Předkládá: Titul, jméno a příjmení, titul Název pracoviště Poruchy spánku ve stáří Spánek •fyziologie spánku se s věkem mění •s věkem přibývá poruch spánku •až 50 % seniorů ve srovnání s 16-22 % běžné populace si stěžuje na problémy se spánkem •zevní a sekundární vlivy: chronické onemocnění, doba vystavení slunečním paprskům, zevní podněty a denní režim •subjektivní vnímání spánku •dochází během něj k regeneraci organismu, posilování kognitivních funkcí a k sekreci hormonů • Jaká je fyziologická úloha spánku? významnou roli v patofyziologii neurodegenerativních onemocnění hraje odstraňování odpadových produktů z neuronů v CNS, kterou zastává tzv. glymfatický systém, v němž plní důležitou funkci perivaskulární astrocyty a jejich kanál aquaporin-4 (AQP4). Výměna tekutiny mezi intersticiem v mozku a lymfatickým systémem probíhá zejména v N3 fázi spánku Negativní dopady zhoršené kvality spánku •Metabolické -inzulinová rezistence a zvýšené riziko cukrovky, porucha růstového hormonu a obnovy svalů, potlačení testosteronu a snížení libida, nerovnováha ghrelinu/leptinu a zvýšená chuť k jídlu •Kardiovaskulární - hypertenze , zvýšené riziko arytmie, endoteliální dysfunkce, zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod •Imunitní - snížení tvorby protilátek, produkce zánětlivých cytokinů, zvýšená náchylnost k nachlazení a infekcím •Neurologické -poškození konsolidace paměti •Psychologické - zvýšené riziko deprese, podrážděnost Fyziologie spánku •cyklické střídání fází NREM spánku (non rapid eye movement) a REM spánku (rapid eye movement) •NREM spánek sestává ze tří fází: N1, N2 a N3 •REM spánek - aktivní snění (důležité pro kognitivní funkce) •na začátku noci jsou REM fáze kratší a postupně se prodlužují, takže k ránu může trvat REM fáze až hodinu •REM spánek - 25 % spánku. První spánkový cyklus (N1 až REM) bývá nejkratší (70–100 min), postupně se cykly prodlužují na 90–120 min •během noci proběhne 4–6 spánkových cyklů Fyziologie spánku NREM •Fáze N1 - svalová relaxace, pomalé pohyby očí, snadno probuditelný •Fáze N2 - pokles teploty, svalová relaxace, zpomalení dechu a srdeční frekvence. Aktivita mozku se též zpomaluje -na EEG přítomně spánková vřetena a K-komplexy •Fáze N3 -hluboký spánek, EEG - pomalé delta vlny. Svalstvo je relaxováno, srdeční frekvence i dechová aktivita jsou pomalé (konsolidace paměti, posilování imunitního systému, sekrece růstového hormonu) Fáze spánku • Fáze spánku • Odlišnosti ve stáří •prodloužena doba od ulehnutí do usnutí (sleep onset latency, SOL) •podíl spánku ve fázi N1 a N2 se zvětšuje •fáze N3 a v REM fáze spánku je kratší •fragmentace spánku s větším počtem probuzení během noci •senzitivita na cirkadiánní rytmy •častěji se ve stáří vyskytuje porucha spánku s fázovým předsunutím spánku a bdění, tzv. advanced sleep-wake phase disorder (usínaní dříve, než by chtěli, a budí se též dříve, než je třeba) • Odlišnosti ve stáří •časném uléhání a následně k časnějšímu rannímu probouzení •většina seniorů si subjektivně stěžuje hlavně na časté probouzení v průběhu noci následované obtížným opětovným usínáním •u polymorbidních pacientů hraje roli medikace, denní režim, struktura dne i somatické potíže •senioři s poruchami spánku trpí mortalitou 1,6–2× vyšší než osoby s normálním spánkem(úmrtí na KV a cerebrovaskulární onemocnění, onkologické diagnózy a sebevraždy) •poruchy spánku jsou spojovány s rizikem pádu, depresemi, horší mobilitou, úbytkem kognitivních funkcí, poruchami paměti, pozornosti, prodloužením reakčního času Příčiny špatného spánku u seniorů •Morbidita – kardiovaskulární onemocnění, artritida, chronická bolest, neurodegenerativní onemocnění ,gastroesofageální porucha •Psychiatrické onemocnění - deprese, úzkostní poruchy •Behaviorální – nadměrné podřimování během dne, pasivita, nedostatek fyzické aktivity , užívaní kofeinu, alkoholu •Léky- diuretika, betablokátory, antidepresiva •Primární poruchy spánku- insomnie, syndrom neklidných nohou, poruchy dýchaní spánku Klasifikace poruch spánku •insomnie (nespavost) •poruchy dýchání vázané na spánek •hypersomnie (nadměrná spavost) •poruchy cirkadiánniho rytmu •parasomnie •abnormální