Adobe Systems Kuřáctví Sociální a kulturní aspekty, současný stav v ČR a možnosti léčby závislosti na tabáku Ochrana a podpora zdraví II. – cvičení (VLOZ0642c) Mgr. Jana Fialová, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví Jaro 2019 Adobe Systems Kouření ̶Inhalace tabákového kouře ̶1 cigareta 1 - 3 mg nikotinu, 1 doutník cca 10 mg nikotinu ̶Kouření do úst (mírná inhalace) – vstřebání 5%, vdechování do plic (tzv. šlukování) – vstřebání až 70%, intenzívní vdechování se zadržením dechu – vstřebání cca 95% nikotinu. ̶Tabákové výrobky: cigarety, doutníky, dýmkový a cigaretový tabák, tabák do vodní dýmky Klasifikace tabákových výrobků v ČR dle zákona č. 353/2003 Sb., o spotřební dani, a dle vyhlášky č. 261/2016 Sb., o tabákových výrobcích C:\Users\Mgr. Fialová\Desktop\Kouření\Kouření obrázky\inhalace tabákového kouře_files\1307128495_koureni.jpeg Obrázek - zdroj: ČTK/AP http://magazin.ceskenoviny.cz/zpravy/koureni-a-rakovina-aneb-nejde-jen-o-plice/1165944 Adobe Systems Definice kuřáctví dle WHO ̶Pravidelný kuřák – nejméně 1 cigareta/den ̶Příležitostný kuřák – méně než 1 cigareta/den ̶Bývalý kuřák – v době šetření min 6 měsíců nekouří, během života vykouřil více než 100 cigaret/ byl pravidelným kuřákem déle, než 6 měsíců ̶Nekuřák – za celý svůj život nevykouřil víc než 100 cigaret Definováno dle Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) v Lyonu 1976 ̶ Adobe Systems Nicotiana tabacum Tabák Nicotiana rustica L. C:\Users\Mgr. Fialová\Desktop\Kouření\Kouření obrázky\Nicotiana_tabacum_Blanco1.36.png Nicotiana tabacum – tabák viržinský; původ Mexiko, pravděpodobně kříženec planých druhů N. sylvestris a N. tomentosa. Nicotiana rustica L. – tabák selský – lidově Machorka, jeden z původních botanických druhů. Adobe Systems Nikotin ̶Derivát pyridinu obsažený v tabáku, způsobující závislost ̶Vysoce toxický rostlinný alkaloid ̶Smrtelná dávka cca 50 - 60 mg ̶Široké spektrum stimulačních účinků ̶Ovlivňuje nervovou soustavu i tělesné funkce ̶Zvýšená aktivita trávicího traktu, zvyšování TK, zrychlení srdeční činnosti, stažení cév, aj. ̶Sám není karcinogen ̶Jeho metabolity ano Např. NNK – nikotin-nitrosamin keton: silný mutagen a karcinogen, přítomen v tabákovém kouři, vzniká i přirozeně v tabákových listech průmyslově ošetřovaných tabákových kultur za přítomnosti světla Adobe Systems Další způsoby užívání nikotinu ̶Elektronická cigareta, elektronická dýmka (neobsahují tabák, nikotin je obsažen v tekuté náplni) ̶Bezdýmné tabákové výrobky (smokeless tobbaco): - žvýkací, šňupací, orální tabák (Snus, dipping tobacco) - IQOS + Heets Produkty nepodléhající spotřební dani, klasifikovány v zákoně č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích ve znění pozdějších předpisů (zákon č. 180/2016 Sb.) C:\Users\Mgr. Fialová\Desktop\IQOS_02.jpg Obrázek - zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/Heat-not-burn_tobacco_product Adobe Systems Složení tabákového kouře ̶V kouři dýmkového a doutníkového tabáku detekováno cca 1500 různých chemických látek, v cigaretovém kouři dokonce přes 5000, z toho: -Přes 30 z nich jsou kontaminanty znečištěného ovzduší -Kolem 70 z nich jsou prokázané nebo vysoce pravděpodobné humánní karcinogeny ̶WHO: Tabákový kouř – prokázaná humánní karcinogenní směs ̶A - arsen - toxický prvek, od starověku používán jako jed na krysy ̶B – benzen - rakovinotvorný, přirozeně se vyskytuje v ropě, benzopyren - silně karcinogenní a mutagenní látka, typický produkt nedokonalého spalování ̶D – dioxiny (skupina látek patřících mezi