Chirurgie hrudníku ØHippokrates 400 př. Kr. - analgetický PNO ØVesalius počátek 16. st - experimentální endotracheální intubace ØBülau 1875 - princip zavřené drenáže hrudníku ØSauerbruch 1904 – operace v podtlakové komoře G:\!!Traumatologie\Od Lucky\Sauerbruch-komora.jpg ØMeltzer 1909 - 1. intubace endotracheální kanylou ØKillian 1897 - bronchoskopie ØJackson 1904 - ezofagoskopie ØCarrel 1906 - cévní steh ØLandsteiner, Jánský 1900 - krevní skupiny a transfuze Ø1879 - torakoplastiky Ø1883 - excize plicního parenchymu při odstranění Tu žebra (Müller) Ø1897 - parciální lobektomie při tuberkulóze Ø1931 - levostranná pneumonektomie (Nissen) - bronchiektazie Øpneumonektomie pro karcinom – — 1933 - Graham (l.sin.), 1934 - Overholt (l.dx.) Anatomie stěny hrudní Vrozené vady stěny hrudní ØChyby kožního krytu ØChyby svalů ØFissura sterni congenita ž - totální ž - parciální horní C:\TOMASS\03.JPG Pectus excavatum Ømůže být rotace a dislokace srdce, velkých cév Øpostupné zhoršování dušnosti s růstem dítěte Øoperace ve věku 5-6 let C:\TOMASS\02.JPG Pectus excavatum C:\TOMASS\04.JPG Pectus excavatum Pectus carinatum Øprotruze sterna nebo žeber s normálním sternem ventrálně Ønení zde snížení výkonnosti Øoperace z kosmetických důvodů TOS (thoracic outlet syndrom) Øsyndrom horní hrudní apertury Østlačení plexus brachialis, a. subclavia, v. subclavia v kostoklavikulárním prostoru Øneurologická a cévní symptomatologie A:\obr III.GIF TOS Diagnosa žruce Øsymptomatologie Øklinické vyšetření Øparaklinická vyšetření TOS Horní končetina ØArteriální: ØNervové: ØVenózní: žNecitlivost, brnění, mravenčení paže a ruky, slabost až klaudikace zejm. při předpažení a elevaci končetiny žBolest horní končetiny, parestezie n. ulnaris, ztráta zručnosti, intolerance chladu, noční parestezie žedém ruky a prstů, unilaterální lividní zbarvení TOS Paraklinická vyšetření ØRTG krční páteře ØRTG horní hrudní apertury (krční žebro) ØRTG plic (Pancoastův tu., poúraz. deformity atd.) ØUSG vyš. arterie i vény Øarteriografie, příp. flebografie Øneurologické, ortopedické vyšetření TOS C:\k výpalu\TOS\kus žebra.jpg C:\k výpalu\TOS\žebro 4.jpg TOS Torakotomie ØAnterolerální ØPosterolaterální ØAxilární ØTransversální transsternální Anterolaterální torakotomie Axilární torakotomie C:\TOMASS\06.JPG C:\TOMASS\07.JPG C:\TOMASS\08.JPG Transversální transsternální torakotomie Sternotomie lPodélná –kompetní – –částečná Typy sternotomií C:\TOMASS\09.JPG C:\TOMASS\10.JPG Torakoskopie ØMinimálně invazivní přístup ØLepší kosmetický efekt ØMožnost doplnění diagnostiky i terapie Øvyužití: horní hrudní sympatikus, odběr biopsie při fibroze, resekce buly při recid. PNO, pleurodeza, pleurektomie, resekce plicní anatomické, odběr štěpu z a. mammaria v KCH C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\o8.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs1.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs4.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs5.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs6.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs7.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs8.