pohyby vázané na spánek •isolované symptomy a varianty normy •další poruchy spánku • Hypersomnie •neschopnost udržet bdělost a pozornost během obvyklé doby bdělosti s nechtěnými epizodami ospalosti a/nebo spánku •primární - definovaná neurologická onemocnění spánku •sekundární - doprovázející jiná onemocnění, nežádoucí účinky léků •Narkolepsie - krátce trvající záchvaty imperativního spánku •nemocný usne náhle, bez předchozí ospalosti, a to nejen v klidu ale i při činnosti → po několik minutách se probudí a je zcela svěží •často vede i k poruchám nočního spánku → probouzení •pravděpodobně se jedná o vzácné dědičné onemocnění způsobené nejspíše deficitem neuropeptidu hypokretinu • • Poruchy spánku •Kataplexie - náhlá porucha svalového tonu, typicky se vyskytuje po afektu (intenzívní smích, vztek, radost) •Poruchy rytmu spánku a bdění - u lidí, kteří pracují na směny •Somnambulismus (náměsíčnictví) -v noci se pacient probudí a vstane z lůžka, jde o disociované probuzení z hlubokého non-REM spánku, ráno si většinou nic nepamatuje • • • Poruchy dýchání vázané na spánek •Syndrom spánkové apnoe •prevalence 10 % •inspirační chrápání ve spánku s periodickými apnoickými pauzami •apnoické pauzy trvají nejméně 10 sekund, za hodinu spánku se opakují alespoň pětkrát a způsobují přechodně sníženou saturaci kyslíkem •Rozdělení 1.obstrukční (OSAS) – je vyvolán obstrukcí v horních cestách dýchacích a dechové úsilí je při něm zachováno 2.centrální – má příčinu v CNS dechové úsilí není přítomno 3.smíšený – kombinace • Syndrom spánkové apnoe •rizikové faktory- nadváha, konzumace nadměrného množství potravy před spaním, příjem alkoholu před spaním, kouření, užívání hypnotik, nepravidelný spánek, mužské pohlaví a rodinný výskyt •příznaky- nadměrná denní spavost a únava, časté usínání během dne a snížená pracovní výkonnost, lapání po dechu, dočasné zástavy dechu, opakované buzení v noci, chrápání, absence snů, sucho v ústech, cefalea •dg – spánková laboratoř (polysomnografické vyšetření ) elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromyografii svalů brady, proudění vzduchu nosem, dýchací pohyby hrudníku a břicha, SAT kyslíkem, EKG, dýchací zvuky, polohu trupu, elektromyografii mm.tibiales anteriores, obrazový videozáznam • AHI (apnoe-hypopnoe index) - počet apnoí za hodinu spánku • Syndrom spánkové apnoe •úprava životosprávy, redukce tělesné hmotnosti, pravidelný pohyb •CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) -udržuje během spánku prostřednictvím masky, která je vzduchotěsně nasazená na nos, trvalý přetlak v dýchacích cestách •Chirurgická léčba - řešit lokální obstrukce dýchacích cest, radiofrekvenční termoterapie, vulopalatopharyngoplastika, laserem asistovaná uvuloplastika • Abnormální pohyby vázané na spánek •Syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome): •nepříjemné parestezie, které se objevují zejména v klidu v teple večer před usnutím, které ustupují při pohybu končetinou •poddiagnostikované, řada nemocných o svých pohybech neví •při polyneuropatii (DM, uremie, alkohol, Parkinsonova nemoc, avitaminóze B, amyloidóza, porfyrie •Periodické pohyby dolními končetinami ve spánku: •rytmické, stereotypní flexní pohyby dolních končetin, které se opakují nejčastěji po 20–40 s, •probouzí nemocného a tím způsobují pocit nevyspání a ospalost během následujícího dne • Insomnie (Nespavost) •nejčastější porucha spánku v pozdějším věku •20-50% seniorů •často provází deprese, úzkostné poruchy, demence,nádory, bolestivé stavy, tyreopatie, poruchy metabolismu kortikoidů, diabetes mellitus, onemocnění kardiovaskulární, plicní, onemocnění ledvin •častým problémem je pseudoinsomnie (paradoxní insomnie) - spojená s disproporcí mezi objektivně měřenými parametry a subjektivními údaji od pacienta • Diagnostika insomnie •anamnéza - spánková anamnéza, režim spánku a bdění, průběh usínání, kontinuitu a průběh spánku, ranní probouzení •škály a dotazníky -Epsworthská škála denní spavosti (ESS), Pittsburský index kvality spánku (PSQI) •spánkový deník •somatické vyšetření, laboratoř,neurologické, ORL, psychiatrické vyšetření •polysomnografie - EEG, EMG, EOG, záznam