nejsilnější známé jedy), DDT (velmi účinný insekticid, do konce 60. let používán na hubení škodlivého hmyzu, poté ve většině zemí zakázán) – oboje silně perzistentní ̶F - formaldehyd - používán dříve jako insekticid k hubení molů, jako desinfekční a sterilizační prostředek, jako součást lepidel do dřevotřísky nebo při výrobě koberců ̶K – kadmium - těžký kov, silně kumulativní hl. v ledvinách, chem. podobný Zn – blokády a změny v biochem. cyklech (inzulínový cyklus), kyanovodík - jeden z nejjedovatějších plynů (používán v plynových komorách za 2. světové války, také jako jed na myši) ̶N – nikl - vysoce toxický prvek, silně teratogenní ̶O – olovo – toxický prvek, nebezpečný zejména pro děti – způsobuje zpomalení duševního vývoje a poruchy chování ̶TSNA - tabákově specifické nitrosaminy - skupina vysoce rakovinotvorných látek, které nejsou přítomny jinde než v tabákových výrobcích, podílí se na vzniku mnohých druhů rakoviny, mohou poškozovat reprodukční orgány Adobe Systems Nejznámější složky tabákového kouře ̶Oxid uhelnatý (CO) - jedovatý plyn; přednostní vazba na molekuly hemoglobinu - snižuje se množství krví přenášeného kyslíku, významně nižší celkové okysličení organismu. Hlavní složka výfukových plynů. ̶Oxid dusičitý (NO2) – silně jedovatý plyn, záněty dýchacích cest - od lehkých forem až po edém plic. Podílí se na vzniku kyselých dešťů a na vzniku fotochemického smogu. ̶Oxid dusnatý (NO) – jedovatý plyn, v přítomnosti vlhkosti leptající. V lidském těle se tvoří v kardiovaskulárním i nervovém systému, ovlivňuje vazodilataci, signální molekula, funkce neurotransmiteru; v lékařství využití při uvolňování křečí hladkého svalstva, při astmatu. Při vyšších dávkách – srdeční slabost. Uvolňuje se ve výfukových plynech a spolupůsobí v kyselých deštích. ̶Dehet – směs chemických látek (převážně toxických a rakovinotvorných) jako např. polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) nebo aromatických aminů; má hustou olejovitou či mazlavou konzistenci. V tabákovém kouři je rozptýlen ve formě aerosolu, z něj se plných 90 % usazuje v plicích kuřáka, 10 % se vrací s vydechovaným kouřem zpět do ovzduší v jeho bezprostředním okolí. Adobe Systems Důsledky inhalace tabákového kouře ̶Prokazatelně se podílí na vzniku cca 25 onemocnění ̶Zvýšená nemocnost ̶Předčasná úmrtnost ̶Na následky kouření umírá 50% kuřáků ̶Polovina z nich, tedy 25% umírá předčasně ̶Rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se projevují jako statisticky významné již po 20-ti letech kouření ̶ ̶WHO: KOUŘENÍ JE V SOUČASNOSTI NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PREVENTABILNÍ (!) PŘÍČINA SMRTI NA SVĚTĚ Adobe Systems Nejdelší prospektivní studie – osloveno více než 34 000 britských lékařů (zapojilo se více než 2/3). Základní hypotéza – „kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic“. V letech 1951-1971 byl rozdíl v délce života kuřáků a nekuřáků 5 let, po dalších 20 letech již 8 let a poslední studie konstatuje ztrátu 10 let života u britských lékařů-mužů, kteří kouří, ve srovnání s celoživotními nekuřáky. The British Doctors' Study 1951 - 2001 Adobe Systems Úmrtnost kuřáků: KVN ………….. 1,69 mil/rok CHOPN………. 970 tisíc/rok Ca PLIC………. 