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Fotky\hhs9.jpg Torakoskopický pohled do pravého hemitoraxu: 1 = v. azygos, 2 = jícen ØSpontánní ØTraumatický (otevřený, zavřený) ØIatrogenní Ø ØOtevřený ØZavřený (plášťový, parciální, kompletní) ØTenzní Øbolesti na hrudi Ødušnost Øneproduktivní kašel Øsnížená hybnost hrudní stěny Øhypersonorní poklep Øoslabené dýchání Ò Pravostranný PNO přetlakový s přetažením mediastina C:\TOMASS\12.JPG C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\14.jpg Vlání mediastina při otevřeném PNO CT obraz plicních bul ØHrudní drenáž ØOtevřený PNO převést na částečně komunikující ØTenzní - urgentní drenáž silnou jehlou ØU recidivujícího spont. PNO torakoskopie, dle nálezu resekce buly, pleurodeza Torakoskopický obraz plicní buly C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\16.jpg Resekce buly staplerem Parietální pleurektomie pro PNO Mechanická pleurodeza Chemická pleurodeza - talkáž Vytvořené srůsty po pleurodéze Øsekundární choroba Ø50% komplikace pneumonie Øspont. PNO s bronchopleurální píštělí Øporanění hrudníku Økomplikace hrudní chirurgie Øsubfrenické hnisavé procesy Øbolesti hrudníku Øfebrilie Økašel Øpři pokročilých těžký septický stav C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\18.jpg Chronický empyém vlevo - výsledkem nevzdušnost levé plíce (dolní snímek) ØDrenáž empyemové dutiny ØCílená ATB terapie ØDekortikace plíce (odstranění zesílené pleury, která tvoří empyemovou dutinu) ØFenestrace hrudníku C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\19.jpg Fenestrace hrudníku pro empyém C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\20.jpg Dekortikace plíce Chirurgie plic l1. Karcinom - bronchogenní l - centrální forma l - periferní forma l 5 leté přežití 5-8% l - chir řešení: anatomické resekce dle rozsahu + mediastinální lymfadenektomie l2. Metastázy do plic - atypická resekce C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\21.jpg Rozdělení plic na segmenty Sleeve resections Øšetřící parenchym Øanastomoza na dýchacích cestách l - tzv. bronchoplastika G:\!!Traumatologie\aaa\sleeve2.JPG C:\WINDOWS\Profiles\lada\Plocha\obr\24.jpg Možnosti bronchoplastik Absces plic ØNásledkem aspirace ØNásledkem pneumonie ØÚrazy hrudníku ØHematogenně při sepsi Ø Økomplikace - provalení do pleurální dutiny Terapie Øantibiotika Øcílená drenáž pod CT Ømožné spontánní vyprázdnění při komunikací s bronchem Ø při empyému drenáž pleurální dutiny Trachea ØStenozy trachey: l - po dlouhodobé intubaci l - po tracheostomii ØTracheoezofageální píštěle - rovněž při dlohodobé intubaci ØTracheomalacie (instabilita stěny) Uzavření tracheoezofageální píštěle C:\Dokumenty\2.gif Resekce trachey pro stenozu Tracheostomie ØObstrukce horních cest dýchacích (pokud není možná intubace i flexibilní) Ø ØZtížená toaleta dýchacích cest Ø ØDlouhodobá řízená ventilace (5.-10.den) Tracheostomie Vyříznutí otvoru pro kanylu Vložení kanyly Akutní výkon - koniotomie Mediastinum ØProstor od horní hrudní apertury po bránici ØMezi oběma pleurálními dutinami, páteří a sternem Mediastinum G:\!!Traumatologie\aaa\Mediastinum.JPG Mediastinum superius Øod manubrium sterni po intervert. prostor Th4/Th5 : tymus, aortální oblouk a jeho větve, VCS, trachea, jícen, hojné žíly. Mediastinum inferius ØMedius: srdce, perikard, aorta, vena cava sup., bronchy, a. pulmonalis, vv. pulmonales ØAnterius: od sterna po perikard ØPosterius: jícen, aorta descendens, v. azygos, n. vagus, d. thoracicus Vyšetřovací metody ØRTG S+P: rozšíření mediastina ØCT mediastina ØTorakoskopie ØMediastinoskopie ØNMR Nádory mediastina Ø0.5 - 3% všech tumorů ØMediastinální struma ØTymomy ØNádory a cysty příštitných tělísek ØNeurogenní nádory mediastina ØNádory z lymfatických uzlin ØTeratodermoidy, pojivové nádory (lipom) Tymus ØTymomy: benigní nebo maligní, l 10-20% všech nádorů mediastina Økombinace s myastenia gravis Øautoimunitní onemocnění postihující přenos na nervově-svalové destičce - poškození acetylcholinových rceptorů Øu žen 2x častější než u mužů Myastenia gravis ØSvalová slabost a únavnost ØMožnost progrese až k