Patofyziologické aspekty funkce vylučovacího
systému
Embryolog 22. 11. 2023
Prof. Anna Vašků1
Tři základní ledvinné procesy určující a
modifikující složení moče
Filtrace
Reabsorbce
Sekrece
Prof. Anna Vašků2
Proximální
stočený kanálek
Ascendentní
tenká část
Henleyovy kličky
Ascendentní tlustá část
Henleyovy kličky
Sběrací kanálek
Distální stočený
kanálek
Je základní funkční jednotka ledvin
▪ Každá část je tvořena buňkami zastávajícími specifické transportní
funkce
Nefron
Prof. Anna Vašků3
Arteriae arcuatae
Venae arcuatae
Tenká ascendentní část
Henleyovy kličky
Tlustá ascendentní
část Henleyovy kličky
Distální stočený tubulus
Proximální stočený
kanálek
Sběrací kanálek
Descendentní část
Henleyovy kličky
Cévní zásobení nefronu
Vasa recta
Glomerulus
Aferentní arteriola
Eferentní arteriola
Prof. Anna Vašků4
Ledviny – funkce
Vylučování
odpadních látek,
Regulace
objemu tělesných tekutin
krevního tlaku
acidobazické rovnováhy
produkce (metabolizmu)
hormonů a bioaktivních
působků (např. erytropoetin,
vit.D3, renin, inzulin, PG, NO,
IGF apod.)
Glomerulární filtrace
▪ Prvním krokem v tvorbě moči je produkce
ultrafiltrátu plazmy.
▪ Tento ultrafiltrát je prostý buněk a proteinů, přičemž
koncentrace nízkomolekulárních látek je v něm stejná
jako v plazmě.
▪ Filtrační bariéra brání pohybu látek na základě
jejich velikosti a náboje.
 GF je proces ultrafiltrace plazmy do Bowmanova pouzdra.
glomerulální filtrační rychlost (GFR) je 125 ml/min u zdravých
dospělých
Prof. Anna Vašků6
Glomerulární filtrace
▪Filtrační bariéra brání pohybu látek na základě
jejich velikosti a náboje.
* Molekuly < 1,8 nm filtrovány; >3,6 nm nefiltrovány
* Kationty jsou lépe filtrovány než anionty při stejné velikosti.
* Sérový albumin má velikost kolem 3,5 nm, ale jeho negativní náboj brání filtraci za
normálních podmínek
 GF je proces ultrafiltrace plazmy do Bowmanova pouzdra.
glomerulální filtrační rychlost (GFR) je 125 ml/min u zdravých
dospělých
Prof. Anna Vašků7
Proximální
stočený kanálek
Prostor pouzdra
Eferentní
arteriola
Podocyt
Endotel
glomerulu
Aferentní
arteriola
Juxtaglomerulární buňka
Parietální list glomerulární kapsuly
Struktura Bowmanova pouzdra
Prof. Anna Vašků8
Filtrační bariéra - podocyty
fenestrovaný
endotel
fenestrovaný
endotel tělo
podocytu
pedicely
filtrační
štěrbina
basal
lamina
podocyt
pedicel filtrační
štěrbinabasal
lamina
Prof. Anna Vašků9
Prof. Anna Vašků10
Nefrin (kódující gen NPHS1)
̶ Transmembránový protein-180 kDa
̶ Oligomery se spojují s lipidy signalizujících mikrodomén
štěrbinové diafragmy.
̶ Down regulace u diabetické nefropatie, způsobená glykovaným
albuminem a AT II
̶ Udržování exprese prostřednictvím VEGR a ATRA (all-trans
kyselina retinová)
̶ Zvýšená exprese v důsledku působení prozánětlivých cytokinů (IL-
1 a TNF-). Snad indikátory interakce podocytů s imunocyty?
Prof. Anna Vašků11
Glomerulární hydrostatický tlak,
PGC, je vysoký a konstantní
≈45 mmHg.
To je vyrovnáváno tlakem v
Bowmanově pouzdře PBC
≈10mmHg
Čistý filtrační tlak je ≈ 35 mm Hg
Osmotický tlak, PGS, ≈25 mm Hg.
