U l\l I Ústav zdravotních věd V ^^ÍJTÍlí Epi Lékařské fakulty MU a FN Brno L ppíjn _J přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. DnNU NEMOCNICE Poruchy menstruačního cyklu BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii m u n i MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Menstruační cyklus Definice ■ Sled pravidelně se opakujících změn endometria, které jsou řízeny osou hypothalamus - hypofýza - ovarium ■ Délka cyklu: 25-32 dní ■ Délka krvácení: 3-5 dní (max. 7 dní) ■ Krevní ztráta: cca lml/kg (30-80 ml) MUNI MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Fáze menstruačního cyklu Folikulární fáze (proliferační) ■ Pulzní vylučování GnRH v hypotalamu -> hypofýza produkuje FSH ■ FSH : stimuluje růst folikulů a výběr dominantního folikulu, růst granulózových buněk ovaria, tvorbu aromatázy a tím přeměnu androgenů na estrogeny ■ Vlivem estrogenů dochází k proliferaci endometria; zvýšené hladiny estrogenu negativní zpětnou vazbou inhibují další produkci FSH LH: vyvolává ovulaci, stimuluje proliferaci thékálních buňek v corpus luteum, tvorbu progesteronu a syntézu androgenů Ovulace MUNI MED Poruchy menstruačního cyklu EFAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Fáze menstruačního cyklu Luteálnífáze (sekreční) ■ po uvolnění oocytu vznik corpus luteum - produkce progesteronu a estrogenu -> vyvolávají na proliferovaném endometriu sekreční změny (zvýšení vaskularity, ...) ■ Nedojde-li k oplodnění, corpus luteum po 14 dnech zaniká programovanou buněčnou smrtí -> náhlý pokles steroidních hormonů Menstruace ■ Prudký pokles estrogenu a gestagenů -> krvácení ze spádu ■ Kompletní odloučení funkční vrstvy endometria vlivem lokální zánětlivé odpovědi, vasospazmů a lyzozomálních enzymů UMI ED Fáze menstruačního cyklu folikul teplota těla corpus c. luteum luteum degeneruje . luteini-aoií hoimon estradiol pro ge sterou folii", ul o stimuluj ícř hormon ob J=» 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 dny menstruačníiho cyklu (Prúměrné hodnoty. Průběh a hodnoty se mohou lišit u různých žen nebo u různých cyklů.)_ C FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Menstruační dysfunkce Symptomatická klasifikace - Délka cyklu, intenzita krvácení, pravidelnost Patogenetická klasifikace - Místo poruchy Tab. -4.2 Kvalifikace poruch menstruačního cyklu dle WHO l^k!4 ! 1 Skupina 1 nízký nízký norm hyrjogonadotropfií nornioprolaktinemitká insufi-cience Skupina II norm norm norm normogonaototropni normoprolaktinemická insu-Ncience Skupina III vysoký vysoký norm hypergonadotropní normoprolaktinernická insufi-cience Skupina IV norm norm norm anatomicky podmíněně poruchy Skupina V norm norm vysoltý hyperprolaktiněmie Skupina VI norm norm vysoltý dysfunkční hyperprolalnněmie Skupina VII organ ickě postiženi hypota la mu Diferenciální diagnostika poruch menstruačního cyklu Hormonální skríning (fáze cyklu!!!) - FSH. LH, E2, progesteron, prolaktin, AMH, TSH, fT4, androgeny Ultrazvukové vyšetření Biopsie endometria Hysteroskopie Amenorea - Primární -Sekundární -1. Stupně (krvácení po gestagenech) - II. Stupně (bez krvácení po gestagenech) - Ashermanův syndrom - Kryptomenorea - Amenorea spuria M y M MED Poruchy rytmu, intenzity a délky menstruačního cyklu Oligomenorea (raromenorea, opsomenorea) Polymenorea (epimenorea) Hypermenorea Menoragie Hypomenorea Přídatná krvácení Ovulační krvácení Premenstruační krvácení Postmenstruační krvácení Přídatná krvácení 1 2 3 4 5 6 7 e 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23. 24 25- £6 27 £8 29 30 31 vel. silné silné střední slabé vel, slabé vek silné silné střední slabé vel, slabé vek silné silné střední slabé vel, slabé Obr. 7.5. Záznam přídatných krvácení v menstruačním kalendáři. A - premenstruační krvácení, B postmenstruační krvácení, C - ovu lační krvácení Metroragie Acyklické nepravidelné krvácen -Juvenilní metroragie - Perimenopauzální krvácení Dysfunkční krvácení Organicky podmíněné Diferenciální diagnostika metrorag Tab. 7.3. Diferenciální diagnostika metroragií Hormonální dysfunkce anovulace, hyperestrinismus, luteální insufícience, thyreopatie Patologie těhotenství abortus, ektopická gravidita Záněríivé změny endomyometritis, cervicitis Benigní nádory endometrium polyp děložní rnyomy, hormonálně aktivní nádory ovaria Maligní nádory karcinom endometria, cervixu Hormonální terapie hormonální antikoncepce, hormonální substituční terapie Nitroděložní tělisko Hemoragické stavy poruchy krevní sražlivosti, antikoagulační