Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště1 MIKVK031s Vybrané kapitoly z klinických oborů - seminář Vyučující Mgr. Jiřina Večeřová 3 Doporučená literatura ̶ doporučená literaturaKOLOMBO, Ivan, Petr KLÉZL, Robert GRILL a David ČAPKA. Akutní stavy v urologii. První vydání. Praha: Galén, 2016. 108 stran. ISBN 9788074922541. info ̶ KOLOMBO, Ivan, Petr KLÉZL, Robert GRILL a David ČAPKA. Akutní stavy v urologii. První vydání. Praha: Galén, 2016. 108 stran. ISBN 9788074922541. info ̶ KOLARČÍK, Lukáš, Václav DEDEK a Michal PTÁČEK. Příručka pro sestry v oftalmologii. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2016. 152 stran. ISBN 9788024754581. info ̶ BRANČÍKOVÁ, Dagmar a Miroslav TOMIŠKA. Enterální výživa a léčba lokálně pokročilých ORL tumorů. 2011. ISBN 978-80-86793-17- 7. info ̶ GALLO, Jiří. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 211 s. ISBN 9788024424866. info ̶ FRYČKOVÁ, Alice, Kateřina SOBOTKOVÁ, Kateřina KOLEJKOVÁ, Petra MARKOVÁ a Gabriela FORSTOVÁ. Cizí tělesa v ORL oblasti u dětí. Otorinolaryngologie a foniatrie, 2009, roč. 2009, č. 2. ISSN 1210-7867. info ̶ SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Dermatovenerologie, oftalmologie, ORL stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 213 s. ISBN 9788024725062. info ̶ BOGUSZAKOVÁ, Jarmila, Šárka PITROVÁ a Eva RŮŽIČKOVÁ. Akutní stavy v oftalmologii. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. 116 s. ISBN 8072623680. info ̶ TEPLAN, Vladimír. Akutní stavy v nefrologii. Vyd. 1. Praha: Triton, 1999. 158 s. ISBN 8072540270. info ̶ Akutní stavy v první linii. Edited by Jarmila Drábková. 1. vyd. Praha: Grada, 1997. 330 s. ISBN 8071692387. info ̶ VODA, Gustav a Mojmír LEJSKA. Dynamika sluchových změn po akutraumatu u pacientů léčených na ORL VN Brno v letech 1973 -1982. 1984. Čs. Otolaryng. , 34. info ̶ neurčenoNOVÁKOVÁ, Iva. Ošetřovatelství ve vybraných oborech : dermatovenerologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 235 s. ISBN 9788024734224. info ̶ Další zdroje viz prezentace a přednášky Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště4 Ukončení předmětu ̶ Seminární práce – kazuistika (Nejzajímavější/ raritní případ z praxe) ̶ Počet stran max.10 ̶ Zpracováno dle šablony- bude vložena vučujícím do studijních materiálů ̶ Citace AMA styl ̶ Termín odevzdání 30.11.2023 ̶ Vložení do IS – odevzdávárna Akutní stavy v urologii OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST6 OBSTUKCE = překážka, zamezení/ztížení průchodnosti dutým trubicovým orgánem Akutní x chronické Totální x parciální Vrozené x získané Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST7 Močové cesty - anatomie • Ledvinná pánvička (tvar oploštělé nálevky, do které ústí kanálky) • Močovod (ureter) • Močový měchýř (objem 600-1200 ml, pocit na močení při 400-600 ml) • Močová trubice (urethra) Obr. 1 8 Etiologie I. Vnitřní příčiny • Intraluminální/intramurální/ligace po pánevních operacích Vnější příčiny • Maligní proces v pánvi, retroperitoneální fibróza Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST 9 Etiologie II. • Litiáza • Krevní sraženina • Nekróza papily intraluminální • Striktura ureteru • Hypertrofie • Maligní onemocnění prostaty • Radiační fibróza intramurální Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST 10 Etiologie III. •maligní procesy v pánvi •retroperitoneální fibróza •malpozice •obstrukce •hypertrofie prostaty •krevní koagulace •traumata •pánevní malignity •močové kameny •nekróza papily •krystaly Tubulo- ureterální obstukce Obstrukce v oblasti krčku močového měchýře a uretry Vnější faktory Močový katétr Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST11 Diagnostika I. ̶ Anamnéza (rodinná zátěž, chron. onemocnění, užívané léky, alergie, bolest, změny ve vyprazdňování…) ̶ Fyzikální vyšetření (5P) ̶ Laboratorní vyšetření (vyšetření moče…) https://www.youtube.com/watch?v=_FEbMkR2y14 ̶ Zobrazovací metody (RTG, CT, MR, UZ…) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST12 Diagnostika II. – Fyzikální vyšetření ̶ Obtíže při močení (dysurie, strangurie…) ̶ Palpace ledvin (vleže na zádech s pokrčenými DKK, jednou rukou tlačíme na ledvinu v bederní krajině a druhou rukou tlačíme přes břicho v opačném směru – hmatná/zvětšená u tumoru, polycystické ledviny, hydronefrózy) ̶ Tapotament (úder na bederní krajinu hranou ruky – bolest u pyelonefritidy, glomerulonefritidy) ̶ Palpace ureterálních bodů (průsečík medioklavikulární a umbilikální čáry, v polovině vzdálenosti mezi spina iliaca anterior superior a symfýzou a nad symfýzou – palpace bolestivá při zánětech a ureterolitiáze) ̶ Palpace a poklep močového měchýře (těsně nad symfýzou, ke zjištění bolestivosti nebo většího rezidua moče) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST13 Diagnostika III. – Posouzení moče OLIGURIE ̶ Pokles diurézy pod 500 ml/24 hodin ̶ Diuréza menší než 0,3 ml/kg/h po dobu nejméně 24 hodin ̶ Pokles glomerulární filtrace ➢při snížené renální perfúzi ➢mechanickou překážku odtoku moči Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST14 Diagnostika IV. – Mikrobiologické vyšetření moči ̶ Močový sediment (mikroskopické vyšetření) ̶ Kvalitativní - hodnocení přítomnosti erytrocytů, leukocytů, válců, krystalů ̶ Kvantitativní – počet elementů (dle Hamburgera) ̶ Kultivace (bakteriologické vyšetření) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST15 Diagnostika V. – Zobrazovací metody ̶ RTG nativní snímek ̶ RTG – vylučovací urografie (kontrastní látka) ̶ UZ (tvar, velikost, cysty, tumory, konkrementy) ̶ CT Obr. 2 Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST16 Diagnostika VI. – Endoskopické metody ̶ Cystoskopie ̶ Transuretrální endoskopie – více viz video ̶ https://www.youtube.com/watch?v=ZVbw7s7MtWw&ab_channel=HospitalTV Obr. 4 Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST17 Možnosti léčby I. Obstrukce na úrovni močové trubice ̶ zavedení močového katétru ̶ suprapubická cystostomie Obstrukce na úrovni ureteru ̶ retrográdní zavedení ureterálního katétru ̶ nefrostomie Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST18 Možnosti léčby II. UROSTOMIE ̶ Vyústění močových cest před stěnu břišní ̶ Moč vytéká permanentně do urostomického sáčku ̶ Indikace: karcinom moč. měchýře, kongenitální anomálie, úrazy, poškození močového měchýře při radioterapii ̶ „Brickerův měchýř“ – vyústění pomocí tenkého střeva Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST19 Možnosti léčby III. – Endoskopické metody ̶ Transuretrální resekce nádoru močového měchýře/prostaty (TURBT/TURP) ̶ Ureterorenoskopie ̶ Cystolitotrypse – odstranění konkrementu z močového měchýře ̶ Optická uretrotomie – protětí striktury močové trubice zevnitř pod zrakovou kontrolou ̶ Perkutánní extrakce kamene (PEK) – odstranění konkrementů nefroskopem 2. stav po operaci1. protětí zúženiny Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST20 Možnosti léčby IV. – Otevřené operace Radikální cystektomie̶ Ureterolitotomie ̶ Nefrolitotomie ̶ Pyelolitotomie ̶ prováděné dnes výjimečně ̶ většinou plánované výkony ̶ Rozsáhlý několikahodinový výkon ̶ P/K často po radioterapii/chemoterapii ̶ P/K se špatnou nutricí ̶ Velké krevní ztráty! Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST21 Možnosti léčby V. – Konzervativní terapie u urolitiázy ̶ Zvýšený příjem tekutin ̶ Diuretika ̶ Úprava diety ̶ Kameny oxalátové: omezit potraviny s obsahem natriumoxalátu, kaciumoxalátu (špenát, červená řepa, fazole, čokoláda, kakao…) ̶ Kameny urátové: vyloučit potraviny s obsahem kyseliny močové a puriny (vnitřnosti, ryby, luštěniny, káva, čokoláda…) ̶ Kameny fosfátové: omezit fosfor (kakao, mák, žloutek, sýry…) ̶ Kameny cystinové: omezit sodík (uzeniny, sýry, vejce, vnitřnosti…) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST22 Komplikace I. Hydronefróza (rozšíření ledvinné pánvičky způsobené hromaděním moči před překážkou) Vznik močových kamenů (pro retenci moči) Selhání ledvin Retence moči Infekce močových cest Polyurie (po uvolnění bilaterální obstrukce) Pyelonefritidy Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST23 Komplikace II. TUR syndrom ̶ Nejzávažnější komplikace při peroperačním použití irigační tekutiny ̶ Hypervolemicko-hypotonický syndrom ̶ Příznaky: neklid, zmatenost, agitovanost, křeče, poruchy vědomí, hypertenze z hypervolémie, při hladině Na pod 120 mmol/l rozšíření QRS komplexu, elevace ST úseku, při hladině pod 100 mmol/l hypotenze, arytmie, plicní otok, srdeční zástava ̶ Terapie: ukončení operačního výkonu, transport ARO, zajištění VF, oxygenace, diuretika, vazoaktivní látky, úprava vnitřního prostředí zejména hladiny Na) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST24 Specifika ošetřovatelské péče I. ̶ Péče o PMK (průchodnost, funkčnost, při ucpání – dle ordinace lékaře provádět proplachy…) ̶ Péče o nefrostomii (pravidelné převazy, kontrola krytí, průchodnost, množství a charakter moči…) ̶ Punkční epicystostomie (průchodnost, funkčnost, okolí – zarudnutí, prosak, pravidelná výměna sáčku…) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST25 Specifika ošetřovatelské péče II. Ošetřovatelské intervence – VYLUČOVÁNÍ ̶ Sleduj množství a charakter moči (hematurie, příměsi, pH) ̶ Sleduj dysurické potíže ̶ Sleduj příjem a výdej tekutin ̶ Podávej diuretika dle ordinace lékaře ̶ Sleduj stav pocení Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST26 Specifika ošetřovatelské péče III. ̶ Sleduj bolest (lokalizaci, intenzitu, charakter) ̶ Sleduj vitální funkce ̶ Sleduj operační ránu (krytí, prosak, převazy) ̶ Sleduj drény (funkčnost, charakter odpadu) ̶ Zvýšená hygiena genitálu a péče o kůži ̶ Sleduj známky infekce (subfebrilie, třesavka, bolest, pálení…) ̶ Zajistit odběry biologického materiálu ̶ Moč (sediment, bakteriologické vyšetření) ̶ Krev (ledvinné fce – urea, kreatinin) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST27 Specifika ošetřovatelské péče IV. Katetrizace močového měchýře ̶ Dodržuj zásady asepse! ̶ Při zavádění cévky u močové retence a dlouhodobě přeplněného močového měchýře – nevypouštět celý obsah najednou! (rychlou změnou tlaku hrozí porušení žil a následné krvácení) ̶ Pravidelná výměna – dle výrobce (obvykle max. 21 dnů) Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST28 ZÁVĚR - Obstrukční UROPATIE = přítomnost obstrukce v moč. cestách - Obstrukční NEFROPATIE = porucha už glomerulární filtrace v ledvině způsobená obstrukcí POSTRENÁLNÍ SELHÁNÍ LEDVIN: - Riziková skupina: muži s onemocněním prostaty, P/K s nitrobřišními/pánevními malignitami - Po odstranění obstrukce – často výrazná polyurie (4-20 l/den) a někdy i rozvoj hyperkalemické renální tubulární acidózy - Obstrukce horní části vývodných močových cest nemusí být zřejmá u hypovolemických P/K Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST29 PAMATUJ !! Obstrukce močového katétru – u P/K na JIP nejčastější příčina nově vzniklé náhlé oligurie/anurie Proplach/výměna PMK 30 Kazuistika Případ 76leté ženy s progresivním selháním ledvin, u které byla zjištěna bilaterální hydronefróza v důsledku ureterální stenózy, která byla přivezena do nemocnice pro zhoršující se zdravotní stav Při přijetí si pacientka stěžovala na únavu, oboustranný edém nohou a úbytek hmotnosti okolo 10 kg. TT- 36,5 ° C TK - 135/70 mmHg Laboratorní vyšetření krve: • kreatinin v séru - 601  μmol/l • močovina - 39,5 mmol/l • celkový albumin - 57,5 ​​g/l • sérový albumin - 28 g/l • sodík - 143 mmol/l • draslík - 4,8 mmol/l • CRP – 33mg/l • Sedimentace ery 81mm/h • Hemoglobin - 107g/l • Leukocyty – 7,2 g/l • Trombocyty- 333g/l Laboratorní vyšetření moči: • Clearance kreatininu byla 4 ml/min. • Proteinurie - 1,9 g/24h • Mikroskopická hematurie s mírnou leukocyturií. • Bakteriologicky moči byla sterilní. Úkol: Zhodnoťte laboratorní hodnoty pacientky. 