Díky velké filtraci tekutiny se PGS
zvyšuje v průběhu kapiláry na 35
mm Hg k dosažení rovnováhy
tlaků.
PGC-PBC40
30
20
10
0
mm Hg
Čistý filtrační tlak
Glomerulus - Starlingova rovnováha
af. art. ef. art.
PGS
Prof. Anna Vašků12
FAKTORY URČUJÍCÍ GFR
RePa + RaPe
Ra + Re
PGC =
Efektivní transglomerulární tlak
R-odpor
P-tlak
a-aferentní arteriola
e-eferentní arteriola
Prof. Anna Vašků13
Prof. Anna Vašků14
Průtok krve ledvinou (RBF)
Průtok krve ledvinou je ≈1.25 l/min - cca 25 % srdečního výdeje.
Jde o vysoký průtok vzhledem k váze ledvin (≈350 g)
Průtok krve ledvinou
GFR
0 100 200
Arteriální krevní tlak, mm Hg
1.5
1.0
0.5
0
Průtok, l/min RBF determinuje GFR
 RBF také modifikuje reabsorbci
solutů a vody a dodává živiny
buňkám nefronů.
 Průtok krve ledvinou je
autoregulován mezi 90 a 180 mm
Hg pomocí odporu renálních cév
(RVR), přesněji odporů
interlobulární arterie, aferentní a
eferentní arterioly
Prof. Anna Vašků15
A - „normální“ profil
B - konstrikce aferentní
arterioly, pokles pgc
C - konstrikce eferentní
arterioly, vzestup pgc
P - „normální“ perfuzní
tlak ledvinného
oběhu
Hodnoty hydrostatického tlaku
v krevním oběhu ledvin
18
Prof. Anna Vašků16
Průtok krve ledvinou (RBF) a filtrace
Autoregulace ledviny
pro perfúzi ledviny Ohmův zákon:
Průtok krve ledvinou = RBF =
kde P = Pa - Pe a R = Ra + Re
R musí být proměnlivý (tzv. autoregulace ledviny), neboť jak renální
perfúze, tak GFR jsou v širokém rozmezí systémových tlaků (90-190
mm Hg středního arteriálního tlaku čili 11-25 kPa) konstantní.
P/R,
Prof. Anna Vašků17
P
RBF = ------------,
Ra + Re
tj. RBF nebo RPF poklesne při zvýšení Ra, Re nebo obou.
RBF je regulován:
- při mírném poklesu systémového tlaku autoregulačně
- při výrazném poklesu je ledvina “odstavena” →
prerenální azotémie, případně s morfologickými
důsledky (akutní tubulární nekróza)
Prof. Anna Vašků18
Filtrační frakce
Filtrační frakce vyjadřuje velikost glomerulární filtrace.
Filtrační frakce =Glomerulární filtrační rychlost (GFR)
Renální průtok plazmy (RPF)
Je frakce plazmy ,
která je filtrována do
glomerulu
Renální průtok
plasmy (RPF)
RPF
750 ml/min
GFR
125 ml/min
Renální průtok krve
(RBF) =1250 ml/min
Eferentní
arteriola
625 ml/min
moč 1 ml/min
124 ml/min
Renální žíla
glomerulus
tubuly
Prof. Anna Vašků19
V uvedeném příkladu je filtrační
frakce:
125
750
= 0,17
GFR a RPF mohou být měřeny odděleně - metodami clearance
Glomerulární filtrační rychlost
(GFR) je cca 125 ml/min
Renální průtok krve ledvinou
(RBF) je cca 1250 ml/min
Renální průtok plazmy (RPF)
je cca 750 ml/min
Filtrační frakce - příklad
Pamatuj: Objem
plazmy je kolem 60%
celkového objemu
krve
Prof. Anna Vašků20
Mechanismy autoregulace pro průtok krve
ledvinou
2 mechanismy vysvětlení autoregulace
1. Myogenní hypotéza (Baylissův reflex)
2. Tubuloglomerulární zpětná vazba
Autoregulace ledviny zajišťuje homeostázu prokrvení ledviny a GFR
v podmínkách kolísání systémového tlaku
Prof. Anna Vašků21
1. Myogenní hypotéza (Baylissův reflex)