850 tisíc/rok WHO: globální pandemie následků kouření Adobe Systems Onemocnění prokazatelně související ̶Ca krku, úst a hrtanu, Ca střev a konečníku, Ca močového ústrojí, Ca prsu a děložního čípku ̶Reprodukční zdraví ̶Dentální zdraví ̶Vředová choroba žaludku a dvanáctníku ̶Střevní polypy, Crohnova nemoc ̶Poruchy imunity ̶Makulární degenerace sítnice a katarakta ̶Hyposmie, časnější presbyakusie ̶Psychiatrická onemocnění ̶Horší hojení ran, kožních lézí, zvýšená tvorba vrásek ̶Horší tolerance celkové anestezie ̶Psoriáza ̶Tremor Adobe Systems Důsledky kouření v těhotenství a prenatální expozice tabákovému kouři ̶Intrauterinní retardace (nižší porodní hmotnost i délka, menší obvod hlavičky i hrudníku) ̶Častější vrozené vývojové vady ̶Abstinenční příznaky dětí po porodu ̶Syndrom náhlého úmrtí kojenců - SIDS ̶Poruchy chování, socializace, učení – ADHD ̶Programing KVN (obezita, nevratné změny ve spektru sérových lipidů) Adobe Systems Aktivně Aktivní a pasivní kouření Pasivně First-hand smoke Main stream -Teplota 800-900°C -Obsah O2 kolem 16% Second-hand smoke (environmental tobacco smoke) Side stream -Teplota 600°c -Obsah o2 asi 2% -Vyšší obsah některých chem. látek (aceton, akrolein, formaldehyd, čpavek, kadmium, CO, naftalen, toluen, polonium 210…) C:\Users\Mgr. Fialová\Desktop\Kouření\Kouření obrázky\Funny Animals Smoking cat.jpg Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-animals-smoking-best-photos-and.html Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-animals-smoking-best-photos-and.html Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-animals-smoking-best-photos-and.html Adobe Systems Zbytkový kouř: Third-hand smoke ̶Forma pasivního kouření ̶Specifický produkt kouření: zbytky nikotinu a ostatních chemických látek z kouře a produkty jejich interakcí s dalšími látkami v (znečištěném) prostředí (ozon, kyselina dusičná) + jemný prach (z prostředí, ze spalování cigaret) ̶Perzistentní toxické a karcinogenní látky – nitrosaminy ̶Kontaminace povrchů v interiérech ̶Nábytek, textilie, předměty v obydlích a autech ̶ ̶Nejohroženější skupina – děti (nezralost biologických struktur, rychlejší dechová frekvence, nižší dechová zóna, specifické návyky – lezení po čtyřech, olizování rukou…) Adobe Systems 2012 Prevalence kouření a užívání tabáku v ČR 2017 ̶Celková prevalence kouření cigaret: 31,3% ̶Podle pohlaví: muži 36%, ženy 26% ̶Podle věku: do 15 let: až 33%,15-24 let: 43%, 25-44 let: 33%, 45-64 let: 28%, nad 65 let: 20% ̶Užívání jiných tabákových výrobků než cigaret: dýmky, doutníky, vodní dýmky kolem 2 – 2,5 % ̶Bezdýmný tabák: nebylo hodnoceno ̶Celková prevalence kouření cigaret: 25,2% ̶Podle pohlaví: muži 30%, ženy 20% ̶Podle věku: 15-24 let: 36%, 25-44 let: 27%, 45-64 let: 26%, nad 65 let: 15% ̶Užívání jiných tabákových výrobků než cigaret: dýmky, doutníky, vodní dýmky kolem 4,7% ̶Bezdýmný tabák: 2,5% Zdroj: SZÚ 2017: http://www.szu.cz/uploads/documents/szu/aktual/uzivani_tabaku_2017.pdf Adobe Systems Tabakismus ̶Závislost na nikotinu - Dg. F 17 dle Mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí: „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku“ ̶U dětí a mladistvých – rychlý rozvoj fyzické závislosti (není plně dokončen vývoj mozku: limbické struktury=emocionální složka chování, frontální kortex=kognitivní složka, prokázaný kognitivní deficit v dospělosti) ̶ Při dlouhodobé závislosti zjištěny následky ve věku 30 – 60 let: Snížení schopnosti audio-verbálního učení, snížení vizuální prostorové paměti, snížení kognitivních schopností, snížení fyzické výkonnosti, snížení obecné inteligence, snížení posturální stability a motorické obratnosti. Studie: Durazzo TC et al., Drug Alcohol Depend 2011;doi:10.1016/j.drugalcdep.2011.09.019 Adobe Systems Vznik a vývoj onemocnění Tři fáze vývoje onemocnění: ̶Psychosociální podněty ̶Upevňování „psychické