31 Laboratorní hodnoty - norma Laboratorní vyšetření krve: norma • kreatinin v séru - 601  μmol/l (44–104 μmol/l) • močovina - 39,5 mmol/l (2,9 – 8,2 mmol/l) • Celková bílkovina - 57,5 ​​g/l (64-79g/l) • sérový albumin - 28 g/l (35–53g/l) • sodík - 143 mmol/l (135-145mmol/l) • draslík - 4,8 mmol/l (3,8–5,0 mmol/l) • CRP – 33mg/l (do 5 mg/l) • Sedimentace ery 81mm/h (7-12 mm/hod) • Hemoglobin - 107g/l (120-162 g/l) • Leukocyty – 7,2 x109/l (3–6 x 109) • Trombocyty- 333 x109/l (150–300 x 109) • Laboratorní vyšetření moče: • Clearance kreatininu - 4 ml/min (1,1 – 1,9ml/min) • Bílkovina v moči - 1,9 g/24h (0,13g/24h) Obr. č. 2 Retrográdní pyelografie ureterální stenózou vpravo a částečnou ureterální stenózou vlevo. 32 Diagnostika ̶ Byl proveden nativní břišní CT snímek ukazující oboustrannou hydro-uretero-nefrózu s masivní dilatací horních močovodů a ledvinné pánve viz obr č.1. ̶ CT vyšetření neprokázalo žádné známky obstrukční abdominálně-pánevní masy, retroperitoneální fibrózy, urolitiázy nebo opadané papilární nekrózy. ̶ Byla provedena oboustranná ureterální katetrizace a retrográdní pyelografie. ̶ V rámci diferenciální diagnostiky byla zvažována bilaterální malignita, proto byla provedena ureterální biopsie vykazující pouze nespecifický zánět bez nádorových buněk. Obr. 1. Nativní CT při přijetí vykazující masivní bilaterální hydronefrózu Obr. č. 3 Duble J katetr 33 Diagnostika ̶ Byla provedena oboustranná ureterální katetrizace pomocí duble J katetrů obr. č. 3, která v následujících zlepšila diurézu pacientky (≈2 000 ml/den), ale bohužel nedošlo ke zlepšení funkce ledvin. ̶ Pro dokončení diagnostického závěru byly provedeny imunologickými testy a také byla provedena biopsie ledvin. ̶ Na základě těchto vyšetření byla detekovala Pauci-imunní srpkovitá glomerulonefritida. Obr. č. 4 CT po 3 měsících 34 Léčba a vývoj stavu ̶ Byla zahájena léčba Methylprednisolonem (4 × 1 g) i.v. ̶ Následně Prednison p.o v kombinaci s Cyklofosfamidem (3 × 500 mg)i.v. po dobu 1 měsíce. ̶ V následujících týdnech se funkce ledvin postupně zlepšovala a kreatinin se stabilizoval na 140  μmol /l. ̶ Opakované UZ prokázal zlepšení hydro-uretero-nefrózy a protobyly extrahovány duble J katétry. ̶ Kontrolní CT vyšetření po 3 měsících ukázalo úplnou regresi hydronefrózy na levé straně a částečnou regresi na pravé straně obr. č. 4 CT při přijetí Úkol: Jaké jsou nežádoucí účinky kortikosteroidů ? 35 Nežádoucí účinky Sytém Nežádoucí účinky Imunitní Snížení rezistence vůči bakteriálnmím, virovým, mykotickým a parazitárním infekcím Pojivový Potlačení fibroplasticklých procesů: Zpomalené hojení ran, atrofie podkoží a kůže Endokrinní pankreas Manifestace, event. dekompenzace diabetu mellitu, ketoacidóza, diabetické koma(ketoacidotické i hypersomolární) CNS Nespavost, motorický neklid, vertigo, cefalea, euforie, psychotické stavy (deprese, manie). Psychický návyk. Oční Indukce glaukomu, zadní kapsulární katarakta, progrese korneálních ulcerací u herpetické keratitidy GIT Exacerbace vředové choroby (především žaludeční), žaludeční hemoragie, střevní perforace, indukce akutní pankreatitidy, zastření manifestace náhlých příhod břišních Pohybový Streroidní myopatie, osteoporóza, aseptická kostní nekróza Kardiovaskulární Hypertenze, urychlení vývoje aterosklerózy, steroidní kardiomyopatie, zvýšená koagulabilita s tendencí k TEN, hypokalemií způsobené