Když se arteriální tlak zvyšuje, je rozpínána aferentní
arteriola
Hladké svalové buňky cév odpovídají kontrakcí a
tak se zvýší rezistence
Zvýšení
arteriálního
tlaku
Zvýšení
cévního
odporu
Průtok
se
zvyšuje
Průtok se
vrací k
původním
hodnotám
Prof. Anna Vašků22
Schéma transdukce tubuloglomerulární zpětné vazby (TGF)
Vallon, V. News Physiol Sci 18: 169-174 2003;
Prof. Anna Vašků23
K předchozímu obrázku:
• 1: koncentračně závislá resorbce Na+, K+ a Cl- do buněk macula
densa pomocí Na+-K+-2Cl- kontransportéru;
• 2: intra- nebo extracelulární tvorba adenozinu (ADO) za účasti 5'-
nukleotidázy;
• 3: ADO aktivuje adenozin A1 receptory, co vede k nárůstu
cytosolového Ca2+ v extraglomerulárních mezangiálních buňkách
(MC);
• 4: intenzivní „coupling“ mezi extraglomerulárními MC, granulárními
buňkami obsahujícími renin a hladkými svalovými buňkami aferentních
arteriol (VSMC) prostřednictvím gap junctions dochází k propagaci
zvýšeného Ca2+ signálu. To má za následek vazokonstrikci aferentní
arterioly a inhibici sekrece reninu. Tuto odpověď moduluje lokální
sekrece angiotenzinu II (ANG II) a neuronální syntetázy NO (NOS I).
Prof. Anna Vašků24
Tubulární resorpce/sekrece
̶ Analogie zpětné resorpce tkáňového moku do krve ve
venózní části mikrocirkulace
̶ Komplexní povaha – aktivní i pasivní děje

epitelové buňky ledvinných tubulů (a jejich hormonální řízení)
̶ Různé části tubulů → různé funkce
Prof. Anna Vašků25
tight junction
Reabsorpce je
transport z apikální na
bazolaterální stranu.
Sekrece je transport z
bazolaterální na
luminální stranu.
luminální
(apikální)
bazolaterální
R
S
apikální
(luminální)
basolaterální
P
T
Transport může být buď
paracelulární (P) nebo
Luminální
transcelulární (T)
tubuly krev
Principy transportů látek přes membránu
Prof. Anna Vašků26
Tubulární reabsorpce
 Reabsorpce probíhá téměř z 90% v
proximálním tubulu mechanizmy
– Pasivním transportem
– Aktivním transportem
– Kotransportem
 Specializace tubulárních segmentů
 Distální tubulus a sběrací kanálek jsou pod
vlivem hormonů ADH & aldosteronu
Transportované látky
– Aktivní transport Na+ skrze stěnu
nefronu
– Jiné ionty a molekuly se přenáší
pomocí kotransportu
– Pasivní transport vody, urey,
lipidových, nepolárních látek
Prof. Anna Vašků27
Systém renin-angiotensin -aldosteron
RPR, renin/prorenin receptor; Mas, mas oncogene, receptor for Ang 1–7; AT2R, angiotensin type 2 receptor
AT1R, angiotensin type 1 receptor, IRAP, insulin-regulated aminopeptidase; Ang IV receptor AMPA, aminopeptidase A;
AMPM, aminopeptidase M; ACE, angiotensin-converting enzyme; ACE2, angiotensin-converting enzyme 2; NEP, neutral
endopeptidase.
Prof. Anna Vašků28
Proreninová interakce s renin/proreninovým receptorem (RPR,
Nguyen 2007 )
Prof. Anna Vašků29
Systém renin-angiotensin
Prof. Anna Vašků30
Lokální systém RAS v ledvinách
̶ Pro normální odpověď ledvin na zátěž kyselinami je potřebná signalizace
pomocí AT II. Při acidóze tubulární buňky upregulují receptory AT1R, čímž
zvyšují účinek Ang II.
