Purulentní meningitidy MUDr. Matúš Mihalčin ´Patří sem meningitida, ventrikulitida, encefalitida, cerebritida, myelitida. ´… onemocnění s možnosti ohrožení života či s trvalými následky. Hnisavé (purulentní) záněty Nehnisavé (aseptické) záněty •Způsobené baktériemi, vzácně mykózy a prvoky •V ČR cca 150 za rok •Mortalita dle agens a věku 5-10% •Trvalé následky – ment. retardace, hluchota, epilepsie, … •Způsobené viry + některými bakteriemi (borrelie, leptospiry, treponemy) •V ČR cca 2000 za rok •Mortalita dle agens a věku 1-2% •Trvalé následky - parézy, psychická alterace, … ´infekce CNS buď primárně nebo sekundárně (z okolí nebo krví) Původci purulentní meningitidy. „meningokoky“ ´letalita 10% při léčbě ´hlavně děti (0-4 roky sk.B) a adolescenti (15-19 let sk.C) ´většinou současně se sepsí ´ typicky po diskotéce či v nových kolektivech ´ nakažlivost je ale nízká a o nemoci rozhoduje aktuální dispozice organismu ´ prevence možná ´ profylaxe po resuscitaci + „kissing“ kontakty „meningokoky“ přednemocniční léčba ´ petechie na dolních končetinách a na břiše (pouze na horní polovině těla je IMO málo pravděpodobné) ´ teplota ´ počínající či rozvinutý šok (tachykardie, tachypnoe, hypotenze, chladná periferie, kapilární návrat >2s) ´ psychická alterace (neklid, agitovanost, zmatenost) či příznaky CNS ´ odebrat hemokulturu a zkumavku „PCR“ ´ cefotaxim 50-100 mg/kg u dětí, 3 g u dospělých (do 30 min) ´ Alergie na penicilinové antibiotikum není kontraindikací ´ objemová resuscitace, kyslík ´umělá plicní ventilace, vasopresory, dexamathason, antikonvulzíva Po ukončení ošetření pacienta (vůz RLP, ambulantní či lůžkové zařízení) postačí vyvětrání sanitního vozu či místnosti a dezinfekce míst potřísněných krví či jinými sekrety pacienta běžnými dezinfekčními roztoky. Riziko nákazy zdravotnického personálu je malé, za rizikový kontakt se považuje resuscitace z úst do úst, potřísnění obličeje zdravotníka slinami či jinými sekrety pacienta při intubaci a dalším ošetřování. U těchto zdravotníků-kontaktů je nařízen lékařský dohled po dobu 1 týdne a protektivní chemoterapie (V-penicilin, při alergii makrolid) po dobu 7 dnů v běžné terapeutické dávce užívané u respiračních infekcí. https://www.infekce.cz/Standardy/MenPNPDP.pdf „pneumokoky“ ´nejčastější, nejtěžší, ↑úmrtnost ´obvykle jako komplikace zánětu dutin či středního ucha Øvětšinou nutná chirurgická intervence ´vzácně primárně, po splenektomii ´rizikoví jsou i alkoholici ´prevence částečně možná ´profylaxe není potřeba další původci ´Haemophillus inf.– hl. u předškolních dětí, po sinusitidě či mesotitidě, ale i primárně, nejtěžší následky ´S.aureus – u dospělých, většinou po úrazech, při sepsi, IE či spondylodiscitidě ´listerie – zrající sýry, infekce nad 65 let a při ID, pomalejší nástup - infekce v graviditě (1. a 2 trimestr postižení všech orgánů či potrat) a perinatálně ´TBC – vývoj týdny, současně kašel, hubnutí vzácné příčiny ´Cryptococcus neoformans – kvasinka, pomalu progredujíci ME u imunokompromitovaných pacientů ´Naegleria fowleri – améba, infekce při