Ledviny prof. MUDr. Dalibor Valík, Ph.D., DABCC Katedra laboratorních metod LF MU a Ústav laboratorní medicíny FN Brno Močové cesty (urotrakt) - anatomie •Ledviny (párový parenchymový orgán, cca 150 g, 10x5x4 cm) •Močovody (dutý párový orgán, 25-30 cm / r=4-7mm) •Močový měchýř (dutý nepárový orgán, 300-500 ml dle náplně •Uretra (dutý nepárový orgán, M 20-25cm, Ž 3-4 cm) •https://www.youtube.com/watch?v=9_h0ZXx1lFw • •https://www.youtube.com/watch?v=ko_XD4jPEo8 Ledvina - anatomie •Korová (parenchymová část) •Kalichy a pánvička •Napojení na ureter • •cévní zásobení •inervace Funkční anatomie Funkce ledvin •eliminační •glomerulární filtrace •tubulární sekrece •tubulární zpětná resorpce • !vyžaduje cévní zásobení, intaktní urotrakt •endokrinní •(vitamíny, enzymy) •metabolické funkce •(sacharidový a AMK metabolismus) • •homeostáza •souvisí s výše uvedenými (volemie, elektrolyty, ABR) •regulace krevního tlaku (je současně autoregulační funkcí !) Poruchy funkce ledvin •poruchy funkce ledviny vyplývají z anatomie: •porucha na úrovni prerenální •porucha krevního zásobení (nízký tlak, narušení přítoku krve arteriemi atd.) •normální sediment, není proteinurie, patologie v krevní plazmě •dehydratace, uzávěr renální tepny •zásadní je vyšetření krevních parametrů (U, Kr, CKD-EPI ev. cystatin C – známky dehydratace), při nejasnostech nutný UZ oblasti postrenální (vyloučení obstrukce moč. Cest) • •porucha na úrovni renální •jedná se o snížení samotné funkce ledviny (úbytek hmoty/poškození funkce) •toxické poškození (toxiny, léky, autoprotilátky, paraprotein, myoglobin, …atd.) •může navazovat na prerenální poruchy (akutní tubulární nekróza) • •akutní intersticiální nefritida (AIN), akutní glomerulonefritida (AGN), vaskulitidy, hemolyticko-uremický syndrom / trombotická trombocytopenická purpura (HUS/TTP) •komplexní vyšetření krevních parametrů, krevní obraz, koagulace, UZ ledvin ev i biopsie Poruchy funkce ledvin •porucha na úrovni postrenální •porucha odtoku moči •na ni může navazovat porucha renální (hydronefróza) a v extrémním případě může vést i k prerenálním poruchám • •laboratorní vyšetření odhalí retenci N-látek (U, Kr, CKD-EPI), diagnózu potvrdí UZ • • • • Vyšetření krve – základní renální parametry •Urea (konečný produkt met. bílkovin v játrech) – renální porucha x katabolismus •Kreatinin • - Jaffé (reakce kreatininu s kys. pikrovou v alk. prostředí) • - Jaffé pozit. chromogeny (glu, vit. C, aceton …) • • - enzymatické stanovení s Trinderovou reakcí (kreatinináza,kreatináza, sarkosinoxidáza, uvolnění H2O2, následně 4-aminofenazon a HTIB za vzniku chinoniminového chromogenu) • •Cystatin C • - imunoturbidimetrie • - odbourává nevýhody interferencí stanovení kreatininu, (avšak má vlastní…) • Funkční vyš. ledvin – clearance •24h sběr moči (odpady) + sérové hladiny • - nejpřesnější, ale zatíženo logistickou náročností • - časté chyby ve sběru moči (např. 2x ranní moč atp. ..) • - samosběrem doma trpí preanalytika • - ideálně za hospitalizace via moč. katetr •výpočtové vzorce: • CKD-EPI (kreatinin) CKD-EPI (cystatin C) • CKD-EPI (cystatin + kreatinin) • Schwartzův vzorec (cystatin a+nebo kreatinin) v pediatrii …další související parametry •kyselina močová -konečný produkt metabolismu purinů (adenin, guanin) -zvýšení: dnavá artritida, puriny v dietě (červené maso), renální insuficience, masivní rozpad buněk (např. „tumor-lysis“ sydrom) •kalium -hlavní intracelulární kation -exkrece primárně ledvinami -elevace při akutním renálním selhání (život ohrožující stav – zástava srdce v diastole) - •acidobazická rovnováha - Vyšetření moče – chemické •Diagnostické proužky s manuálním či automatizovaným vyhodnocením. U některých metod imunochemické automatizované stanovení (např. albumin). • •krev - erytrocyty; hemoglobin •leukocyty •nitrity •bílkovina • •pH •Hustota • •glukóza; ketony; bilirubin; urobilinogen Vyšetření moče – morfologické •Mikroskopie močového sedimentu Ø přímá digitální mikrofotografie Ø mikroskopická digitální fotografie • centrifugace • sedimentace • •Průtoková cytometrie • - využití optických vlastností buněk v • automatickém analyzátoru Vyšetření moče – morfologické Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky •erytrocyty leukocyty epitelie bakterie Močový sediment na automat. analyzátoru. Obsah obrázku text, kartotéka Popis byl vytvořen automaticky Proteinurie – dif. Dg. proteinurie typ proteinurie charakteristické bílkoviny v moči prerenální over-flow lehké řetězce κ, λ renální glomerulární - selektivní albumin…….transferin glomerulární - neselektivní albumin…….transferin….Ig tubulární α 1 a β2 mikroglobulin postrenální (zánět močových cest) α 2 makroglobulin co rozumíme pod pojmem “renální funkce” •vyšetření z krve •vyšetření zobrazovací • •základní rozdíly děti/dospělí • •na co dávat pozor v praxi • • • rozdíly v renálních funkcích u dětí a dospělých •novorozenec: orgány již vyvinuty, fysiologické funkce normální, slabší koncentrační gradient, nízká koncentrace kreatininu, vysoké koncentrace cystatinu C • •dítě: obdobně, • •mladý dospělý: vliv puberty na svalovou hmotu (kreatinin) • •dospělý: obdobně kreatinin muži/ženy • •starý člověk: úbytek svalové hmoty • • způsob výpočtu odhadované glomerulární filtrace u dětí a dospělých se liší…. •u dětí užíváme kreatinin a výšku v cm •Schwartzův vzorec “bedside” •Schwartzův vzorec “full” ….počítá s kreatininem, cystatinem C, ureou a výškou • •u dospělých užíváme vzorec CKD-EPI s kreatininem, nebo CKD-EPI (DUO) s kreatininem a cystatinem C • •jednotky ….ml/s v Evropě, ml/min U.S. •https://www.youtube.com/watch?v=9_h0ZXx1lFw • •https://www.youtube.com/watch?v=ko_XD4jPEo8 The Urinary System (mp3.vevioz.com).mp4