̶ Záleží na místě účinku a také na tom, zda jsou receptory exprimovány na
luminální nebo bazolaterální straně tubulární buňky. Vysoké luminální
koncentrace Ang II mohou podporovat koordinovaný transport složek
acidobazické rovnováhy a metabolickou aktivitu v nefronu.
̶ Místní Ang II v ledvinách přímo moduluje transport složek AB rovnováhy a
metabolismus nefronu. Segmentálně specifické a aciditou stimulované
odpovědi tubulů na AT II jsou velmi různé a souvisí s adaptačními, resp.
maladapčními vlastnostmi systému RAS.
Prof. Anna Vašků31
Kortizol a aldosteron se vážou na MR (receptor pro mineralokortikoidy) se stejnou afinitou, ale
hladiny kortizolu jsou relativně signifikantně vyšší, a proto se na MR kortizol váže. Enzym 11β-HSD2 je
schopen konvertovat kortizol na kortizon, který se na MR navázat nemůže, což umožní aldosteronu
se na své receptory vázat. Po této vazbě se MR translokují do jádra a realizují své genomické
(transkripční a translační) efekty. Aldosteron tak může realizovat také své negenomické účinky.
11β-HSD2 =
11β-hydroxy
steroid dehydrogenáza,
typ 2
Prof. Anna Vašků32
.
supraoptické
neurony
paraventrikulární
neurony
osmoreceptory
most
barorecepce
adeno-
ADH
hypofýza
neuro▪
Zvyšuje permeabilitu pro vodu v
distálním tubulu a sběracím
kanálku (V2)
▪ Způsobuje vazokonstrikci (V1)
▪ Vyplavuje se na podnět CRH
(stres)- prevence ztráty tekutin při
akutním stresu
Hormony a ledviny
ADH
Prof. Anna Vašků33
Vasopressin function . Stimulation of V2 receptor for ADH causes aquaporin2 insertion (using cAMP
second messenger) to apical membrane which enables water transport along the osmotic gradient.Prof. Anna Vašků34
Erytropoetin (EPO)
̶ Hormon produkovaný ledvinou a játry, který podporuje tvorby
erytrocytů stimulací kostní dřeně.
̶ glykoprotein s molekulární hmotností 34000 kD.
̶ Buňky ledvin produkující EPO jsou citlivé na nízké hladiny kyslíku v krvi a
tvoří EPO, pokud detekují nízké hladiny kyslíku v ledvině.
̶ EPO gen leží na 7q21. Alternativní sestřih mRNA, orgánově specifický
pro ledviny a játra.
̶ Normální hodnoty 0 - 19 mU/ml
̶ Vyšší hladiny-polycytémie
̶ Nižší hladiny- chronické selhání ledvin
Prof. Anna Vašků35
Prof. Anna Vašků36
Snížená hladina kalcia v krvi-regulace
Prof. Anna Vašků37
Vznik
kalcitriolu
postupnou
aktivací
v kůži, játrech
a ledvinách
Prof. Anna Vašků38
Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
Holick, M. F. J. Clin. Invest. 2006;116:2062-2072
Kalcitriol
Prof. Anna Vašků39
Proteinurie
• Méně než 150 mg/den
• Skládá se z filtrovaných plazmatických proteinů (60%)
a tubulárních proteinů (40%).
• Hlavní složkou-albumin (20%)
• U zdravých jedinců se denně vyloučí méně než 20 mg
(15 g/min)
Prof. Anna Vašků40
Proteinurie
̶ Proteinurie obvykle odráží nárůst glomerulární
permeability pro makromolekuly proteinů.
̶ Mikroalbuminurie definována přítomností >30 a
<300 mg albuminu v moči denně
Prof. Anna Vašků41
Table 2:
Definice abnormalit exkrece albuminu
Kategorie Sběr moči Vzorek
24-h sběr
moči
(mg/24 h)
(g/min)
(g/g
kreatininu)
Normální stav < 30 < 20 < 30
Mikroalbuminurie 30-299 20-199 30-299
Klinická proteinurie > 300 > 200 > 300
Prof. Anna Vašků 42
3 typy proteinurie
1- glomerulární
̶ Poškození bazální membrány glomerulů
̶ Zničení a ztráta výběžků podocytů
̶ Kombinace?
