GRAMNEGATIVNÍ NEFERMENTUJÍCÍ TYČKY Linda Drábková ÚLM-OKMI FN Brno Logo }= velká skupina rodů gramnegativních tyček neschopných fermentovat glukózu } }Nesourodá skupina mikrobů, běžně přítomné v půdě, vodě, na rostlinách } }Zařazení do čeledí je spíše formální } }Počet rodů gramnegativních nefermentujících tyček se mění v souvislosti s podrobnějšími studiemi genotypu —Kultivačně nenáročné — —Dobře rostou na běžných půdách- krevní agar, Endova půda, McConkey agar — —Výhodnější kultivační teplota 30 stC — —Mnohdy prodloužená kultivace na 48 hodin — —Dostatečná vlhkost prostředí (zdravotnická zařízení- nebulizace, gely, roztoky) •Kolonie na půdách nejsou většinou nijak typické (výjimky- Pseudomonas aeruginosa, Chryseobacterium meningosepticum) • •Identifikace podle biochemické aktivity • •MALDI-TOF Pseudomonas aeruginosa- typická pigmentace PSAE obrázek Možnosti biochemické identifikace Entro nebo nefrmtest- obrázek MALDI-hmotnostní spektrometrie •Patogenita pro člověka je u této skupiny mikrobů obecně velmi nízká • •Oportunní patogeny- infekce prakticky vždy u oslabených osob (primární imunodeficity, pac. s hematologickou malignitou, transplantovaní, popálení), u těch pak můžou mít těžký průběh s fatálním koncem •Zdrojem infekce je místo kolonizované nefermentující tyčkou- (tracheální kanyly, flexily, močové katetry…) • •Obtížné odlišení kolonizace a infekce • •Často jsou původci nozokomiálních nákaz • •Polyrezistentní vůči antibiotikům i dezinfekčním látkám, tvorba biofilmu! • •Antibiogram se nedá odhadnout! Rozdělení gramnegativních nefermentujících tyček podle abecedy •Acinetobacter •Agrobacterium •Alcaligenes •Bordetella •Brevundimonas •Burkholderia •Comamonas •Eikenella •Flavimonas •Chryseobacterium •Kingella •Methylomonas ¢Moraxella ¢Ochrobacterium ¢Oligella ¢Pseudomonas ¢Psychrobacter ¢Ralstonia ¢Shewanella ¢Sphingobacterium ¢Stenotrophomonas ¢Suttonella ¢Weeksella ¢Xanthomonas ¢ Bordetella pertussis •Gramnegativní nefermentující tyčka, ale kultivačně náročná • •Neroste na běžných kultivačních půdách, některé součásti agaru jsou pro ni toxické, vyžaduje suplementy •(Bordet-Gengouova půda) • •Kultivace trvá 3-5 dní, roste v drobných koloniích, mohou mít zónu hemolýzy Bramborový extrakt s glycerinem •Původce pertuse= dávivý kašel •Kapénkový přenos, inkubace 7-21dnů • •3 stadia onemocnění: 1)Katarální-“ nachlazení“ 2)Paroxysmální (po 1-2T –záchvaty kašle) 3)Rekonvalescentní C:\Users\41720\Pictures\kašel.jpg •V katarálním stadiu lze bordetely vypěstovat a lze lépe ovlivnit průběh onemocnění antibiotiky • •Paroxysmální stadium- toxin, průkaz onemocnění sérologickými metodami, PCR • •Léky volby- makrolidová antibiotika, alternativa cotrimoxazol •Nárůst výskytu pertuse v posledních dvou desetiletích • •Výskyt onemocnění v adolescentní a dospělé populaci • •Nejvnímavější populace – děti-kojenci do 3M věku Imunita •Postinfekční imunita není trvalá (po prodělaném onemocnění 4-20 let) • •Po vakcinaci 5-12 let • •Transplacentárně přenesené protilátky mizí 4.