poruchy srdečního rytmu Metbolismus Retence sodíku a vody s otoky, hypokalemická alkalóza, hyperlipidemie, indukce dysproporční obezity Endokrinní Útlum růstu u dětí, amenorea, pokles potence a libida u mužů, útlum osy hypotalamus-hypofýzanadledvinová kůra Kožní Kožní atrofie, nitrokožní krvácení, hirzutismus, akné, pletora 36 Závěr ̶ U dospělých jsou nejčastějšími příčinami oboustranné obstrukce močovodu retroperitoneální nebo pánevní novotvary, kameny nebo retroperitoneální fibróza. Diferenciální diagnostika však zahrnuje i další vzácné etiologie. ▪Matějovič M. et al., Ledviny. In P. Ševčík et al., 2014. Intenzivní medicína. 3. vyd. Praha: Galén, 2014; s. 569-599. ISBN 978-80-749-2066-0. ▪Šafránková A., Nejedlá M. Interní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. s. 216. ISBN 978-80-247-1777-7. ▪Schneiderová M. Perioperační péče. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2014. s. 368. ISBN 978-80-247-4414-8. ▪Slezáková L. et al. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010. s. 304. ISBN 978-80-247-3130-8. ▪Zemanová J., Základy anesteziologie 1. část. 1. vyd. – dotisk. Brno: NCO NZO, 2014; s. 208. ISBN 978-80-7013-505-1. Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST37 Zdroje I. - Knižní Akutní stavy v urologii – OBSTRUKCE MOČOVÝCH CEST38 Zdroje II. - Elektronické ▪ Diagnostika (vyšetřovací metody). Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. [2020-05-22]. Dostupné z: https://ose.zshk.cz/vyuka/diagnostika.aspx?id=170 ▪ Češka R. Obstrukce močových cest. Medicabaze.cz [online]. [2020-05-23]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=32&cname=Urologie&termId=358 5&tname=Obstrukce+mo%C4%8Dov%C3%BDch+cest&h=empty#jump ▪ Juřenová H., Brázda B. Endoskopie v urologii [online]. [2020-05-23]. Dostupné z: https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/03/10.pdf ▪ https://www.youtube.com/watch?v=_FEbMkR2y14 ▪ Závada J., Peiskerová M. Urolitiáza, tumory ledvin, obstrukce močových cest ▪ [online]. [2020-05-23]. Dostupné z: https://portal.lf1.cuni.cz/clanek-617-urolitiaza-tumory-ledvin- obstrukce-mocovych-cest. ▪ Joelle Suillot, Jürg Bollmann, Samuel Rotman, Eric Descombes, "Bilateral Ureteral Stenosis with Hydronephrosis as First Manifestation of Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener’s Granulomatosis): A Case Report and Review of the Literature", Case Reports in Nephrology, vol. 2020, Article ID 7189497, 6 pages, 2020. https://doi.org/10.1155/2020/7189497 Emfyzematická pyelonefritida - KOPA39 Akutní stavy v urologii ENZFYZEMATICKÁ PYELONEFRITIDA Akutní emfyzematická pyelonefritida ( dále jen EPN) patří mezi vzácné život ohrožující onemocnění, charakterizované hnisavou nekrotizující infekcí renálního parenchymu a perirenální tkáně bakteriemi tvořícími plyn1. Definice Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA40 ̶ Příčina nemoci není zcela objasněna. ̶ Zvýšená hladina glukozy může být predispozice pro vznik EPN, jelikož až 80 % pacientů má diagnostikován diabetes mellitus (DM). ̶ Společně s hladinou glukozy i obstrukce horních močových cest je predisponujícím faktorem2. Etiologie Emfyzematická pyelonefritida Empfyzematická pyelonefritida - KOPA41 ̶ Nejčastějším agens jsou plyn tvořící bakterie: ̶ Eecherichia coli (58-71 %). ̶ Klebsiella pneumoniae ̶ Streptococcus skupiny B ̶ Vzácně se může jednat i o mykotické infekce ̶ Candida albicans ̶ Candida tropicalis ̶ V 10-19 % je zjištěna polymikrobiální flora1,2. Etiologie Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA42 ̶ Incidence EPN je u žen vyšší (85 %) z důvodu celkově vyššího výskytu zánětu močových cest mezi ženami. ̶ Většinou se jedná o jednostranné postižení, ale velmi výjimečně se vyskytuje oboustranné, které je spojeno s vyšší mortalitou. ̶ Mortalita se pohybuje mezi 8-69 % v závislosti na typu léčby: - Farmatoterapie – 71 % - Chirurgická terapie – 29 %1 Etiologie Emfyzematická pyelonefritida Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště43 EPN je vyskytuje ve 2 typech: 1. typ – nekróza renálního parenchymu většinou bez přítomnosti tekutiny nebo plynu. Vážnější prognóza. 