Prof. Anna Vašků43
Prof. Anna Vašků44
Prof. Anna Vašků45
2. Tubulární proteinurie
̶ nízkomolekulární látky jako 2 mikroglobulin, aminokyseliny
a lehké řetězce Ig (cca 25000 kD) jsou snadno filtrovány a
reabsorbovány v proximálním tubulu.
Prof. Anna Vašků46
3. Proteinurie z přeplnění („overflow“)
̶ Zvýšená exkrece proteinů s nízkou molekulární hmotností
(mnohočetný myelom) přetíží kapacitu jejich reabsorbce
v proximálních tubulech.
Prof. Anna Vašků47
Klinické příznaky proteinurie
Při proteinurii nad 3g denně
̶ Zpěněná moč v důsledku zvýšených lipidů v moči (volný tuk,
kapénky tuku v močovém sedimentu, tuková tělíska nebo
tukové kameny – důsledek mobilizace tuků).
̶ Edémy
Prof. Anna Vašků48
Differential Diagnosis of Kidney Disease by
Varying Levels of Proteinuria
Proteinuria Less than 1-2 Grams Daily
•Nephrosclerosis*
•Tubulointerstitial disease*
•Polycystic kidney disease
•Orthostatic proteinuria
•More benign forms of glomerular disease (eg, IgA nephritis)*
Proteinuria Greater than 3.5 Grams Daily (Nephrotic-Range)
Primary glomerular disease
•Minimal change disease
•Membranous glomerulonephritis*
•Focal and segmental glomerulosclerosis*
•Membranoproliferative glomerulonephritis
Secondary nephrotic syndrome: glomerular disease associated
with specific causes
•Systemic disease
•Diabetic nephropathy*
•Systemic Lupus Erythematosus
•Amyloidosis
•Vasculitic-immunologic diseases (Wegener's, Goodpasture's, Polyarteritis)
•Infectious disease
•Post-streptococcal glomerulonephritis
•Hepatitis B and C*
•Bacterial endocarditis
•HIV*
•Malignancies
•Lymphoproliferative disorders, Hodgkin's (minimal change)
•Solid tumors (membranous)
•Medications:
•Nonsteroidal anti-inflammatory drugs*
•Gold, mercury, heavy metals
•Penicillamine
•Lithium
•"Street" heroin
•Hereditary and metabolic disorders
•Alport's syndrome
•Fabry's disease
•Sickle cell anemia
•Nail-patella syndrome
•Others
•Accelerated hypertensive nephrosclerosis
•Massive obesity
•Transplant rejection nephropathy
Prof. Anna Vašků 49
Prof. Anna Vašků50
Nefritický syndrom
• Proteinurie (bílkoviny v moči)
• Hematurie (krev v moči, obvykle hemoglobinové válce)
• Proměnlivé příznaky renální insuficience:
• Azotémie (zvýšený obsah dusíkatých látek v krvi – urea,
kreatinin, amoniak)
• Oligurie (snížená produkce moči <400 ml/den)
• Hypertenze
Prof. Anna Vašků51
Nefrotický syndrom
̶ Masivní proteinurie (>3,5g/ den)
̶ Hypoalbuminemie
̶ Hyperlipidemie
̶ Otoky
Prof. Anna Vašků52
Nefrotický vs. nefritický syndrom
Nefrotické nemoci:
̶ Závažná proteinurie
̶ Depozita imunokomplexů subepiteliálně
̶ Nepřítomnost buněčné zánětlivé reakce
̶ Zvýšené TAG
Nefritické nemoci:
̶ Variabilní proteinurie
̶ Depozita imunokomplexů subendoteliálně nebo v BM
̶ Buněčná zánětlivá reakce
Prof. Anna Vašků53
Clin J Am Soc Nephrol (2017) 11:1856–1866.
