Obecné aspekty enterální a parenterální výživy Stanovení nutriční potřeby bakalářské studium LF MU obor nutriční terapeut podzim 2020 Miroslav Tomíška Umělá klinická výživa přípravky pro sipping, EV nebo PV artificial nutrition (dnes již méně používaný pojem) nPřípravky s obsahem makronutrientů ‒mohou krýt část nebo celou potřebu energie a bílkovin nObsah živin v přípravku je přesně definován nDostupnost v lékárnách a v nemocnicích nKompletní formule EV obsahují i vitamíny, stopové prvky i minerální látky nPřípravky pro PV neobsahují vitamíny ani stopové prvky (s výjimkou vit.E a Zn) ‒přidávají se aktivně až těsně před podáním 2 Přípravky pro sipping perorální nutriční suplementy Oral Nutritional Supplements, ONS nMají podobné složení jako přípravky do sondy ‒tekutá (krémová) enterální výživa kompletního složení ‒obsahuje všechny živiny v definovaném množství ‒široká paleta přípravků, většinou ochucené ‒různé objemy jednoho balení (125-300 ml) nVětšinou jde o doplňky stravy ‒1-3 jednotlivá balení (lahvičky/kelímky) denně nPitná enterální výživa ‒může krýt 50-100 % potřeby energie a bílkovin ‒zvýšená úhrada zdravotní pojišťovny (ZP) 3 Přípravky pro enterální výživu do sondy charakteristika nKompletní formule tekuté enterální výživy (EV) ‒většinou polymerní, mohou být i oligomerní ‒jednotlivá balení 500 ml, 1000 ml nebo i 1500 ml ‒většinou neochucené, některé ochucené ‒také pro pitnou EV nDo sondy mohou být podávány způsobem ‒bolusovým (bolusy 100-400 ml, 2-10krát denně) ‒intermitentním způsobem (např. 2-3krát 500 ml/den) ‒kontinuálně infúzní pumpou (50-150 ml/hod) 4 Parenterální výživa (PV) v praxi 3 druhy přípravků pro PV nVícekomorové vaky ‒3-komorové: aminokyseliny, glukóza, tuková emulze ve 3 oddělených komorách ‒2-komorové vaky: aminokyseliny a glukóza nAll-in-One, AiO ‒směs všech tří živin připravená v nemocniční lékárně na míru jednotlivého pacienta nMultibottle systém (zastaralý) ‒oddělené podávání PV v samostatných lahvích několika infúzními sety n 5 Výhody enterální výživy (EV) udržení struktury a funkce zažívacího traktu (GIT) nBariérová funkce střeva ‒větší tloušťka a hmota střevní stěny ‒snížená permeabilita střevní stěny pro patogeny ‒zábrana translokace bakterií a cytokinů přes stěnu střeva do krve nUdržení resorpční plochy střevní sliznice ‒vyšší klky, hlubší krypty nPodpora tvorby/vylučování trávících enzymů nEnterohormony s anabolickým účinkem ‒inkretiny, insulin, ghrelin n 6 Další výhody enterální výživy udržení funkce GIT nUdržení motility střeva nFyziologická pasáž střevem ‒eliminace škodlivých látek nUdržení toku žluči a vyprazdňování žlučníku ‒stagnace žluči při hladovění ‒riziko jaterního poškození při delším střevním klidu nFyziologická stimulace pankreatu ‒vylučování trávících enzymů (zevní sekrece) ‒větší uvolňování insulinu s podporou anabolismu 7 Další výhody EV snížení rizika infekčních komplikací nPodpora fyziologické střevní mikroflóry ‒vláknina, prebiotický účinek ‒potlačené množení patogenních bakterií nPodpora imunitního systému střeva ‒lymfatická tkáň ve střevě, Peyerovy plaky v tenkém s. nZmírnění systémové zánětlivé odpovědi ‒střevo se podílí na zánětlivé odpovědi tvorbou a průnikem cytokinů do krve nObecně nižší riziko infekcí ve srovnání s PV 8 Nevýhody EV souvisejí s nutností funkčního GIT nZávislost na dobré funkci GIT ‒podmínkou je průchodnost a motilita GIT ‒schopnost trávení a vstřebávání živin nRiziko špatné tolerance