2. typ – přítomnost renální a perirenální tekutiny s bublinami nebo plynem v dutém systému ledviny. Prognóza je příznivější2. Etiologie Emfyzematická pyelonefritida Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště44 ̶ Klinický obraz odpovídá akutně probíhající pyelonefritidě s nespecifickými známkami zánětu: - subfebrílie až febrílie - bolest v bederní krajině - nauzea, zvracení - šokový stav - zmatenost či letargie 1. Diagnostika I. Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA45 ̶ Klinický obraz (pokračování): ̶ Laboratorní vyšetření: - známky dekompenzovaného diabetu - velmi zřídka pneumaturie - elevace zánětlivých markrů (CRP, leukocyty) - trombocytopenie a hematurie 2,3. Diagnostika II. Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA46 ̶ Klinický obraz – raritní případy: - pneumomediastinum - subkutánní emfyzém - průnik plynu do okolí míchy a vznik subkapsulárního hematomu - šíření plynu do šourku a semenného provazce 3. Diagnostika III. Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA47 ̶ Klinický obraz a anamnéza ̶ Kultivační vyšetření moči ̶ Zobrazovací metody • Ultrazvukové vyšetření – ledviny • Rentgenové vyšetření – nativní snímek břicha a ledviny • Intravenózní urografie – nepřínosná z důvodu afunkčnosti ledviny • CT vyšetření – metoda volby, je schopno rozlišit typy EPN 1,2. Diagnostika Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA48 Zjistí známky plynu v retroperitoneu ̶ Terapie musí být včasná a razantní ̶ Chirurgická terapie – zlatým standardem léčby EPN je urgentní nefrektomie ̶ Perkutánní drenáž ložisek – dostačující jen na počátku onemocnění 1,2. Léčba Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA49 ̶ Konzervativní léčba • Ve většině případů bývá nedostačující, kvůli velmi akutnímu průběhu EPN • Jsou ovšem případy popisující úspěšné vyléčení pacientů s EPN pouze s pomocí intenzivní ATB terapie, podpory oběhu a perkutánní nefrostomií. • Použití pouze v počátečních fázích onemocnění, později bývá pouze konzervativní léčba riskantní 1,3. Léčba Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA50 ̶ Antibiotická léčba • Intenzivní terapie širokospektrými antibiotiky • V případě prokázání citlivosti na základě kultivace specifická antibiotika. • ATB podávat intravenózně (například cefalosporiny III.generace) 3. Léčba Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA51 ̶ Rozšíření infekce na okolní orgány ̶ Sepse ̶ Smrt Komplikace Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA52 Urgentní příjem ̶ Zajištění pacienta – žilní linka (v kritickém stavu volíme raději 2x PŽK - 18G a více), TK (NIBP/IBP), močový katetr, perkutánní drenáž, NGS ̶ Monitorace pacienta – TK, TT, TF, D,EKG, SpO2, vědomí (GCS), diuréza (P+V), drenážní systémy (funkčnost, množství sekrece) ̶ Monitorace celkového stavu pacienta a případné změny nahlásit lékaři Ošetřovatelské péče Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA53 Urgentní příjem ̶ Je-li pacient při vědomí – psychická příprava, vše vysvětlovat ̶ Doprovázení pacienta na vyšetření – USG, RTG, CT ̶ Laboratorní vyšetření – KO, koagulace, kreatinin, urea, KS+Rh faktor, CRP, prokalcitonin, acidobazická rovnováha, hemokultura Ošetřovatelské péče Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA54 JIP/ARO ̶ Intenzivní terapie a monitorace pacienta ̶ Volumoterapie (tekutinová resuscitace 20 ml/kg během 30 min) ̶ Podpora oběhu (katecholaminy – noradrenalin- krátkodobě i do PŽK) ̶ V případě