závislosti“ ̶Vznik syndromu závislosti - u 60 - 80% kuřáků ̶ ̶Syndrom závislosti - soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje m.j. tzv. abstinenční příznaky. ̶ Adobe Systems Abstinenční příznaky ̶craving – bažení, nutkání, chuť ̶špatná nálada, deprese, podrážděnost až agresivita, zlost, frustrace, úzkost ̶nespavost, únava, bolesti hlavy ̶zvýšená chuť k jídlu ̶nevolnost, zácpa, plynatost ̶pokles TK, závratě ̶menší schopnost soustředění a zvládání stresových situací ̶… a další možné (individuálně) První za 2h, maximum po 24-48h, doba trvání 3 týdny – 3 měsíce, ve vlnách, nejčastější příčina relapsu. Minnesotská škála abstinenčních příznaků – 15 bodů, podle intenzity výběr léčby. Adobe Systems Diagnostika závislosti ̶V ČR zatím poněkud podceněná – u hospitalizovaných pacientů pouze 1,5 % s Dg. F17 ̶V obecné podobě zmíněna i v české legislativě: Zákon č. 65/2017 Sb. ̶Diagnostika v praxi: není zakotven postup, ale doporučena kombinace hodnocení typických rysů závislosti (např. dle Americké psychiatrické společnosti užívání tabáku déle než rok + min 2 kladné odpovědi u typických rysů závislosti) a hodnocení míry závislosti –Fagerströmův test a Minnesotská škála abstinenčních příznaků Adobe Systems Doporučení pro primární péči Program 5P (5A‘s for Smoking Cessation) ̶Ask (Ptát se) ̶Advice (Poradit přestat kouřit) ̶Assess (Posoudit ochotu přestat, příp. motivovat) ̶Assist (Pomoci – NNT, centra) ̶Arrange follow up (Plánovat kontroly) ̶ ̶ Mimořádně důležitá – týká se všech lékařů i ostatního zdravotnického personálu – autorita, důvěra pacienta, znalosti, příležitost ovlivnit pacienta! Program 5A – u nás někdy zjednodušován na 4A – vynechání prostředního bodu První tři body – každý!!! Lékař, další dva – specialisté v centrech ASK – odběr kuřácké anamnézy – vždy se ptát, vždy vyjádřit nesouhlas s kouřením, ne až při klinické manifestaci následků kouření ADVICE – personifikovat riziko – na základě zdravotního stavu, rodinné anamnézy, sociálního postavení ASSESS – zvážit, co dál, zda pacient chce odvykat, jestli je schopen sám, zda půjde do specializovaného centra… ASSIST – stanovení intenzity závislosti, volba vhodné metody a doplňkové terapie, příprava na den D, … ARRANGE… - sledování nejméně po dobu 1 roku, zpočátku časté kontroly (2 týdny) – podpora motivace, překonání nejkrizovějšího období, příprava na život bez cigarety Adobe Systems Léčba fyzické složky závislosti: minimalizace abstinenčních příznaků ̶Substituční – náhradní nikotinová terapie (NNT) ̶Farmakoterapeutická – Bupropion, Vareniclin ̶Behaviorální (psychoterapie) ̶Alternativní (nedostatek důkazů o účinnosti, podle EBM nelze doporučit jako účinnou variantu léčby) Adobe Systems Náhradní nikotinová terapie (NNT) ̶minimalizuje abstinenční příznaky ̶KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk – v těchto případech vždy volba „menšího zla“ (Problematika podávání NNT v těhotenství: N prochází placentou – neuroteratogen, narušení vývoje dopaminergního a serotonergního systému => ADHD, poruchy chování, pozornosti, nižší porodní hmotnost,… Dlouhodobě – N se metabolizuje na NNK (nitrosamin..) – nejpotentnější plicní karcinogen, promotor karcinogeneze i ostatních (dětských!) nádorů ̶NÚ: pálení v krku, škytavka, indigesce, nauzea, palpitace, bolesti hlavy ̶Dávkování: individuální nastavení, cca 3 měsíce vytrvat na startovní dávce, další 3 měsíce po 2 týdnech postupné snižování dávky ̶ Adobe Systems Formy NNT ̶Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!! ̶Náplasti Nicorette 