Prof. Anna Vašků54
Diseases of the
glomerulus
Glomerulonephritis - Focal segmental
glomerulosclerosis - Membranoproliferative
glomerulonephritis - Membranous glomerulonephritis Nephritic
syndrome - Post-streptococcal
glomerulonephritis - Nephrotic syndrome (Minimal
change disease) - IgA nephropathy - Lupus nephritis Diabetic
nephropathy - Rapidly progressive
glomerulonephritis
Tubulointerstitial
diseases of the kidney
Interstitial nephritis - Pyelonephritis - Hydronephrosis Pyonephrosis
- Balkan nephropathy - Reflux
nephropathy
Renal failure Acute renal failure (Acute tubular necrosis) - Chronic
renal failure
Diseases of the renal
tubule and
other disorders of
kidney and ureter
Renal osteodystrophy - Nephrogenic diabetes insipidus
- Renal tubular acidosis - Nephroptosis - Ureterocele
Other diseases and
disorders of urinary
system
Cystitis (Interstitial cystitis, Trigonitis) - Neurogenic
bladder - Vesicointestinal fistula - Urethritis - Urethral
stricture - Urinary tract infection - Kidney stone
Tumors of the kidney Renal cell carcinoma - Wilms' tumor (děti)
See also congenital conditions (Q60-Q64, 753)
Prof. Anna Vašků 55
Nemoci ledvin
1. Vaskulární nemoci
A: obstrukce
ledvinných cév
• embolie do renální
arterie
• bilaterální stenóza či
trombóza ren. arterie
• trombóza renálních vén
B: změněný odpor ledvinných
cév
•  postglomeruláního odporu
(inhibitory ACE)
•  preglomerulární odpor
(antiflogistika…)
• neznámý mechanismus?
(reakce na RTG kontrastní
látky…)
Prof. Anna Vašků56
Nemoci ledvin
2. Glomerulární nemoci
jakákoliv nemoc nefritického typu (jakákoliv forma glomerulonefritidy)
Prof. Anna Vašků57
Glomerular Capillary Pathology
1. Membranous nephropathy: Subepithelial deposits
2. Post-infectious glomerulonephritis: Subepithelial
3. Lupus glomerulonephritis: Subendothelial deposits
4. IgA Nephropathy: Mesangial deposits
5. Goodpasture’s Syndrome: Antibody binding to
GBM
6. Glomerular injury with proteinuria: Podocyte
effacement
Prof. Anna Vašků58
Nemoci ledvin
3. Tubulární nemoci
A: Akutní tubulární
nekróza
• Ischemie až šokový stav
• toxiny
• masívní hemolýza,
rabdomyolýza
B: Ucpání tubulů
myelomovými
proteiny
Prof. Anna Vašků59
Nemoci ledvin
4. Intersticiální nemoci
A: alergické
reakce
na léky
• diuretika
B: idiopatické
nemoci
intersticia
Prof. Anna Vašků60
Akutní selhání ledvin
Způsobeno významným poklesem
glomerulární filtrace a exkrečních funkcí
obou ledvin
náhle vzniklá neschopnost ledvin
přiměřeně regulovat solnou a vodní
rovnováhu a vylučovat metabolické
odpady

k odhadu závažnosti

plazmatické koncentrace urey a
kreatininu
Fernando Liaño
Vztah mezi plasmatickou hladinou kreatininu a GFR
SELHÁNÍ LEDVIN SE MŮŽE VYVINOUT:
• Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím
normální
• Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím vážně
poškozena (chronické renální selhání)
- akutní selhání
• je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy
docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí
- chronické selhání
Fáze a rizika akutního selhání ledvin
 většinou náhlý pokles exkrece moči
< 500 ml/den  oligurie
< 100 ml/den  anurie
 někdy 1-2 l moči/den  nonoligurické ASL
(poškození tubulů)
Časový průběh změn diurézy u akutního
selhání ledvin
1. Iniciální fáze
2. Oliguricko-anurická fáze
3. Diuretická fáze
4. Zotavovací fáze
Etiologie a patogeneze
▪ u 70% pacientů s
akutním renálním
selháním
➔akutní tubulární
nekróza
▪ Typy:
1. prerenální azotemie
2. renální azotemie
3. postrenální azotemie
Obecně mají společné to, že působí pokles
glomerulární filtrace, ke kterému dojde náhle
V důsledku:
- sníženého průtoku krve glomeruly
- zvýšení tlaku v ledvinových tubulech a v
Bowmanově pouzdře
Prerenální azotemie
▪způsobena poklesem TK s následným snížením
perfúze jinak normálních ledvin

sníží-li se TK pod pásmo autoregulace
(8-11kPa)

sníží se GFR
▪reverzibilní, jestliže je vyvolávající příčina korigována
Prerenální azotemie - etiologie
1. selhání srdce jako čerpadla
 Akutní IM
 arytmie s nízkým minutovým výdejem
 tamponáda perikardu
2. hypovolemie
 ztráta celé krve (hemoragie)
 ztráta plazmy - renální
- extrarenální
3. pokles tlaku v systémové cirkulaci
 sepse
 antihypertenzní terapie
Snížení průtoku krve ledvinami
nejenom snižuje množství
glomerulárního filtrátu, ale
může způsobit poškození ledvin z
nutričních důvodů

především následkem
nedostatečného přívodu kyslíku
 akutní tubulární nekróza
Renální azotemie
▪primární onemocnění ledvin
▪extrarenální nemoci
- postižena určitá strukturní součást ledviny
1. nemoci cév
2. glomerulární nemoci
3. tubulární nemoci
4. nemoci intersticia
Postrenální azotemie
- způsobena obstrukcí vývodných cest močových
▪ močové kameny
▪ benigní hypertrofie prostaty
▪ tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria…
▪ retroperitoneální fibróza
▪ neurogenní dysfunkce
Akutní nedostatečnost ledvin (AKI)
4 mechanismy, kterými je možno navodit cytorezistenci vůči dalším ischemickým nebo toxickým vlivům.
̶ 1. Produkce stresových proteinů, zejména HSP 70/72 a HSP-32. AKI může vést k „ledvinné hepatizaci“
(aktivace proteinů akutní fáze-albumin, alpha fetoprotein, haptoglobin a hemopexin s cytoprotektivními a
potizánětlivými účinky.
̶ 2. Ovlivnění lipidů: AKI aktivuje HMG CoA reduktázu, což vede ke zvýšení obsahu cholesterolu
membránách buněk proximálních tubulů. To zvyšuje fluiditu membrán a chrání buňku před prasknutím
během rozvoje nekrózy. Aktivace sphingomyelináz (SMase) vede k tvorbě cytoprotektivního sfingosinu
a ssfingosin-1 fosfátu.
̶ 3. Snížené vychytávání nefrotoxinů
̶ 4. Urémie sama o sobě zajišťuje retenci nízkomolekulárních ‘uremických složek' s cytoprotektivními
vlastnostmi.
Mechanismy navozující cytorezistenci během akutní ledvinné
insuficience
Nephrol Dial Transplant. 2013 Aug;28(8):1985-93.
Vztahy mezi akutní renální nedostatečností a progresivním selháním ledvin
Nephrol Dial Transplant. 2013 Aug;28(8):1985-93.