léčba Terapie poruch menstruačního cyklu - Podpora sekreční transformace - Gestageny/progestiny -progesteron, medroxyprogesteron acetát, dydrogesteron -Norsteroidy (s estrogenním účinkem) - norethisteron - lynestrenol Terapie poruch menstruačního cyklu Podpora proliferace Estrogeny -estradiol (p.o., transdermální - náplast, gel, spray, i.m.) Respektovat kontraindikace!! Prevence recidívy! Syndrom polycystických ovarií PCOS = polycystic ovary syndrom syndrom Stein-Leventhal hyperandrogen ní syndrom prevalence 5-10 % ve fertilním věku u žen léčených pro neplodnost prevalence 20% Symptomy PCOS poruchy menstruačního cyklu anovulace hyperandrogenismus obesita hyperinsulinemie hyperlipidemie Morfologie PCOS vyhlazený perleťový povrch subkapsulární folikuly „necklace sign" hyperplazie thekálních buněk Etiologie PCOS -genetické faktory -endokrinní disruptory -porucha sekrece gonadotropinů -porucha steroidogeneze -porucha metabolizmu inzulínu (inzulín stimuluje tvorbu androgenů v thekálních buňkách ovaria!!!) j mu n i MED Diagnostika PCOS -nejednotná!!! -chronická anovulace - hyperandrogenemie/hirsutismus - sono ovarií?? - Adamsova kriteria (>10 folikulů 2-8 mm) - AMH - FSH/LH nízká specifita -nízký SHBG -hyperinzulinemie -dyslipidemie m u r j i MED Fenotypy PCOS Fenotyp A = hyperandrogenismus + anovulace + morfológie Fenotyp B = hyperandrogenismus + anovulace Fenotyp C = hyperandrogenismus + morfológie Fenotyp D = anovulace + morfológie National Institutes of Health (NIH) evidence-based methodology workshop of PCOS 2012 muni MED Diferenciální diagnostika PCOS -tumory produkující androgeny - arhenoblastom - tumor nadledviny -kongenitální adrenální hyperplazie -Cushingův syndrom huni MED Terapie PCOS redukce hmotnosti obézních!!! terapie oligo/ameno + hirsutismus - kombinovaná hormonální antikoncepce (zvýšení SHBG, pokles syntézy androgenů) vyšší efekt kontinuální podávání - antiandrogeny (cyproteron acetát, drospirenon, dienogest) Terapie PCOS - neplodnost -anovulace - hyperandrogenismus - poruchy implantace -vysoké riziko OHSSM mu n i MED Terapie PCOS - neplodnost detekce ovulace korekce cyklu gestageny Inositol asistovaná reprodukce stimulace ovulace - FSH, klomifen?? senzitizátor inzulínových receptoru (metformin, troglitazon) chirugická redukce kůry ovaria - biopsie, drilling!!! Terapie PCOS - IVF stimulační protokol snižující riziko OHSS - krátký antagonisté - indukce ovulace triptorelin 0,1 mg - 36 hod před punkcí - hCG 1 500 j v den punkce a transferu Hyperprolaktinemie - prolaktin - peptid 198 aminokyselin -laktotropní buňky hypofýzy, lymfocyty, endometrium - inhibiční faktor - dopamin - makroprolaktin - vázán na imunoglobuliny huni MED Hyperprolaktinemie sérová koncentrace 100 - 580 mlU/l (5-20ug/l) pulsatilní sekrece cirkadiánní charakter - maximum REM reakce na stres, hladovění, těhotenství, laktace zvýšení farmaky - estrogeny, psychofarmaka, narkotika, verapamil vliv chorob - prolaktinom, štítná žláza, játra, Hyperprolaktinemie Hyperprolaktinemie - poruchy plodnosti - porucha zpětných vazeb -anovulace -hypogonadismus m u r j i MED Hyperprolaktinemie - galaktorea -syndrom galaktorea -amenorea -syndrom Forbes - Albright (tumor hypofýzy) -syndrom Chiari - Frommel muni MED Hyperprolaktinemie - terapie - spolupráce endokrinológ, neurochirurg - cabergolin - bromocryptin - tergurid - guinagolid mu n i MED Předčasné ovariální selhání PFO (premature ovarian failure) menopauza před 40 rokem 0.1 % ve věku 30 let 1 % ve věku 40 let Předčasné ovariální selhání - ovariální dysgeneze - genetické - iatrogení - metabolické - autoimunitní - idiopatické mu n i MED Listovite ovarium Ovarium po chemoterapii Ovarium po resekci cysty PFO - diagnostika -laboratorní vyšetření -genetika - biopsie ovarií -imunologie mu n i MED PFO - terapie poruchy plodnosti - asistovaná reprodukce - metody onkofertility hypogonadismus - hormonální substituce Předčasné ovariální selhání -incidence stoupá -věkový faktor -autoimunitní choroby -komplexní terapie HUNI MED Syndromy s ovariální dysfunkcí Amenorea při ztrátě hmotnosti Stresová amenorea Drogová závislost Léková amenorea Vzácné syndromy -Kallmann-de Morcierův syndrom -Sheehanův syndrom (postpartální panhypopituitarismus) -Simmondsova kachexie - Pseudocyesis -Syndrom Savageové -Adrenogenitální syndrom huni - Syndrom testikulární feminizace MED Závěr Pro správný algoritmus diagnostiky a terapie endokrinních poruch je důležité znát a chápat fyziologii ovariálního cyklu. huni MED