-8.týden po narození •Adolescenti a dospělí mohou být rezervoárem pro malé děti • •Doporučení přeočkování alespoň 1x v dospělosti Gramnegativní nefermentující tyčky •Klinicky nejvýznamnější pro člověka jsou rody • 1)Acinetobacter 2)Pseudomonas 3)Stenotrophomonas 4)Burkholderia 1) Acinetobacter •První kmen izolovaný z půdy v roce 1911 Micrococcus calcoaceticus • •Několikrát znovuobjeven a přejmenován • •V roce 1954 vytvořili Brisou a Prévot rod Acinetobacter, do kterého spadaly gramnegativní nefermentující tyčky netvořící pigment a nepohyblivé •Zahrnuty i baktérie, které dle dnešní nomenklatury s rodem Acinetobacter nesouvisí (kmeny oxidáza- pozitivní) • •V roce 1968 Baumann prokázal odlišnost oxidáza- negativních kmenů od oxidáza- pozitivních • •V rodu Acinetobacter zůstaly oxidáza negativní diplokoky Dodnes není rod Acinetobacter taxonomicky zakotven, dříve společně s OX+ řazen do neiseriacae 05 NEME Gramnegativní diplokoky http://www.infektionsbiologie.ch 54 NEISSER-GO •Většina kmenů izolovaných z klinického materiálu patří do rodu A.baumannii •Fenotypově v podstatě neodlišitelný od A.calcoaceticus • • •A.calcoaceticus-baumannii komplex — —Zástupci rodu Acinetobacter bývají izolováni z materiálu od oslabených pacientů — —Široké spektrum infekcí, nozokomiální kmeny — —Často multirezistence k antibiotikům, kmeny produkující karbapenemázy, citlivost pouze k jednomu antibiotiku! — • 2) Pseudomonas •Gramnegativní tyčinka řazená do čeledi Pseudomonadaceae • •Nejčastěji izolovaný a klinicky nejvýznamnější druh= Pseudomonas aeruginosa • •Výrazný pigment a vůně, hemolýza na krevním agaru, oxidáza- pozitivní, pohyblivé Kasuistiky- osteomyelitida, meningitida PSAE obrázek •Infekce u oslabených lidí • •Jeden z nejčastějších původců nozokomiálních nákaz (ventilátorové pneumonie, infekce u popálených, osteomyelitidy, otitidy, endoftalmitidy…) • •Svízelná terapie infekcí vyvolaných pseudomonádami- omezená škála antibiotik k užití i u citlivých kmenů •(piperacilin/tazobactam, ceftazidim , cefepim , karbapenemy-meropenem, imimpenem, aminoglykosidy, chinolony-jediné p.o.!, kolistin) Kasuistika •Pacient LV, nar.1930, 4.6.2008 přeložen na Neurologickou kliniku FN Brno z FNuSA, kde provedena prostatektomie pro benigní hypertrofii •Průběh hospitalizace ve FNuSA komplikován urosepsí vyvolanou citlivým kmenem Pseudomonas aeruginosa (PSAE), zaléčen kombinací antibiotik ceftazidim+ gentamicin •Na NK přijat pro lumbalgie, zjištěn opět uroinfekt vyvolaný PSAE rezistentní k chinolonům, febrilní, CRP 205 •Indikováno CT páteře, doporučena kombinace antibiotik- opět ceftazidim+gentamicin- ten, vzhledem k horší funkci ledvin v redukované dávce •Dle CT a NMR zjištěna spondylodiscitis L3-4, předpokládané agens Pseudomonas aeruginosa (hemokultivace negativní), navýšena dávka ceftazidimu na 12g/den+ ponechán gentamicin- monitorovány hladiny antibiotika v séru a následně zvednuty i dávky gentamicinu • •9.6.2008- CRP pokles na 20, pacient zlepšený, afebrilní, s úlevou bolestí •13.6.2008- CRP 8, afebrilní, bez potíží, atb 10 dní, vysazen gentamicin, ponechána terapie ceftazidimem •23.6.2008- CRP 1, dobrý, 20 den na ceftazidimu, snížení dávky, na domů? •Překlad pacienta z oddělení na oddělení- nutnost dlouhodobé terapie u spondylodiscitidy, ale není k dispozici p.o. antibiotikum- parenterální terapie při hospitalizaci pacienta s nízkým CRP a v klinicky dobrém stavu •14.7.2008- 42 dní i.v. terapie ceftazidimem, CRP nízké, klinicky dobrý, propuštěn