Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství



}= soubor chorob s postižením koronárních tepen, vedou k reverzibilní nebo ireverzibilní ischemii
(nedokrvenosti) části myokardu
}
}forma akutní = akutní koronární syndrom
}   (AIM, nestabilní AP, náhlá smrt)
}forma chronická (st.p.IM, stabilní AP, němá ischemie, vazospastická AP, mikrovaskulární AP)
}
}etiologie – ateroskleróza, méně embolizace u fisi, arteritidy, spasmy věnčitých tepen

}rizikové faktory aterosklerózy:
}
qneovlivnitelné – familiární dispozice, věk, mužské pohlaví
}
qovlivnitelné – HLP, HT, DM, metabolický syndrom, kouření




}= recidivující/trvající tlaková bolest na hrudi
}    vzniklá v důsledku ICHS
}
qvznik v důsledku ruptury nestabilního AS plátu s nasedající trombózou (oproti  AIM nedochází k
nekróze myokardu)
qProjevy:
} 1) nově vzniklá klidová nebo námahová AP
} 2) zhoršení stávající stabilní AP
} 3) klidová stenokardie se spont.ústupem nebo
}           po aplikaci nitrátu

qdiagnostika:
}1) fyzikální nález - v normě,HT,anxieta,tachykardie
}2) EKG  - deprese ST, inverze T, vzácněji elevace
}    (repol.změny), někdy v normě
}3) NTG test – ústup do 2minut
}4) ECHO – těsně po záchvatu může být porucha
}    kinetiky srdečních stěn
}
qkomplikace – přechod v IM, v záchvatu nebezpečí maligních arytmií, náhlá smrt
qdiff. dg. – AIM, PE, vertebrogenní obtíže, pyróza, bolest pleurálního charakteru, Tietzův syndrom

q léčba:
}klidový režim
}hospitalizace na monitorovaném lůžku
}
§duální antiagregace = ASA + druhé antiagregans
}   (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)
§LMWH za hospitalizace
§beta-blokátory, statin, ACEi
§SKG → revaskularizace PCI/CABG




}= ložisková nekróza myokardu vzniklá na podkladě poruchy prokrvení
}
qetiologie:
}
}1) nestabilní (vulnerabilní) aterosklerotický plát
}2) vzácnější - embolizace u fibrilace síní,  arteritidy, spasmy věnčitých tepen

qpříznaky:
}
}1) Bolest na hrudi-svíravá, tlaková, pálivá s propagací do krku a LHK, někdy epigastrium!
}2) Dušnost
}3) Vegetativní doprovod (nauzea, opocení, zvracení, anxieta)
}4) 20% asymptomatické ! (neuropatie u DM)

qdiagnostika:
}
}1) klinika: trvající bolesti na hrudi/dušnost
}2) EKG:
} a) STEMI (ST elevace v alespoň 2 sousedních
}     svodech a kontralaterální ST deprese)
} b) NSTEMI (ST deprese, neg. T, normální EKG)
}3) laboratoř – troponin T resp. I – dynamika v
}     čase (0-1h, 0-2h); CK
}4) ECHO – poruchy kinetiky stěn, EF LK

Obrázek 4









sejmout0001.jpg sejmout0003.jpg






qkomplikace:
}
§Srdeční selhání až po kardiogenní šok
§Jizva myokardu – aneuryzma, ruptura septa, volné stěny, papilárního svalu → akutní mitrální
regurgitace
§Perikard.výpotek a perikarditida
§Arytmie – FiSi, FIKO, KT, AV blokády

q Přednemocniční léčba:
}RZP–u bolestí na hrudi trvající více jak 10 minut
}Heparin, ASA; analgetika–fentanyl
}bradykardie–atropin, srdeční selhání O2+furosemid
}
q Nemocniční léčba: SKG → PCI/CABG (u STEMI akutně (do 2 hodin); u NSTEMI akutně nebo odloženě do
24hod)
}
q Léčba po propuštění:
} ASA (trvale)+druhé antiagregans (6-12 měsíců)
} statiny, BB, ACEi
} sekundární prevence (nekouřit, životospráva,
}                                pohyb, kompenzace DM atd.)

quzávěr RIA prox.
qtromboaspirace


qdilatace stentu
qvýsledek PCI


horky
qčervené tromby po aspiraci


}= smrt do 1 hodiny od prvních příznaků, náhle, neočekávaně
}
§etiologie – AIM, plicní embolie, maligní arytmie (komorová tachykardie, fibrilace komor), zástava
srdeční činnosti, ruptura stěny s tamponádou, hereditární sy atd.

}= opakované krátkodobé reverzibilní ischemie myokardu při zvýšených metabolických nárocích.
}Vznik na podkladě AS stenóz o 60-70%
}
}Manifestace:
}Stenokardie při velké námaze – během námahy se pacient musí zastavit až bolest odezní.
}Po zastavení nebo aplikaci nitrátu odezní do 5minut.

qdiagnostika:
}
}1) anamnéza
}2) fyzikální nález je normální
}3) klidové EKG může být bez nálezu
}      → zátěžové EKG (bicyklová ergometrie)
}      → zátěžová echokardiografie (DYZE)
}4) koronarografie (u rizikových indik. přímo)
}5) laboratorní vyšetření – negativní, ale
}    rizikové faktory – HLP, DM







qatypické formy AP:
}
}1) Prinzmetalova AP – bolesti při fyzické nebo emoční zátěži, způsobeno spazmy tepen (negat.SKG,
KI BB!)
}
}2) syndrom X – small vessel disease – změny v periferii koronárního řečiště, negativní SKG,
pozitivní zátěžový test

qléčba:
}1) ASA (riziko krvácení do GIT), BB (snížení spotřeby O2 myokardem, snížení rizika maligních
arytmií), Statin (prevence progrese velikosti AS plátu), ACEi, nitráty, Ca blokátory – u
Prinzmetalovy anginy
}2) revaskularizace –  SKG→PCI; CABG – při
}   vícečetném postižení koronárních tepen
}3) odstranění rizikových faktorů, pohybový režim – izotonická zátěž 3-5x týdně po dobu ½-1 hodiny
do submax TF
}