Determinanty zdraví
a zdravotní rizika
Mgr. Aleš Peřina, Ph. D.
Ústav veřejného zdraví LF MUNI
Determinanty zdraví
• Faktory, které mají jakýkoliv vliv na zdraví
• Faktory s protektivním účinkem nebo faktory rizikové
• Somatické a genetické předpoklady (vliv cca 10 až 15 %)
• Životní styl lidí (vliv cca 50 %)
• výživa, (ne)kouření, pohybová aktivita
• Životní a pracovní podmínky (vliv nejméně 15 až 20 %)
• Socioekonomické determinanty (vliv až 70 %)
• Dostupnost a kvalita zdravotnických služeb (vliv cca 10 až 15 %)
Životní
podmínky I.
Ovzduší
Venkovní
Vnitřní
Voda
Pitná
Ke koupání
Půda
Odpady
Venkovní hrací
plochy a pískoviště
Záření
Ionizující
neionizující
Životní
podmínky II.
Potraviny
• Kontaminace
• Aditiva
• Potraviny nového typu
Výrobky
• Pro styk s pitnou vodou
• Pro styk s potravinami
• Kosmetika
• Hračky
• Výrobky pro děti do 3 let
Chemické látky v komunálním prostředí
• Biocidní látky
Pracovní
podmínky
Mikroklimatické podmínky
Hluk
Vibrace
• Viditelné
• Neionizující
• Ionizující
Záření
Svalová zátěž
Chemické látky
Socioekonomické podmínky
• "Determinanta determinant"
• Socioekonomický status (SES) je zřejmě nejsilnější determinantou zdraví.
• Rodinný stav
• Vzdělání
• Příjmy a výdaje domácností, chudoba
• Sociální vazby a sociální podpora formální i neformální
• Zaměstnanost
• Charakteristiky místa, kde lidé žijí
• Typ osobnosti
• Stres
• Psychická odolnost
Ekvita a disparity ve zdraví
• Ekvita: příležitost pro všechny lidi k rozvoji svého zdravotního potenciálu
• Disparity (též jako inekvity) ve zdraví: rozdílnost vyvolaná různým mixem
determinant zdraví, které působí na skupiny obyvatelstva i jednotlivce
• Údaje často nanejvýš za kraje, okresy, někdy území obcí s rozšířenou působností
(ORP) či obce
• Příčiny disparit
• Biologická různorodost
• Svoboda lidí
• Rozdíly v dostupnosti zdravotnických služeb
• Sociální pozice nemocných lidí
• A jiné socioekonomické podmínky
Měření zdraví
• Pomocí validních indikátorů
• Porodnost
• Nemocnost
• Úmrtnost
• Podle časového hlediska vyjádřené jako
• Incidence: nově vzniklé případy. Vhodné pro nemoci trvající krátce.
• Prevalence: existující případy k danému datu nebo období. Též
dispenzarizovaní nemocní.
• Celkově pro celou populaci daného území v daném čase
• Pro věkové skupiny populace, podle pohlaví nebo příčin
• Zdroje dat
• Rutinní statistiky
• Vlastní šetření: dotazníky, řízený rozhovor, měření a testy
Epidemiologická metoda práce
• Deskriptivní studie
• Popis rozložení jevu podle věku, pohlaví, území a dalších rozpoznaných
determinant
• Jsou základem pro studie analytického typu
• Ekologické studie
• Zpravidla na rutinních datech
• Analytické studie
• Studie případů a kontrol: zpravidla retrospektivní design s definovanými případy.
Pátráme po expozici
• Kohortové studie: zpravidla prospektivní design, známá expozice, v budoucnosti
pátráme po změně zdravotního stavu u skupin populace exponované a kontrolní
• Intervenční studie
• Randomizace a zaslepení
Riziko ve smyslu epidemiologické metody
práce
• Pravděpodobnost nepříznivé události
• Epidemiologický ukazatel
• Relativní riziko v kohortových studiích
• Podíl incidecní mezi exponovanými a kontrolními skupinami
• Odds Ratio („poměr šancí) ve studiích případů a kontrol
• odhad relativního riziko, kdy relativní riziko nelze vyčíslit (neznáme výskyt v celé
kontrolní skupině)
• Atributivní riziko
• Velikost příspěvku studovaného faktoru k celkovému populačnímu riziku
• Např. jako podíl jednotlivých determinant na zdraví ze snímku č. 2
Riziko ve smyslu ochrany zdravíRiziko ve smyslu ochrany zdraví
• Nebezpečí
• Charakterizuje vlastnosti
agens
• Patogenita, toxicita...
•Riziko
• Určuje pravděpodobnost
nepříznivé změny zdravotního
stavu
• Je mat. funkcí nebezpečí
• P = 0 … 1
• P = 0 % … 100 %
… MŮŽE…
Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment)
1. Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce)
poškodit zdraví?
2. Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí
expozice a následkem na zdraví?
3. Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s
agens?
4. Charakterizace rizika: trvá předpoklad nepříznivého účinku agens na
zdraví?
