovlivněno tím, co pacientovi je, jaká je anamnéza apod. Co nesmí chybět na žádné žádance Identifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k narušení ochrany osobních údajů pacienta) Identifikace plátce vyšetření (ZP) Identifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby, provádějící odběr Razítko a podpis Co ještě nesmí chybět Diagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále Datum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj. Kontakt na objednavatele. Zvláště u statimových vyšetření je zcela nezbytný telefon Je-li pacient např. HBsAg +, HIV +, musí to být uvedeno Jak vypisovat žádanku Vyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si nedomyslíte Pokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že nemohlo dojít k záměně. Samozřejmě nesmí chybět razítko a podpis Zaškrtávací a elektronické žádanky Tyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření (takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl zkomolen název vyšetření a podobně) Na druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho nenapadlo udělat) Je nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout Opravy na žádance Pro žádanky platí totéž co pro jakékoli jiné dokumenty. Nelze přečmrkávat text tak, aby nebyl vidět, nelze přelepovat či používat bělítko. Pokud dojde k chybě, která přitom nevyžaduje použití nového formuláře, je nutno chybný text přeškrtnout tak, aby text pod přeškrtnutím zůstal čitelný. K opravě je nutno přičinit parafu opravitele a datum opravy. Tím je jasné, že žádanka nebyla např. pozměněna dodatečně Serologická žádanka Není nutná obzvláštní specifikace materiálu (je to jen „obyčejná“ srážlivá krev) O to více je nutno specifikovat protilátky proti čemu chceme vyšetřit Někdy není nutno vypisovat jednotlivé patogeny, často jsou k dispozici sestavy („serologie respiračních virů“, „serologie neurovirů“ a podobně) Je dobré vědět, jakými metodami bude sérum vyšetřeno (zda klasickými, či např. ELISA) „Stará“ a „nová“ serologie Klasické serologické metody neumějí rozlišit protilátky třídy IgG a IgM. Je pro ně proto důležité zjištění dynamiky titru, a proto je zde vhodné odebrat dva vzorky v odstupu 2–3 týdny. Ideálně tak, že první vzorek je vyšetřen až zároveň se druhým Vhodné je tu uvést datum prvních příznaků U metod typu ELISA tento problém odpadá, byť opakování vyšetření samozřejmě není na škodu Bakteriologická žádanka Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření (je-li odlišné od klasické kultivace) •nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud •ani „stěr z rány“ nestačí (nutno např.: „rána na ruce po pokousání psem“ či „zhnisaná operační rána v gluteální oblasti“ a podobně) •pozor na synonyma („výtěr z hrdla“ může být z faryngu i z cervixu) •rozlišovat katetrizovaná moč × moč z PMK •uvést specifické požadavky (např. anaeroby) •podle potřeby uvést další údaje (práce v zemědělství, pobyt v zahraničí apod.) [USEMAP] Žádanka a vzorek Nejen žádanka, ale i vzorek musí být čitelně popsán. Musí být jasné, ke které žádance patří, proto často nestačí jméno pacienta, ale nutná je i další specifikace (zejména pokud se např. od jednoho pacienta posílají dva různé výtěry z různých lokalizací) U nátěrů na mikroskopii je nutno zajistit, aby štítek s identifikací nezakrýval oblast na sklíčku, která má být mikroskopována Výsledek a jeho interpretace Výsledek, předběžný výsledek Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek (v bakteriologii např. po provedení aerobní kultivace s tím, že na anaeroby či na kultivaci kvasinek a plísní se ještě čeká). Ne vždy je zaslání předběžného výsledku automatické, zpravidla ho však lze domluvit. Interpretace ve výsledku Výsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce biochemická laboratoř uvede polohu zjištěné hodnoty vzhledem k referenčním hodnotám je ovšem nutno brát v úvahu, že izolovaný výsledek lze interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na klinickém pracovišti Příklady interpretace z mikrobiologie •Laboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. •Poznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit •U vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná •Interpretace serologických vyšetření •samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná •důležitější je titr a jeho změny v čase •u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží • Pozitivní výsledek – ale co znamená? Nalezený mikrob může být •skutečný patogen •součást běžné flóry – trvalé či přechodné •náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) •kontaminace Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není Léčit neexistující infekci je chyba Definitivní interpretace Definitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Nejčastější chyby na žádance Chybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení) Údaj je neúplný nebo nečitelný Údaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a diagnóza „hyperplazie prostaty“) Není jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii) Není jasné, jaká vyšetření jsou požadována Nejčastější chyby při odběru Odběr je nesprávně (zbytečně) indikován Odběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u podezření na infekci DCD) Odběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně Pacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve) Vzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený [USEMAP] Některé mikrobiologické chyby Špatně odebrané sputum (zaslány sliny) Zaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku) Zaslán výtěr z řiti tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen Clostridium difficile) Nedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.) Zaslána jen jedna hemokultura [USEMAP] Hlavní obsah