koupání v teplé vodě, celkem známo kolem 200 případů celosvětově, v ČR 1962-65 největší epidemie na světě Příznaky meningitidy horečka + + zvracení + agresivita (pro bolest hlavy) + parézy + porucha vědomí (jak opilost) příznaky u novorozenců ´hypotermie, neklid, dráždivost, plačtivost, zvracení po napití, postupně apatie ´vyklenutí velké fontanely v 1 měsící - 1,5 roku Meningeální příznaky Lumbální punkce CT mozku před LP •U ložiskových nálezů mimo parézy n. VII •Nově vzniklé křeče v posledních 7 dnech •GCS pod 10 •Imunokompromitovaní pacienti (HIV + transplantovaní) •ATB ale podat do 1 hodiny od vyslovení podezření na purulentní ME ! Lumbální punkce Lumbální punkce Lumbální punkce Lumbální punkce Lumbální punkce purulentní likvor (vysoká celková bílkovina, vysoký počet „polynukleárů“, většinou relativně málo „mononukleárů“, nízká glykorhachie a zvýšený laktát) Odběr hemokultur ´před podáním ATB, ale do půl hodiny od přijetí ´minimálně 2 zkumavky ze 2 vpichů ´přísně asepticky – kontaminace = zbytečné náklady Léčba ´JIP nebo standardní oddělení ´kyslík ´d.p. kurtace či benzodiazepiny ´dexamethason i.v. ´pak manitol i.v. ´pak antibiotikum i.v., ! min. 20 minut kapat, riziko arytmií u CEF3 ´maximální klidový režim, ideálně horní polovina těla 30° nad horizontem ´analgetika, i u pacientů v soporu ´LMWH, antipyretika, tekutiny, antikonvulziva ´normotenze (ale střední TK nad 70 mmHg, u hypertoniků nad 80 mmHg) Empirická antibiotická léčba komunitní purulentní meningitidy v České republice Pacient Antibiotikum Dávka <1 m ampicilin/penicilin plus cefotaxim, nebo ampicilin plus aminoglykosid 1 m - 18 r cefotaxim nebo ceftriaxon 18 - 50 r cefotaxim nebo ceftriaxon cefotaxim 3 g à 6 h, při t.hm. >100 kg 4 g à 6 h; ceftriaxon 2 g à 12 h, při t.hm. ≥60 kg 3 g à 12 h >50 r a/nebo rizikové faktory pro listerii cefotaxim nebo ceftriaxon plus ampicilin nebo penicilin alergie na cefalosporiny a/nebo penicilin meropenem nebo chloramfenikol Ošetřovatelská péče ´přísný klid na lůžku, omezení manipulace s hlavou ´po LP hlava v úrovni trupu, později se zvýší horní polovina těla na 30-45° ´v prvních 3 dnech pouze jednoduchá toaleta (omytí), nepolohuje se ´všechny ordinace je nutné vykonávat neprodleně ´podrobný záznam stavu vědomí ´neprodleně reagovat na zvracení, křeče apod. ´při hyperpyrexii i led do třísel, dětem zábal ´zavedení nazogastrické sondy, odsátí žaludečního obsahu ´sledovat případná krvácení (DIC) a sekreci z nosu (likvorea) ´péče o čidlo intrakraniálního tlaku (ICP) ´v rekonvalescenci se využívá bazální stimulace Následky ´úmrtí ´mozkový absces, hydrocefalus, žilní trombóza v mozku ´kožní nekrózy ´kochleární porucha sluchu ´slepota ´parézy hlavových nervů ´epilepsie ´demence, PMR u dětí ´SIADH, CSWS Mozkový absces ´vzniká primárně či sekundárně ´bolest hlavy, mírně zvýšená teplota, epilepsie, parézy ´i.v. ATB 4 – 8 týdnů ´většinou i chirurgická intervence Těžké nehnisavé menigoencefalititidy ´= aseptické neboli serózní ´ošetřovatelské zásady péče o těžké formy encefalitidy se neliší od péče o hnisavé meningitidy