bez antibiotik domů • •21.7.2008- opět přijat, ortopedie, CRP 150, febrilní, opět úporné bolesti zad, febrilie, dle CT opět progrese nálezu • • •Opět hospitalizace na různých odděleních FN Brno i FNuSA- nutnost i.v. terapie ceftazidimem ve vyšších dávkách •Jednání se ZP ohledně případné i.v. ambulantní aplikace a úhrady léků •Pacient léčen za hospitalizace i ambulantně, celková doba terapie se blíží 6 měsícům Polyrezistentní kmeny pseudomonád •Nejčastější mechanismus rezistence- eflux kobra-497970c978894_275x183 ØHorší mechanismus rezistence- enzymy (MBL, KPC) ANd9GcRDAuYd2-GIbNLVw-9HBApBjpMVdBjw_0yBMM8PztjC6iBNo_Zh •Ve FN Brno v minulosti rozšířený kmen polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa citlivý pouze ke kolistinu a amikacinu (variabilně) •Efluxový mechanismus rezistence • Detekce metalobetalaktamázy 3) Stenotrophomonas —Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, aerobní, oxidáza negativní (opožděná) —Čeleď Pseudomonadaceae —Stenotrophomonas maltophilia —Pseudomonas- Xanthomonas- Stenotrophomonas —Nárůst na běžných kultivačních půdách-KA, MC, někdy dorůstá za 48 hodin (drobné kolonie) —Vhodnější nižší kultivační teplota —Polyrezistentní kmeny, přirozená rezistence k meropenemu, lék volby: kotrimoxazol (Biseptol) •Původce nozokomiálních infekcí u oslabených jedinců: Ø Øbakteriémie Øpneumonie Ømeningitidy Ørané infekce Ømočového traktu smalt1h 4) Burkholderia •Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, oxidáza- pozitivní •Čeleď Pseudomonadaceae •V roce 1949 popsaná Walterem Burkholderem jako původce onemocnění cibule (cepa= cibule) •Růst na běžných kultivačních agarech v drobných šedých koloniích; selektivní půdy •Nárůst za 48 hodin, vhodnější nižší kultivační teplota •Multirezistentní kmeny, lékem volby: kotrimoxazol (Biseptol), jinak meropenem, ceftazidim, levofloxacin •Oportunní patogen •Původce nozokomiálních infekcí •Nejvíce infekcí vyvolaných burkholderiemi u: 1. 1.nemocných s chlopenními náhradami a cévními implantáty 2.nemocných s cystickou fibrózou •Ve FN Brno se nejčastěji setkáváme s infekcí Burkholderia cepacia u pacientů s cystickou fibrózou (centrum pro léčbu CF) • •CF- onemocnění s poruchou metabolismu minerálů a tvorby hlenu- v dýchacích cestách se tvoří hustý, vazký hlen, který je blokuje a je živnou půdou pro mikroorganismy •Opakované infekce dýchacích cest vyvolané polyrezistentními kmeny- Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa • •Kmeny B.cepacia u pacientů s CF jsou nezřídka rezistentní ke všem dostupným antibiotikům •Prognosticky významný faktor (přežití) •Transplantace plic – některá centra absolutní kontraindikace •Multirezistence – panrezistence •Eradikace velmi nepravděpodobná •Závažné psychosociální aspekty izolace kolonizovaných • Fermentace glukózy Růst Doba kultivace Patogenita Stanovení citlivosti PSAE Ne Typický běžné půdy 24 oportunní častý MIC i disková metoda ACCA Ne Netypický běžné půdy 24 oportunní MIC i disková metoda STMA Ne Netypický běžné půdy 48 oportunní MIC BUCE Ne Netypický běžné půdy 48 oportunní CF MIC PSAE=Pseudomonas aeruginosa, ACCA= Acinetobacter sp., STMA=Stenotrophomonas maltophilia, BUCE= Burholderia cepacia Děkuji za pozornost C:\Users\41720\Pictures\obrázky atb\14.bmp