respirační insuficienci ØPotíže s polykáním ØTerapie: inhibitory acetylcholinesterázy l (Mestinon), imunosuprese (Prednison, Azathioprin) Indikace k tymektomii ØPacienti pod 50 let Ønad 50 let průkaz tymomu na CT Ø Øpřístup nejčastěji transternální Ømožná i pravostranná torakoskopie nebo cervikální přístup. Neurogenní nádory mediastina ØNejčastější tumory mediastina - 10-34% ØVětšinou v zadním mediastinu Øz interkostálních nervů: neurofibrom, neurofibrosarkom, - většinou benigní Øze sympatických ganglií: gangliom, neuroblastom,- silně maligní - u dětí Ø paragangliom Symtomatologie ØKomprese nervů: bolesti v zádech, hrudníku, kašel, dyspnoe při útlaku trachey Øparagangliom - produkce katecholaminů: hypertenze, pocení, palpitace, bolesti břicha, Øterapie: chirurgické odstranění Nádory lymfatických uzlin ØČasto manifestace systémového onemocnění Øjen 5-10% pouze v mediastinu ØHodgkin ØNon-Hodgkinský lymfom Ømeta v uzlinách: plíce, mamma, žaludek, jícen, pankreas Primární cysty mediastina Ø20-34% patologických lezí mediastina Øvznikají v ebmryonálním vývoji Øbronchogenní: nejčastější, typicky v oblasti hilu plicního, častěji vpravo Ø2/3 jsou asymptomatické, poruchy ventilace, kašel, opakované infekty při komunikaci s bronchem ØDg - CT, RTG, léčba - odstranění Ezofageální, gastrogenní cysty Øvětšinou u malých dětí Øútlak jícnu a dysfagie Øodstranění Øperikardiální cysty: 2. nejčastější, většinou asymptomatické, náhodný nález na RTG Øresekce při diagnostické nejistotě, l při typickém obrazu punkce a aspirace Akutní mediastinitida Øperforace jícnu Øiatrogenní Øcizí tělesa Øpenetrující trauma Økomplikace po oper. Øspontánní ruptura Øperforace tumoru Øinfekt z okolí: l- plíce, pleura, páteř l- dýchací cesty l- dentální infekce l- hrudní stěna Terapie akutní mediastinitidy Ønutný rychlý a agresivní přístup Øvětšinou nutná operační drenáž ØATB terapie Øčasto těžký průběh s fatálním koncem ØVýstelka – dlaždicový epitel Ødélka 26 cm Øpars cervicalis Øpars thoracica – horní, střední, dolní Øpars abdominalis Ø Jícen nemá serosu ! Jícen Svalovina jícnu - spirální systém longitudinální a cirkulární Jícnové svěrače - horní (m.cricopharyngicus) - dolní (esofagogastrické spojení) - linea serrata Jícen A:\uzlina2.JPG Ø Atrezie Ø Divertikly Ø Achalazie Ø Refluxní choroba Ø Barretův jícen Ø Poranění jícnu Ø Nádory Patologické stavy Ø anamneza Ø RTG ezofagografie Ø endoskopie Ø endosonografie Ø manometrie Ø pH metrie Ø cytologie Ø CT Ø scinti jícnu Diagnostika Atrezie jícnu Øvrozená neprůchodnost jícnu Ø1 atrezie na 20 000 porodů Ømůže být izolované přerušení jícnu, nebo spojení s tracheoezofageální píštělí Øpříznaky: nápadné slinění, píštěl - při polykání cyanoza ØDg: zavedení měkké sondy a ezofagografie vodnou k.l. , která se ihned odsaje Øpokud není komunikace s dýchacími cestami, není na RTG břicha vzduch v GIT Øterapie: rekonstrukce jícnu, zrušení píštěle, Zenkerův divertikl ØDorsální strana prox. části jícnu na přechodu z faryngu Ødysfagie, rezistence na levé polovině krku, zvracení nestráveného jídla ØDg: RTG vyšetření Øterapie: resekce divertiklu z řezu na levé straně krku Achalázie jícnu Øfunkční porucha hladké svaloviny dist. části jícnu Ønení relaxace dolního svěrače při polykání Øv jícnu chybí efektivní peristaltika Østadium kompenzace: překonání překážky zvýšenou peristaltikou Østadium dekompenzace: dilatace jícnu Achalázie ØPříznaky: dysfagie, pozdější regurgitace jídla , hrozí možnost aspirace ØDg: RTG jícnu: zúžení dist jícnu, později dilatace jícnu nad ním Ømanometrie jícnu: hypertonus dolního svěrače, porucha peristaltiky v těle jícnu ØGFS: k