EV ‒průjmy při EV, malabsorpce živin ‒riziko nedostatečné výživy a malnutrice při EV nRiziko zažívacích potíží při intoleranci EV ‒zvracení při gastrické výživě (gastroparéza) ‒nadýmání a bolesti břicha ‒zrychlená pasáž střevem, průjem, malabsorpce n 9 Absolutní kontraindikace EV musejí vždy být respektovány nObstrukční ileus (neprůchodnost střeva) ‒blokáda střevního lumen tvrdým obsahem nskybala při zácpě ‒ztluštění střevní stěny zánětem/jizvením nCrohnova nemoc ‒blokáda střeva útlakem zvenčí nnádor, metastázy nParalytický ileus ‒neprůchodnost při nepohyblivosti střeva 10 Absolutní kontraindikace EV musejí vždy být respektovány nNáhlá příhoda břišní ‒perforace střeva ‒akutní peritonitida (zánět pobřišnice), apendicitida ‒akutní porucha cévního zásobení ntrombóza arteria mesenterica (starší pacienti) ‒přetočení kliček střeva - volvulus, invaginace nKrvácení do žaludku nebo do střeva ‒hematemeza, meléna, enterorrhagie ‒výživa by zvýšila prokrvení střeva a zhoršila krvácení 11 Relativní kontraindikace EV v závislosti na příčině a intenzitě příznaků nZávažnější přetrvávající průjem ‒nutno počítat s možností malabsorpce živin ‒lze zkusit oligomerní výživu nOpakované zvracení, nereagující na léky ‒riziko vyzvracení nosní sondy nBolesti břicha ‒zejména v souvislosti s výživou nNadýmání, plné vzedmuté břicho ‒špatná střevní peristaltika, špatná motilita střeva 12 Výhody parenterální výživy ve srovnání s EV nNezávislost na funkci GIT nMožnost přechodného vysazení enterální výživy k uklidnění GIT ‒při zánětu, krvácení v oblasti GIT ‒při intoleranci EV, při výrazných zažívacích potížích nMožnost rychlejší dodávky živin než při EV ‒příprava před operací (omezená doba na přípravu) nMožnost dlouhodobé domácí PV ‒po úplném odstranění/zničení tenkého střeva 13 Nevýhody úplné PV vyplývající z absence výživy do střeva nRozvoj atrofie střeva při střevním klidu ‒chybění fyziologické stimulace střevní činnosti ‒atrofie klků a krypt vzniká za 3 týdny (ale při stresovém metabolismu dříve) nVyšší riziko infekčních komplikací než při EV ‒nejen infekce žilního vstupu, ale jakékoliv jiné ‒systémové infekce, sepse nStagnace žluči a riziko vzniku jaterní poruchy ‒zejména při déletrvající úplné PV ‒cholestatická léze se zvýšenými hodnotami GGT a ALP 14 Metabolické nevýhody PV větší potřeba laboratorních kontrol než při EV nVysoké riziko hyperglykémie ‒glykémie > 10 je škodlivá i krátkodobě nRiziko hypertriglyceridémie (TG > 5 mmol/l) ‒při přívodu tukové emulze nRiziko dalších metabolických komplikací ‒hypokalémie (při nedostatečném přívodu kalia) ‒hyperkalémie (při snížení funkce ledvin) ‒hypofosfatémie (refeeding sy) nOverfeeding ‒nadměrná dávka energie 15 Další nevýhody PV nutnost dobrého žilního vstupu a péče o vstup nRiziko při kanylaci centrální žíly nRiziko při ošetřování žilního vstupu nRiziko mikrobiální kontaminace výživy nRiziko narušení stability tukové emulze ‒nepřidávat elektrolyty na oddělení nNadměrný přívod tekutin ‒otoky, dušnost, srdeční selhávání 16 Indikace pro podávání PV při potřebě umělé výživy nEV je kontraindikována nEV není možná z jiného důvodu ‒chybění přístupu ke GIT nEV není dostatečně účinná ‒pokračující hubnutí a malnutrice při podávání EV ‒selhání efektu EV nPředoperační příprava ‒PV má výhodu rychlejšího a jistějšího efektu v omezené době, která zbývá do operce 17 Kontraindikace PV absolutní nebo jen relativní nFungující zažívací trakt, EV je možná