Předkládá: Titul, jméno a příjmení, titul Název pracoviště Synkopy ve stáří Synkopy – definice •symptom definovaný jako náhle vzniklá krátkodobá ztráta vědomí, většinou vedoucí k pádu •vznik synkopy je relativně náhlý a následující zotavení je spontánní, kompletní a promptní •podkladem je globální cerebrální hypoperfuze, která musí k vyvolání symptomů trvat nejméně 6–8 s •tvoří 1–6 % hospitalizací, 40 % lidí prodělá synkopu alespoň jednou v životě •synkopy jsou příčinou 10 % pádů u geriatrické populace • • Rozdělení synkop • Závažnost synkop Příčiny synkop podle věku •Mladí (pod 35 let) – neurokardiogenní, situační, psychiatrická, epilepsie •Střední věk (35-65 let) neurokardiogenní, kardiální, arytmická, mechanická / obstruktivní •Starší (nad 65 let)- multifaktoriální, kardiální, mechanická / obstrukční arytmická, ortostatická hypotenze, poléková, neurálně zprostředkovaná (neurokardiogenní) Anamnéza •předchozí okolnosti – aktivita, klid, změna polohy, návaznost na námahu, močení, defekaci, kašel, otočení hlavy •pozice – stoj, sed, leh •predisponující faktory – delší stání, přeplněné či horké prostředí, strach, bolest •průvodní symptomy – nauzea, vomitus, pocit chladu, pocení, bolest, rozmazané vidění •nepřímá anamnéza od svědka – trajektorie pádu, barva kůže (bledá, cyanóza, flush), délka trvání bezvědomí, pohyby (křeče tonické, tonicko-klonické, pokousaný jazyk, pomočení, pokálení) Anamnéza •RA - náhlé úmrtí v rodině, kongenitální onemocnění srdce či časté synkopy •OA – předchozí srdeční onemocnění, neurologická anamnéza, metabolické choroby, medikace, četnost atak •FA - bradykardie či asystolie může způsobit beta-blokátor, non-dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu, sotalol, ivabradin Synkopu ortostatickou může vyvolat celá řada antihypertenziv, obzvláště pak diuretika a léky způsobující periferní vazodilataci. Maligní komorovou arytmii může způsobit skupina léků prodlužujících interval QT • Fyzikální vyšetření •přítomnost arytmie •měření TK- ortostatická hypotenze při posturální reakci, diference krevního tlaku na horních končetinách (stenóza a. subclavia, disekce aorty) •srdeční šelesty-svědčí pro obstrukci levého či pravého výtokového traktu (aortální stenóza, subvalvulární stenóza při asymetrické hypetrofii septa, plicní hypertenze) •klinické známky levostranné nebo pravostranné srdeční insuficience (náplň jugulárních žil, otoky dolních končetin, poslechový nález na plicích) •hydratace pacienta •neurologické vyšetření • Fyzikální vyšetření •Srdeční frekvence (pomalá, rychlá) -arytmická příčina synkopy, akutní onemocnění, krvácení do gastrointestinálního traktu •Dechová frekvence (pomalá, rychlá) - hyper/hypoventilace, pneumotorax, srdeční selhávání •Pozitivní masáž karotidy - hypersenzitivita karotického sinusu •Nízký krevní tlak - hypotenze navozená léky •Pokles krevního tlaku po posazení/vstanutí - ortostatická hypotenze •Zvýšená náplň krčních žil - plicní embolizace, městnavá srdeční slabost, kardiální příčiny •Bledost kůže - krevní ztráty, neurokardiogenní příčina • Fyzikální vyšetření •Srdeční šelest - obstrukční nebo jiná kardiální synkopa •Zvedavý úder hrotu, cval - srdeční selhání s kardiální synkopou •Exantém - porucha vědomí způsobená anafylaxí •Citlivost břicha - krevní ztráty •Chybějící nebo měnící se pulzy - disekce aneuryzmatu, subclavian steal syndrom •Neurologické abnormity – epilepsie, cévní mozková příhoda, transitorní ischemická ataka Vyšetření •EKG -známky rizika kardiogenní synkopy (strukturální, arytmogenní) •bifascikulární blokáda, neadekvátní sinusovou bradykardii v přítomnosti/nepřítomnosti bradykardizující medikace, příliš dlouhý či krátký QT interval •masáž karotid -může vypovědět o