5, 10, 15 mg, 16h (570,-) Niquitin CQ 7, 14, 21mg, 24h (460,-) ̶Inhalátor 10, 15 mg (360 - 400,-) ̶Sublinguální tablety 2 mg ̶Ústní spray 1 dávka 1 mg nikotinu, balení 150 mg roztoku (370,-) ̶Pastilky 1,5 mg, 4 mg ̶Orodispergovatelný film ̶ Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat kontinuálně působící náplasti s jinými formami ovlivňujícími peaky. ̶ Žvýkačky – nejstarší forma NNT – od 60. let američtí námořníci v ponorkách. Vstřebávání v alkalickém ph dutiny ústní – rozžvýkat, 2-3min nechat, nepolykat, celk. doba 30-45min Náplasti – i nejslabší pro kuřáky od 10 cig./den! Adobe Systems Farmakoterapie Snižuje intenzitu abstinenčních příznaků podobně jako NNT, ale bez nikotinu ̶Bupropion -Původně antidepresivum IV. generace -Inhibitor zpětného vychytávání NA a DOPA -Snížení cravingu i dalších abstinenčních příznaků -Doporučená léčba 3 – 6 měsíců - ̶Vareniclin -Léčivo cíleně vyvinuto k odvykání kouření -Parciální agonista acetylcholinových receptorů -Zmírňuje abstinenční příznaky, snižuje pocit „odměny“ -Doporučená léčba 3 – 6 měsíců - -Další možnosti: např. Cytisin… Adobe Systems Kombinovaná léčba V současné době považována za nejúčinnější ̶NNT – různé formy mezi sebou ̶Bupropion + NNT ̶Vareniclin + NNT ̶ ̶Všechny výše zmíněné ideálně kombinovat s behaviorální psychoterapií ̶Vždy individuálně podle potřeb jednotlivce Adobe Systems Léčba behaviorální složky závislosti ̶Psychosociální komplexní přístup léčby ̶Nedílná a potřebná součást odvykacího procesu ̶Psychoterapeutické poradenství – poskytované odborníkem – vyškoleným specialistou V ČR dosud nepříliš dostupné Síť dostupných služeb: ̶Poradny pro odvykání kouření ̶Centra pro odvykání kouření ̶ Adobe Systems Harm Reduction ̶Snaha o snížení zdravotních rizik plynoucích z kouření ̶ Nelze mluvit o „zdravějším“ kouření, jde jen o snížení toxicity ̶Přístup aplikovat až poté, co selhávají ověřené metody odvykání ̶Princip: Trvalé snížení počtu vykouřených cigaret (za pomoci nejčastěji NNT nebo farmakoterapie) ̶E-cigareta, vaporizéry: Doporučovány jako vhodné produkty při harm reduction nebo při odvykání kouření, mnoho odborníků s tím ale nesouhlasí ̶Současná změna životního stylu (výživa, pohyb, atd.) ̶Zcela nutno odmítnout vodní dýmku jako prostředek HR, zdravotní rizika pro aktivní i pasivní kuřáky podobná jako u cigarety Adobe Systems Prevence kouření Komplexní přístup: ̶Změna postojů a nahlížení společnosti na kouření ̶Vzdělání, informace, osvěta ̶Dostupnost tabáku pro děti a mládež (legislativa a její vymahatelnost, ekonomické nástroje,…) Avšak pozor na opačný efekt!!! ̶Řešení kuřáctví s jinými formami rizikového chování ̶Nezbytná součást prevence – pomoc při odvykání kouření Adobe Systems Možnosti prevence pomocí legislativy ̶Omezování kouření ̶Omezování reklamy a dostupnosti ̶Podmínky a pravidla výroby a distribuce tabákových výrobků ̶Podmínky značení a varování Zákon č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek Vyhláška č. 37/2017 Sb., o e-cigaretách… Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, i v rámci EU Adobe Systems Ekonomické a sociální aspekty kouření ̶Vysoké výdaje na zdravotní péči ̶Příjem financí ze zdanění tabákových výrobků do státního rozpočtu Problémy: silná tabáková loby (?), netransparentní přesuny finančních prostředků (?) – nejsou jasné argumenty ̶Tendence kouření v sociálně slabších skupinách, více chudnou, začarovaný kruh, provázanost ekonomická a celospolečenská – návaznost na sociální a zdravotní systém Adobe Systems Děkuji za pozornost! End