dýchání, hodnotí se záznam dechu a dechové úsilí, dýchací zvuky, saturaci hemoglobinu kyslíkem a parciální tlak oxidu uhličitého • • Epsworthská škála denní spavosti (ESS) • Léčba nespavosti •edukace o spánkové hygieně (opakovaně) •psychoterapeutické přístupy by měly být součástí léčby první volby •u seniorů chybí dostatek fyzické aktivity, častou výplní volného času bývá spánek (dobu denního spánku je nutné započítávat do doby spánku celkového) •fyzické i duševní cvičení vedly ke zlepšení spánku •Přírodní prostředky- lupulín z chmele otáčivého (Humulus lupulus), kořen kozlíku lékařského (Radix valerianae) nebo také mučenka pletní (Passiflora incarnata) Spánková hygiena •pravidelný denní rozvrh i pro spánek - chodit spát a vstávat denně ve stejnou hodinu •pravidelný program těsně před spaním - denně provádět činnosti předcházející spánku (čištění zubů, umývání, natahování budíku) ve stejném pořadí •vytvořit a udržet prostředí přiměřené pro spánek - ložnice by měla být klidná, minimálně osvětlená, přiměřeně vytopená •využívat lůžko jen pro spánek a sex - pokud jsou na lůžku prováděny činnosti vyžadující pozornost, je nepříznivě ovlivněno usínání i hloubka spánku • Spánková hygiena •vynechat před spaním látky ovlivňující spánek - kofein, alkohol, psychoaktivní látky, těžší strava •zařadit pohyb do každodenního režimu •necvičit těsně před spaním – pohyb aktivuje kardiovaskulární a nervový systém a zhoršuje usínání •snaha o relaxaci před usnutím - čtení, teplá koupel, „ponechat starosti před dveřmi ložnice“ •neusínat během dne - snižuje pocit ospalosti večer •neuléhat příliš brzy - pokud se spánek nedostaví do 30 minut po ulehnutí, opustit lůžko, dlouhá doba bdělého stavu na lůžku spíše aktivizuje. • Farmakoterapie •akutní nespavost -hypnotika III. generace, případně benzodiazepiny •hypnotika III. generace -zolpidem zopiklon,eszopiklon (Z-hypnotika) •-maximální délka trvání léčby nemá překročit čtyři týdny včetně doby postupného snižování dávky •-NÚ – delirantní stavy, vznik závislosti, náměsíčnost •BZD - krátký poločas(midazolam),středně dlouhý poločas (oxazepam) dlouhý poločas (klonazepam, výjimečně diazepam) •dlouhodobá nespavost- volíme preparáty s nízkým rizikem vzniku závislosti, nejčastěji antidepresiva se sedativním efektem Rizika hypnotické terapie •benzodiazepinová a nebenzodiazepinová hypnotika (Z-hypnotika) jsou pro seniory riziková z důvodu rozvoje závislosti, výskytu pádů a přetrvávajícího útlumu během dne •dvojnásobný počet zlomenin krčku kosti stehenní při benzodiazepinech •vznik závislosti, postupné odeznívání efektu terapie vyvolávající snahy o zvyšování dávek •slepá ulička - nemocní léčení hypnotiky mají stejné subjektivní stesky jako nemocní bez medikace, psychická závislost jim však brání v přerušení jejich užívání. •riziko vzniku hospitalizmu s komplikacemi z inaktivity – kumulace při větším distribučním prostoru • Farmakoterapie •Hypnotika IV generace – preparáty ovlivňující melatoninové receptory •melatonin je hormon produkovaný epifýzou, v menším množství v trávícím traktu a na sítnici •biologický poločas je velmi krátký, cca 45 minut •s věkem jeho vylučování klesá •v dávce až 10 mg snižuje dobu do zahájení spánku, zlepšuje spánkovou efektivitu (procento času v posteli strávené spánkem) a prodlužuje celkovou dobu spánku a kvalitu spánku Melatonin •v léčbě nespavosti je užíván více než 30 let •užívání melatoninu je bezpečné (nežádoucí účinky méně často- bolest hlavy, slabost, somnolence, nauzea, bolesti břicha, migrény, noční můry, předrážděnost) •nezpůsobuje návyk ani výraznější somnolenci během dne •při podávání lidem se středně těžkou až těžkou demencí nemá prokazatelně pozitivní efekt na spánek •senioři mají nižší hladiny melatoninu •snížená hladina melatoninu u neurodegenerativních onemocněních (Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc, Huntingtonova nemoc) • Farmakoterapie •antipsychotika - u pacientů psychotických nebo s organickým postižením CNS • melperon • tiapridal • olanzapin • kvetiapin •Antidepresiva - léčba sekundární deprese či komorbidních poruch spánku s úzkostnými či depresivními potížemi • Trazodon , Mirtazapin