vyloučení tumoru dist. jícnu Terapie ØChirurgická: Hellerova operace: ezofagokardiomyotomie většinou doplněná inkompletní antirefluxní manžetou ØDilatace jícnu: pod RTG kontrolou ØBotox: instilace botulotoxinu při GFS Økonzervativní: nitráty, Ca blokátory Tumory jícnu ØBenigní: vzácné ØMaligní: karcinom jícnu Ø8% nádorů GIT Øvětšinou nad 60 let věku Øspinocelulární Øadenokarcinom Příznaky Ødlouho asymptomatické Øbolesti za sternem Ødysfagie Øhubnutí Diagnostika ØEzofagoskopie + biopsie ØRTG jícnu se zakreslením stenozy Øna toto navazující CT Øendosonografie jícnu - možná pouze u průchodné stenozy Øsono jater k vyloučení meta Operace Øresekční výkony na jícnu: Ømožné výkony dvoudutinové /laparotomie + torakotomie/ Øezofagektomie bez otevření hrudníku Ømožný laparoskopický přístup Náhrada jícnu Øpři anastomoze v hrudníku může postačit mobilizace žaludku, Kocher, a anastomoza jícnu na žaludek Øtubulizace žaludku Ønáhrada tračníkem na cévní stopce (a. ileocolica, a. colica media) Inoperabilní nález ØHäringova proteza: zavedení z gastrotomie ØStentování jícnu ØAktinoterapie (jen u spinocelulárního Ca) ØChemoterapie l lšpatná prognoza Poleptání jícnu ØKyseliny: koagulační nekroza ØLouhy: kolikvační nekroza Øpo vypití ihned prudká bolest až šokový stav Øzákaz vyvolávat zvracení - perforace jícnu Léčba Øv akutním stavu terapie šoku, antibiotika, parenterální výživa Økortikoidy k prevenci striktury jícnu Øv chronickém průběhu striktury, v průběhu mnoha let možný maligní zvrat - ezofagektomie Ruptura jícnu Ønejčastější příčina mediastinitidy Øspontánní - většinou u alkoholiků při zvracení Øčastěji iatrogenní při ezofagoskopii Ødiagnostika: pasáž jícnu vodní kontrastní látkou Øna CT mediastina pneumomediastinum Terapie Øvětšinou chirurgická Øu malých ruptur v časném výkonu sutura a plombáž omentem Øvětšinou ezofagektomie a slinná píštěl na krku Øvýživná jejunostomie Øvětšinou závažný průběh Úrazy hrudníku Øúrazy hrudní stěny (měkké tkáně, skelet) Øporanění plic Øporanění dýchacích cest Øporanění srdce a velkých cév Poranění hrudní stěny ØŽebra: více než 3 - seriová fraktura –- na dvou místech více žeber - dvířková fr. -možný hemotorax , poranění sleziny či jater při fraktuře distálních žeber (CAVE – – již 7. žebro !) –- terapie: klid, analgetika, u seriové fraktury hospitalizace. –- u dvířkové fraktury může být respirační insuficience s nutností arteficiální ventilace lVíce tříštivých zlomenin žeber = „vlající hrudník“ lAngl. „flail chest“ (flail = cep) Dvířková zlomenina D:\Zbraně\poranění\hrudník-dvířkal.JPG Sternum Øvětšinou přímý mechanismus úrazu Ønemusí být vidět na RTG snímku na žebra - nutné speciální projekce Øvětšinou konzervativní léčba Øoperace jen u dislokovaných fraktur s dislokací do mediastina Mechanismus poranění sterna D:\Zbraně\poranění\sternum.JPG Poranění plic Økontuze plic Øtěžká kontuze plic s respirační insuficiencí Ølacerace plic Øhematom plicní Øporanění dýchacích cest ( nárůst podkožního emfyzemu po traumatu) Syndrom papírového sáčku C:\ !\a\paperbag.JPG ØPři zadržení dechu v inspiriu vede i při nevelkém nárazu na hrudník vysoký nitroplicní přetlak l k ruptuře plíce a ke vzniku PNO. Ø ØNemusí být zřejmá deformace hrudníku l a není prokazatelné poranění skeletu hrudníku. Syndrom papírového sáčku Poranění srdce ØKomoce srdce - přechodné potíže ØKontuze srdce ØPoranění velkých cev ØPenetrující poranění (tamponáda perikardu nebo masivní krvácení) ØTupá poranění jsou obvykle smrtelná ØDiagnosa je obtížná ØBeckova triáda – tamponáda •dilatace krčních žil •ztišení srdečních ozev •hypotense Poranění srdce http://www.uszscb.cz/hrud77.jpg