reflexním charakteru synkopy, u seniorů ale při neznalosti průchodnosti karotického řečiště riziko tranzitorní ischemické ataky, či dokonané cévní mozkové příhody •Schellongův test - pozitivní výsledek je-li po 10minutovém stání rozdíl TK sys ve srovnání s TK vleže větší než 20 mm Hg, pro TK diast rozdíl o 10 mm Hg, nebo pokles TK sys pod 90 mm Hg nezávisle od vstupní hodnoty Vyšetření •test na nakloněné rovině k průkazu případné vazovagální etiologie • (u seniorů je vazovagální synkopa málo pravděpodobná) •zátěžové ergometrie •EKG Holter monitorování srdečního rytmu a krevního tlaku •elektrofyziologické vyšetření s programovanou stimulací komor •koronarografie při podezření na ICHS •neurologické vyšetření, včetně CT mozku a EEG, psychiatrické vyšeření ,sonografie karotid,laboratorní testy ,scintigrafie plic (event. angiografie) • • Diagnostika • Kdy pacienta hospitalizovat? •anamnéza ICHS, městnavé srdeční slabosti nebo komorových arytmií •přidružená bolest na hrudi •fyzikální známky chlopenní vady, srdečního selhávání, mozkové příhody nebo ložiskový neurologický nález •EKG známky ischemie, arytmií (významná bradykardie, tachykardie), prodloužení QT intervalu, raménkové blokády •poranění v návaznosti na náhlou ztrátu vědomí, v souvislosti s palpitací nebo při námaze •velmi časté epizody synkopy, podezření na ICHS, jinou kardiopatii nebo arytmie (např. podávání léků s potencionálním proarytmickým účinkem) •provedení vyšetření a terapie, které nelze provést ambulantně (elektrofyziologické vyšetření, srdeční katetrizace) Léčba-Kardiovaskulární onemocnění •Arytmická • antiarytmická léčba, radiofrekvenční katetrová ablace, kardiostimulace, implantace kardioverteru-defibrilátoru; léčba základního onemocnění •Nearytmická - léčba základního onemocnění (akutní infarkt, aortální stenóza, plicní embolie, atd • farmakoterapie včetně event. kardiochirurgického výkonu) Léčba – nekardiovaskulární onemocnění •vasovagální (neurokardiogenní) - poučení pacienta o zaujmutí horizontální polohy; tréning; zvýšení přívodu soli a tekutin; u častějších synkop-– beta-blokátory, alfa-sympatikomimetika, fludrokortizon, teofylin •syndrom dráždivé karotidy - většinou kardiostimulace (většinou je přítomna kardioinhibiční složka), léčba vasodepresorické složky jako u vasovagální synkopy a ortostatické hypotenze •reflexní situační synkopa (mikční, deglutiční, tusigenní, defekační) - většinou stačí poučení nemocného o vyvarování se spouštěcího mechanismu, někdy je nutná kardiostimulace Léčba – nekardiovaskulární onemocnění •Poléková - vysazení léků/drog •Vasodilatační léky - nitráty, kalciové blokátory, ACE inhibitory, prazosin, dihydralazin •Léky spojené s výskytem „torsades de pointes“-chinidin, prokainamid, disopyramid, flekainid, sotalol •Diuretika •Psychoaktivní léky-fenothiaziny, antidepresiva, léky tlumící centrální nervový systém •Další léky nebo drogy- digitalis, vincristin, insulin, alkohol, kokain • • • Léčba – nekardiovaskulární onemocnění •ortostatická hypotenze – poučení o nutnosti pomalé změny polohy, zvýšený přívod soli a tekutin, vysazení vasodilatačních léků, event. fludrokortizon, alfa-sympatikomimetika •psychiatrická (hysterie, manická onemocnění, stres) -psychiatrická/psychologická léčba •neurologická (epilepsie, hyperventilační, migréna) – neurologická léčba •nejasné etiologie bez léčby (poučení pacienta a rodiny, implantace implantabilního smyčkového záznamníku • Závěr •odlišit synkopu od nesynkopálních poruch vědomí/pádů •na pohotovosti jsou nejčastější nesynkopální příčiny poruch vědomí •u pacientů pod 40 let věku je ortostatická hypotenze nepravděpodobná •většina úmrtí je podmíněna spíše závažností strukturálního srdečního onemocnění než synkopou •