nNevyléčitelná nemoc v pokročilé fázi ‒progredující nádorové onemocnění s předpokládanou dobou přežívání < 3 měs. ‒terminální fáze onemocnění nChybějící spolehlivý žilní přístup nŽivot ohrožující komplikace při PV ‒opakovaná sepse v souvislosti s PV ‒ 18 Indikace sondové EV při fungujícím GIT nNedostatečný efekt perorální intervence ‒nízký příjem stravy a špatná tolerance sippingu ‒pokračující hubnutí, progrese malnutrice nDysfagické potíže přetrvávající ‒nemožnost polykat, riziko aspirace výživy do plic nIndikace pro sondovou jejunální výživu ‒těžká žaludeční dysfunkce, gastroparéza ‒akutní pankreatitida s možností EV ‒ezofagotracheální píštěl / komunikace nMalabsorpce živin s přetrvávajícími průjmy ‒možnost podávání oligomerní výživy sondou n 19 EV a PV si vzájemně nekonkurují spíše se navzájem mohou doplňovat nKombinovaná EV + PV je častým postupem ‒zejména při přechodu z PV na EV ‒nebo pokud není tolerována plná potřebná dávka EV nDoplňková PV může být výhodná i bezpečná ‒doplnění chybějících živin (při špatné toleranci EV) ‒stačí menší dávka, než při úplné PV, čímž klesá riziko metabolických komplikací PV nI při úplné PV je malá dávka EV přínosem ‒udržení struktury a funkce GIT, stimulace funkce střeva ‒podle tolerance může být dávka EV zvyšována 20 Doplňková PV (červené sloupce) od 4.dne nutriční podpory při nedostatečné toleranci EV (zelené sloupce) úhrada potřeby energie v % 21 Postupný přechod z PV (červené sl.) na EV (zelené) úhrada potřeby energie v % 22 nStanovení potřeby energie a bílkovin npři umělé klinické výživě 23 Stanovení celkové potřeby energie pomocí vztahu na kg hmotnosti pokud je cílem udržet tělesnou hmotnost 25-35 kcal / kg / den pro pacienta s normální tělesnou hmotností, BMI 20-25 při obezitě nebo hubenosti je třeba hmotnost korigovat Nižší hodnoty 25-30 kcal/kg/d Vyšší hodnoty 30-35 kcal/kg/d starší jedinci > 65 r. mladší jedinci ženy muži nízká fyzická aktivita vyšší fyzická aktivita při vyšším BMI při nižším BMI bez zvýšených nároků horečky, infekce, pocení 25 Stanovení potřeby energie pomocí prediktivní rovnice výpočtu ZEV (BEV) + použití koeficientu pro výpočet celkové potřeby energie ZEV (= BEV) základní nebo bazální energetický výdej pro zdravé jedince (nebere do úvahy vliv nemoci) Celkový koeficient zohledňuje všechny faktory zvyšující výdej energie především fyzickou aktivitu a vliv choroby x Například 1,5 x ZEV pro ambulantní režim pacienta znamená zvýšení ZEV o 50 % ke krytí fyzické aktivity a dalších faktorů celkového výdeje energie 26 27 Koeficient přepočtu ZEV na celkový výdej energie podle cíle nutriční intervence cílem může být „udržet hmotnost“ (vyrovnat bilanci energie) nebo „přibrat na váze“, pokud předcházelo zhubnutí Cíl udržet hmotnost Cíl přibrat na váze Pacient na řízené ventilaci 1,0 Ležící nepohyblivý pacient 1,2 1,3 Pohyb po místnosti 1,3 1,4 Pohyb v nemocnici po podlaží 1,4 1,6 Plný ambulantní režim 1,5 1,7 Intenzívní rehabilitace 1,6 1,8 Srovnání dvou různých způsobů stanovení celkové potřeby energie modelový příklad muž 66 kg/173 cm, BMI 22 kg/m2, věk 50 r ZEV 1440 kcal/24 h koef * ZEV kcal / 24 h kcal / kg / 24 h 1,3 * ZEV 1945 29,5 1,4 * ZEV 2100 31,7 1,5 * ZEV 2250 34 1,6 * ZEV 2400 36,3 1,7 * ZEV 2550 38,5 30 Výpočet korigované hmotnosti při obezitě a při hubenosti pro účely vyjádření potřeby živin na kg hmotnosti nPotřeba živin je uváděna na kg hmotnosti, ale není řečeno jaké hmotnosti ‒aktuální = ABW (Actual Body Weight)?, ideální IBW? nDle ABW by obézní pacient dostal nelogicky mnohem více energie, než hubený pacient nAktuální hmotnost (je-li mimo normální rozmezí) je třeba upravit do poloviny mezi ABW a IBW ‒ideální BMI ve středním věku 22 kg/m2 ‒ideální BMI v seniorském věku (>65 r.) 24 kg/m2 31 Korekce hmotnosti u obézního pacienta modelový příklad pacienta 114 kg/173 cm, BMI 38 1)Výpočet aktuálního BMI pacienta ü114 kg / 173 cm, BMI 38 kg/m2 2)Stanovení korigovaného BMI, do poloviny rozmezí mezi aktuálním a ideálním BMI ü38 - 22 = 16 x1/2 = 8 + 22 = 30 kg/m2 3)Výpočet korigované hmotnosti pacienta ü(výška v metrech)2 x 30 = 90 kg ü nAktuální hmotnost 114 kg korigována na 90 kg 32 Korekce hmotnosti u hubeného pacienta modelový příklad pacienta 48 kg/173 cm, BMI 16 1)Výpočet aktuálního BMI pacienta ü48 kg / 173 cm, BMI 16 kg/m2 2)Stanovení korigovaného BMI, do poloviny rozmezí mezi aktuálním a ideálním BMI ü22 - 16 = 6 x1/2 = 3 22-3 = 19,0 kg/m2 3)Výpočet korigované hmotnosti pacienta ü(výška v metrech)2 x 19,0 = 57,0 kg ü nAktuální hmotnost 48 kg korigována na 57 kg Výpočet potřeby energie v kcal/kg/den při abnormálním BMI dle korigované (upravené) hmotnosti modelový příklad 2 pacientů výšky 173 cm (BMI 38 a 16) BMI Hm Energie 30 kcal/kg Energie kcal/kg ABW kg/m2 kg kcal/24 h kcal/kg ABW Obézní pacient Aktuální 38 114 3420 30 Ideální 22 66 1980 Korigovaná 30 90 2700 23,7 Hubený pacient Aktuální 16 48 1440 30 Ideální 22 66 1980 Korigovaná 19 57 1710 35,6 Potřeba energie hubeného pacienta může být nečekaně vysoká, pokud ji vyjadřujeme na kg ABW a zvláště pokud je cílem přibrat na váze Potřeba energie kcal / 24 h kcal/kg/den ABW kcal/kg/den korig.BW 1,4 * ZEV 1940 36 32,2 1,6 * ZEV 2200 41 36,6 1,8 * ZEV 2500 46 41,6 Příklad Pacient 54 kg / 173 cm, BMI 18 kg/m2 věk 50 roků ZEV 1380 kcal/24 h, korigovaná hmotnost 60 kg 34 35 Potřeba bílkovin při onemocnění je obvykle vyjadřována na kg tělesné hmotnosti g/kg/den Pacient 70 kg g/den Zdravý jedinec 0,8 56 Při onemocnění 1,0-1,5 70-105 Nádorové onemocnění 1,2-1,5 84-105 Nádorová kachexie 1,2-2,0 84-140 Seniorský věk 1,6 112 Selhávání ledvin bez HD 1,0-1,2 70-84 Výpočet potřeby bílkovin v g/kg/den při abnormálním BMI dle korigované (upravené) hmotnosti modelový příklad 2 pacientů výšky 173 cm (BMI 38 a 16) BMI Hm Bílkoviny 1,5 g/kg Bílkoviny g/kg ABW kg/m2 kg g/24 h g/kg ABW Obézní pacient Aktuální 38 114 171 1,5 Ideální 22 66 100 Korigovaná 30 90 135 1,15 Hubený pacient Aktuální 16 48 72 1,5 Ideální 22 66 99 Korigovaná 19 57 86 1,8 Odpady dusíku v moči/24 hod. 1 g dusíku = 6,25 g bílkovin dusík tvoří 1/6 průměrné molekuly AMK/bílkovin Dusík v moči g N/24 h Odpovídá rozpadu bílk. g B/24 h Normální hodnoty 10-15 60-90 Lehký katabolismus 15-20 90-120 Střední katabolismus 20-25 120-150 Těžký katabolismus 25-30 150-180 Katabolismus bílkovin při akutních komplikacích, jako jsou operace, infekce, sepse, značně zvyšuje potřebu bílkovin. 37 38 Dusíková bilance rozdíl mezi příjmem dusíku a celkovým odpadem dusíku nV praxi lze dusíkovou bilanci dobře využívat ‒pokud je na straně příjmu umělá výživa (EV, PV) ‒a pokud měříme odpady dusíku v moči/24 h nVyžaduje spolehlivý sběr moče za 24 h ‒sběr začíná vymočením do WC a pohledem na hodinky ‒končí za 24 h ve stejný čas vymočením do sběrné nádoby Příjem dusíku bílkoviny ve stravě nebo v EV, PV Odpady N v moči / 24 h Odpady N extrarenální 2 g / 24 h = + nKonec přednášky 39