Chronické selhání ledvin
- je konečným stadiem chronických renálních onemocnění
a) asymtomatické stadium - s postupným zhoršováním
renálních funkcí
b) konečné stadium - s uremickou symptomatologií,
(ESRD = „end-stage renal disease)
Patogeneze
- jde o  počet fungujících nefronů

Závažnější příznaky: až po zániku > 50% nefronů
Primární účinek -  renální filtrace s následným
hromaděním odpadních látek
Klinické manifestace CHRS
▪ Retence Na+ a vody
▪ Hyperkalémie
▪ Metabolická acidóza
▪ Minerální a kostní metabolismus –renální osteodystrofie s
hypokalcémií
▪ Nemoci srdce a plic
▪ Hematologické abnormality
▪ Neuromuskulární abnormality
▪ Gastrointestinální abnormality
▪ Endokrinopatie
▪ Dermatologické abnormality
Stadia CHSL
1. stadium- mírné CHSL:
▪ Koncentrace kreatininu v krvi: do 220 μmol/l
▪ Clearance: 50-79 ml/min
▪ exkreční a regulační funkce zachovány
2. stadium- středního stupně-mírná azotemie:
▪ Koncentrace kreatininu v krvi: 230-530 μmol/l
▪ Clearance: 20-49 ml/min
▪ neschopnost koncentrovat moč, nokturie
▪ mírná anémie
3. stadium- vážné CHSL:
▪Koncentrace kreatininu v krvi: 540-880 μmol/l
▪Clearance: 10-19 ml/min
▪Pokročilá anémie
▪Hypokalcémie, hyperfosfatémie
▪Metabolická acidóza
▪Nokturie
4. stadium- urémie (> 90% nefronů zničeno):
▪Koncentrace kreatininu v krvi: > 880 μmol/l
▪Clearance: < 10 ml/min
▪Poruchy mnoha systémů
CHRONIC RENAL FAILURE:
Cardiovascular and Pulmonary Abnormalities
▪Volume and salt overload
▪ CHF and pulmonary edema
▪ Hypertension
▪Hyperreninemia: Hypertension
▪Pericarditis: toxin accumulation
▪Accelerated atherosclerosis: linked to factors above
and metabolic abnormalities (Ca alterations,
hyperlipidemia)
CHRONIC RENAL FAILURE:
Hematological Abnormalities
▪Anemia: lack of erythropoietin production
▪Bone marrow suppression:
▪uremic poisons: leukocyte suppression - infection
▪bone marrow fibrosis: elevated PTH and aluminum toxicity
from dialysis
▪Increased bruising, blood loss (surgery) and
hemorrhage
▪Lab Abnormalities: Prolonged bleeding time, abnormal
platelet aggregation
CHRONIC RENAL FAILURE:
Neuromuscular Abnormalites
▪CNS Abnormalities:
▪ Mild-Moderate: Sleep disorders, impaired concentration and
memory, irritability
▪ Severe: Asterixis, myoclonus, stupor, seizures and coma
▪Peripheral neuropathies:
▪ “restless legs” syndrome
▪Hemodialysis-related neuropathies
CHRONIC RENAL FAILURE:
Gastrointestinal Abnormalities
▪Peptic ulcer disease: secondary
hyperparathyrodism?
▪Uremic gastroenteritis: mucosal alterations
▪Uremic fetor: bad breath (ammonia)
▪Non-Specific abnormalities:
▪ anorexia, nausea, vomiting, diverticulosis, hiccoughs
CHRONIC RENAL FAILURE:
Endocrine Abnormalities
▪Insulin: Prolonged half-life due to reduced clearance (metabolism)
▪Amenorrhea and pregnancy failure: low estrogen levels
▪Impotence, oligospermia and germinal cell dysplasia: Low
testosterone levels
CHRONIC RENAL FAILURE:
Dermatologic Abnormalities
Pallor: anemia
Skin color changes: accumulation of
pigments
Ecchymoses and hematomas: clotting
abnormalities
Pruritus and Excoriations: Ca deposits from
secondary hyperparathyroidism
Hemodialýza
▪ První „umělou ledvinu“ použil Kolff v roce 1943 v Holandsku, u
nás 1955
▪ 2 hlavní fyzikální principy - difúze a ultrafiltrace přes
semipermeabilní membránu
- celulózová (kuprofan)
- syntetická (polysulfon,
polyamid)
Hemolyticko-uremický syndrom
 Stav způsobený poškozením endotelií ledvinových arteriol
toxinem (např. verotoxinem E. coli) při některých GIT infekcích
 Současně bývá hemolytická anémie

zdroj hemoglobinurie
 také trombocytopenie – krvácivé projevy
 Syndrom kombinující projevy ASL s projevy hemolýzy
erytrocytů a krvácivými projevy
Etiologie : často ??
Děkuji Vám za pozornost