Ústav zdravotnických věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. Sestup pánevních orgánů BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Anatomie pánve Kostěná pánev • os coxae (os ilium, os ischi, os pubis) • os sacrum • os coccygis Svalové pánevní dno • diaphragma pelvis (prox.) • diaphragma urogenitale (dist.) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Diaphragma pelvis Pars pubica • mediálně - od symfýzy k os coccygis Pars iliaca (párová) • laterálněji - od fascie MOI k os sacrum M. coccygeus + lig. Sacrospinosum • od spina ischiadica k os sacrum Funkce: podíl na závěsu pánevních orgánu, vylučování vlivu intra-abdominálního tlaku na orgány pánve uzávěrem pánevního východu Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Diaphragma urogenitale perineální membrána, diaphragma perineale,m. transv. perinei prof. Uložena pod diaphragma pelvis - od symfýzy ke kostrči Párová ligg. pubourethralia (ant.) • fixace uretry ke stydke kosti M. compressor urethrae (lat.) • dříve m. transversus perinei profundus - příčně pruhovaný sval Centrum tendineum perinei (post.) 1. m. bulbospongiosus (bulbocavernosus) 2. m. ischiocavernosus 4. m. transversus perinei superficialis 5. m. sphincter ani externus Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Močový měchýř • Funkce – shromažďování a vypuzování moči • Stěna – sliznice s přechodným epitelem a hladká svalovina • Svalová vlákna m. detrusor vesicae urinariae zevní: zado-přední smyčka vnitřní: předo-zadní smyčka Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Močová trubice, urethra • Dutý orgán, délka 30-50 mm, tloušťka 6 mm • Epitel – přechodný, vrstevnatý dlaždicový • Hladká svalovina m. sphincter urethrae internus (MSUI) - parasympaticus • Příčně pruhovaná svalovina m. sphincter urethrae externus (MSUE) - n. pudendus, volní kontrakce Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Děloha, uterus, metra • Hruškovitý tvar 7x5x3 cm corpus, istmus, cervix • Děložní stěna peri-metrium myo-metrium endo-metrium • Závěs v pánvi - široké vazy (ligg. lata) - lig. infundibulopelvicum (suspensorium ovarii) - lig. transversum cervicis (cardinale, parametrium) - oblé vazy (ligg. teres uteri, ligg. rotunda, chorda uteroinguinalis) - ligg. ovarii propria (chorda uteroovarica) - křížo-děložní vazy (ligg. sacrouterina) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Pochva, vagina, kolpos • Dutý orgán - epitel, hladká svalovina • Fixace v pánvi rozdělena na tři etáže (angl. levels) - DeLancey, 1999 - první etáž (horní) - druhá, třetí (dolní) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen farmaceutických asistentů a farmaceutů,farmaceutických asistentů a farmaceutů, Parakolpia (pubocervikální fascie) farmaceutických asistentů a farmaceutů,farmaceutických asistentů a farmaceutů, Arcus tedineus fasciae pelvis (ATFP) Podpora uretry - tzv. hamaka Sestup pánevních orgánů u žen Epidemiologie • Prevalence v populaci 31,0 - 46,0 % Samuelsson et al. 1999, Hendrix et al. 2002, Scherf et al. 2002 • Často současně inkontinence 50 % má sestup přední stěny (cysto-uretrocéle) Sestup pánevních orgánů u žen Definice Porucha statiky pánevního dna orgán malé pánve pronikne rozšířeným urogenitálním hiátem: • descensus = sestup • prolapsus = výhřez Tři oddíly hiatus urogenitalis - přední oddíl = sestup uretry a močového měchýře - uretrokéla, cystokéla - střední = sestup dělohy / vrcholu pochvy - zadní = sestup sigmatu / rekta - enterokéla, rectokéla Sestup pánevních orgánů u žen Symptomy • Tlaky, bolesti na hrázi • Pocit výhřezu „vajíčka“ • Nutnost repozice • Inkontinence - moči a stolice • Jiné dysurické a defekační poruchy • Sexuální dysfunkce • Chronická pánevní bolest • Kožní – slizniční projevy • Změny psychiky Sestup pánevních orgánů u žen Diagnostika • Gynekologickévyšetření ! - aspexe, palpace - vyšetření per speculam, per rectum • Ultrazvuk - paravaginální defekt, avulze • Magnetická rezonance (MRI) • Urodynamické vyšetření • Elektromyografie Sestup pánevních orgánů u žen Terapie - konzervativní 1 • Rehabilitace svalů pánevního dna ( tzv. Kegelovy cviky) • Elektro-stimulacesvalů pánevního dna - profesionální stimulační systémy (Phyaction) - osobní stimulační pomůcky • Léčba s využitím laseru, radiofrekvenční (mikrovlnná) léčba Sestup pánevních orgánů u žen Terapie - konzervativní 2 • Vaginální pomůcky k „domácímu“ posílení svalů pánevního dna - vaginální konusy - novodobé „Venušiny kuličky“ • Mechanická podpora pánevních orgánů – pesaroterapie • Farmakoterapie ke zlepšení stavu pánevního dna - lokální aplikace estrogenů Sestup pánevních orgánů u žen Terapie – chirurgická 1 Klasické operační techniky • Vaginální hysterectomie se závěsem pochvy • Rekonstrukce pochvy - poševní „plastiky“ • Závěs pochvy (dělohy) poševní cestou • Závěs pochvy (dělohy) břišní cestou • Uzávěr pochvy kolpo-kleisis Sestup pánevních orgánů u žen Terapie – chirurgická 2 Moderní chirurgické postupy Využití implantátůneboli síťí (sítěk) z angl. „mesh Náhrada „insuficientní“ svalové a vazivové tkáně • Cizorodý materiál – polyprolylen • Optimální velikost „oček“ sítě klasifikace dle Amida (class I.) • Fixace k zavedeným pánevním strukturám Sestup pánevních orgánů u žen Poševní plastiky, závěs pahýlu Výhody • Technicky jednodušší provedení • Menší materiálové náklady • Běžné instrumentárium • Minimum operačních komplikací Nevýhody • Inkontinencemoči, urgence • Časná recidiva onemocnění podpůrné U stehy pod uretru Závěr Sestup pánevních orgánů je podmíněn poruchou funkce pánevního dna. Často postihuje ženy i v mladším věku, může být spojen s poruchou kontinence moči. Vyžaduje specifickou diagnostiku a léčbu.