Identifikace nebezpečnosti
• Biologická
• Patogenní mikroorganismy
• Nepatogenní mikroorganismy mající vztah ke zdraví
• Toxiny jako vedlejší produkty činnosti dekompozitorní a primárně nepatogenní mikroflóry
(plísně a aflatoxiny)
• Chemická
• Látky a směsi látek s účinkem iritačnim, korozivním, toxickým,
mutagenním, teratogenním a karcinogenním
• Fyzikální
• Hluk, vibrace, záření
• Změna klimatu, emise oxidu uhličitého, tepelná pohoda, svalová zátěž aj.
Vztah dávky a účinku
• Agens působící nestochasticky:
• S dávkou roste velikost účinku
• U infekcí minimální infekční dávka
• Chemické látky s prahovými účinky
• Dávka ionizujícího záření nezbytná ke vzniku tzv. nemoci z ozáření
• Agens působící stochasticky:
• S dávkou vzrůstá pravděpodobnost účinku. Dostaví-li se však účinek, jeho
důsledky už nezávisí na dávce
• Mutagenita, karcinogenita, teratogenita
• Přijatelné riziko 1: 10.000 pro jednotlivce, 1:1.000.000 pro populaci
Nestochastický (deterministický) a stochastický
účinek, význam faktoru směrnice (SF)
Hodnocení expozice
• Přímé metody
• Osobní monitoring a expoziční testy
• Ve zdravotnictví: osobní monitoring expozice ionizujícímu záření u pracovníků vybraných
pracovišť
• Nepřímé metody
• Populační šetření
• Exposure Factors Handbook by U. S. EPA
• Total Diet Study (SZÚ, 2009) jako součást projektu CHEMON
Bodový odhad expozice pro účely hodnocení
zdravotních rizik
Typ expozice Muži Ženy Děti do 15 let Celá populace
Inhalační expozice 21,2 m3/den 16,6 m3/den 18,9 m3/den
Ingesce z pitné vody 2,9 l/den 2,7 l/den 0,9 l/den 2,1 l/den
Dermální expozice
podle velikosti
povrchu těla
2,5 m2 2,3 m2 1,5 m2 2,1 m2
Praktické příklady přístupů k hodnocení
zdravotních rizik
• Dne 6. 9. 2017 přinesl britský The Guardian zprávu o přítomnosti zdraví škodlivých částic
mikroplastů v pitné vodě. Absorbce části malých rozměrů vyvolává v organismu
chronickou zánětlivou reakci. Pozdější šetření ukázala, že koncentrace mikroplastů v pitné
vodě po úpravě se koncentrace řádu stovek částic v litru pitné vody (někteří výzkumníci
nalezli pouze 5 až 10 částic, zřejmě vlivem odlišné citlivosti laboratorní metody). Celkový
obsah mikročástic v pitné vodě (přírodního i antropogenního původu) se pohybuje v
koncentracích v řádech milionů (zdroj: Kožíšek aj., 2019. SZÚ Praha).
• Dne 12. 9. 2023 zazněla napříč EU zpráva, že francouzský regulační úřad zakázal prodej
mobilních zařízení Apple iPhone 12 z důvodu překročení povolených limitů pro expozici
elektromagnetickým polím. Zjištěná dávka záření dosahovala intenzity 5,74 Watt/kg, což
znamená překročení povolené hodnoty o 40 % (limit je 4 Watt/kg). Bylo propočítáno, že
příkon každých 2 Watt/kg v oblasti hlavy může znamenat ohřívání tkání o 0,1 st. Celsia.
Nicméně elektromagnetická pole (kromě ionizujícího záření) jsou karcinogenem
kategorie 2B (zdroj: Jelínek a Buchar, 2013. SZÚ Praha).
• Od začátku pandemie nemoci Covid-19 bylo k 18. 9. 2023 evidováno celkem 4.243.437
případů bez reinfekcí (MZ ČR). Při populační základně 10.873.553 obyvatel (stav k 30. 6.
2023) to znamená, že bylo postiženo 39 % obyvatelstva.
Charakterizace rizika
1. Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena
2. Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším
slova smyslu)
• Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější
činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu)
3. Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v
dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí
nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a
multifaktoriální účinky na zdraví)
4. Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro
lidské zdraví nebo životy
Ochrana veřejného zdraví a kvalitativní
výzkum
• Zdraví jako komplex tělesné, duševní a sociální pohody nemůže být
bezezbytku vyjádřen pouze statisticky, neboť zdraví má také emocionální
složku
• Kvalitativní výzkum jako doplněk epidemiologických metod práce
umožňující pochopit také sociální, kulturní, ekonomické a behaviorální
aspekty veřejného zdraví
• Epidemiologické metody: kolik?
• Výpočet frekvence, intervalů spolehlivosti, pravděpodobnosti chyby odhadu (magická
hodnota p)
• Kvalitativní výzkum: jak a proč?
• Z lat. Qualis, tzn. Jaký?
• Slovní analýza vztahů a souvislostí
Závěry
• Zdraví je ovlivněno mnoha faktory
• Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky, ale vzniká tam, kde lidí žijí a
pracují, odpočívají a stárnou
• Rozdílné podmínky způsobují disparity ve zdraví
• Metodickým východiskem ochrany zdraví je vědecky založené
hodnocení zdravotních rizik