poruchy ventilace připojení na ÚPV Ošetřovatelské péče Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA55 JIP/ARO ̶ Celková péče o pacienta – celková hygiena, péče o DÚ, oči, nos ̶ Péče o invazivní vstupy (PŽK/CŽK, IBP) ̶ Výživa – v šokovém stavu nic per os, po stabilizaci stavu pacienta dieta s omezením bílkovin nejlépe enterální (per os/ NGS) Ošetřovatelské péče Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA56 Předoperační příprava ̶ Příprava dokumentace, psychická příprava ̶ Příprava operačního pole - omytí, zastřihnutí ochlupení Pooperační příprava ̶ Péče o operační ránu – sterilní krytí, aseptické postupy, kontrola krvácení a známky infekce (calor, rubor, dolor, tumor, function laesa) ̶ Péče o drény a stomie (funkčnost, množství charakter sekretu) Ošetřovatelské péče Emfyzematická pyelonefritida Emfyzematická pyelonefritida - KOPA57 ̶ Anamnéza - pacient, 66 let, diabetik (DM) na PAD, obézní, jinak zcela zdráv. Přichází pro pět dní trvající pocit žízně, únavu, slabost a dva dny trvající teploty kolem 38 °C. Udává makroskopickou hematurii. Sonograficky byl nalezen plyn v dutém systému pravé ledviny a v jejím okolí, plyn v okolí levé ledviny. CT zobrazila oboustranný rozpad tkáně ledvin s obrazem flegmonózní plynotvorné infekce ̶ Laboratoř - anémie, leukocytóza, trombocytopenie, prodloužení koagulačních testů a pokles antitrombinu III s rozvojem diseminované intravaskulární koagulace. Biochemicky bylo zvýšení jaterních testů a minerálová dysbalance. Kultivačně byla v moči i v krvi prokázaná Escherichia coli citlivá na veškerá běžná antibiotika. Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště58 Kazuistika 1 – (pacient 66 let) ̶ Léčba - ATB – metronidazol, cefotaxim a amoxicilin. ̶ Průběh - od přijetí byl pacient oligoanurický, proto byla provedena akutní hemodialýza. Provedeny byly převody erymasy, plazmy, trombocytární náplavy a antitrombinu III, aplikován byl nízkomolekulární heparin a diabetes byl kompenzován krátkodobým inzulinem. Postupně přes intenzivní léčbu dochází k rozvoji septického šoku. Pro progresi stavu přistoupeno k akutní bilaterální nefrektomii. Celkový stav pacienta se však nadále zhoršoval a pacient 50 hodin od přijetí umírá na akutní sepsi.3 Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště59 Kazuistika 1 – (pacient 66 let) ̶ Anamnéza - pacient ve věku 56 let, fumator, diabetik na inzulinoterapii s přidruženými onemocněními CHOPN 2. stupně, hypertenze, chronická pankreatitida) ̶ Potíže - 12 hodin trvající anurie; 3 dny trvající horečky kolem 40 °C ; bolesti v obou bederních krajinách. Ultrasonograficky (US) byly ledviny bez městnání, bohatšího parenchymu. ̶ Laboratoř -  hladina urey a kreatininu, hyperglykemie a zvýšené CRP, v krevním obrazu byla anémie a leukocytóza. Kultivačně byla prokázána Escherichia coli citlivá na veškerá běžná antibiotika. Nasazena byla ATB terapie ciprofloxacinem. Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště60 Kazuistika 2 - (pacient 56 let) ̶ Léčba - nasazena byla ATB terapie ciprofloxacinem. ̶ Průběh - následující den po přijetí trvá oligoanurie a febrilie – do kombinace byl přidán gentamicin a metronidazol. Čtvrtý den dle US byl oboustranně edematózní parenchym široký 40 mm, hypotonie pánvičky vpravo (12 mm) a ložisko plynu o velikosti 35 mm. Provedená CT prokazuje emfyzematózní pyelonefritidu dolního pólu pravé ledviny . Vzhledem k nálezu a rozvoji septického stavu byl zaveden stent vpravo a ciprofloxacin nahrazen cefotaximem. Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště61 Kazuistika 2 - (pacient 56 let) ̶ Otevřená operace neindikována vzhledem k prodloužení koagulačních parametrů. Tentýž den dochází k progresi septického stavu, a proto přistoupeno po přípravě čerstvou plazmou k operační revizi pravé ledviny. Vzhledem k nálezu solitárního dobře přístupného ložiska a stabilizaci celkového stavu pacienta byla provedena dekapsulace ledviny a drenáž. Pokračovala ATB terapie ve čtyřkombinaci cefotaxim, flukonazol, metronidazol a ciprofloxacin. Postupně došlo k úplné úpravě celkového stavu a funkci ledvin.3 Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště62 Kazuistika 2 - (pacient 56 let) ̶ Anamnéza - pacientka, 66 let, DM II. typu na inzulinoterapii s interní multimorbiditou (kardiačka, hypertonička) byla přijata na interní oddělení pro týden trvající bolesti v zádech, průjmy, zvracení a subfebrilie. Na CT břicha bylo v den přijetí prosáknutí levé ledviny bez průkazu abscesu. ̶ Laboratorně - leukocytóza s posunem k nezralým formám leukocytů, elevace CRP a dusíkatých katabolitů. Kultivačně byla prokázána Escherichia coli citlivá na veškerá běžná ATB. Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště63 Kazuistika 3 – ( pacientka 66 let) ̶ Léčba - zahájena empirická ATB terapie v kombinaci amoxicilin/klavulanát + ciprofloxacin. Vzhledem ke zhoršení stavu s rozvojem septického šoku bylo provedeno druhý den kontrolní CT vyšetření, kde byla prokázána emfyzematózní pyelonefritida vlevo s četnými drobnými ložisky plynu v parenchymu ledvin. Tentýž den byla provedena levostranná nefrektomie. Postupně došlo k úplné úpravě celkového stavu a funkci pravé ledviny. 64 Kazuistika 3 – ( pacientka 66 let) Úkol: Jak budetr pečovat o pacientku po nefrektomii? 1. HUŠEK, Petr a Miloš BROĎÁK. Emfyzematózní pyelonefritida – život ohrožující stav. Urologie pro praxi [online]. 2010, 20.10.2010, 11(6), 317-328 [cit. 2020-05-20]. Dostupné z: https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/06/10.pdf 2. DANČÍ, Peter. AKUTNÍ EMFYZEMATÓZNÍ PYELONEFRITIDA. Urologie pro praxi [online]. 2006, 20.10.2010, , 32-33 [cit. 2020-05-20]. Dostupné z: https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2006/01/09.pdf 3. PROŠVIC, Petr. EMFYZEMATÓZNÍ PYELONEFRITIDA: POPIS ŠESTI PŘÍPADŮ. Ces Urol [online]. 2015, 30.01.2015, 19(1), 69-77 [cit. 2020-05-20]. Dostupné z: https://www.czechurol.cz/pdfs/cur/2015/01/09.pdf 4. P HARTUNG, Michael.; PRAVEEN Jha a kol. EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS Dostupné z: https://radiopaedia.org/articles/emphysematous-pyelonephritis Použitá literatura Emfyzematická pyelonefritida - KOPA65 Onemocnění stěny skrota Fournierova gangréna skrota ̶ Jedná se o polymikrobiální infekci ̶ Projevuje se fasciitidou a gangrénou měkkých tkání šourku, penisu až perianální oblasti ̶ Etiologie ̶ Patří k nejzávažnějším stavům v urologii ̶ Mortalita dosahuje podle metaanalýzy 16%, bez rozdílu pohlaví ̶ Výskyt ̶ Primárně infekce mužského genitálu ̶ Můžeme se setkat i u žen vyššího věku ̶ U gravidních ̶ Výjimečně výskyt i u dětí 73 Masarykova univerzita - Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Onemocnění stěny skrota Fournierova gangréna skrota ̶ Rizikové faktory pro vznik FG ̶ Vyšší věk, oslabení organismu imunodeficiencí, diabetes mellitus ̶ alkoholismus, nikotinismus, nádorové onemocnění ̶ Jako důsledek traumatu, urologického, gynekologického či kolorektálního onemocnění ̶ Následek chirurgického výkonu s tímto onemocněním spojeným, zvláště u rizikových pacientů ̶ Původce infekce ̶ E. coli (46,6%), která se šíří z oblasti urogenitálního traktu, anorekta či kůže zevního genitálu ̶ Dalšími patogeny jsou: Streptococcus (36,8 %), Enterobacter, Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas, Corynebacterium, a Klebsiella pneumoniae 4 74 Masarykova univerzita - Katedra ošetřovatelství a porodní Onemocnění stěny skrota Fournierova gangréna skrota ̶ Příznaky ̶ lividní skvrna v oblasti brány vstupu infekce ̶ otok a zarudnutí, není zpočátku výrazně bolestivé ̶ Krepitace ̶ Během hodin - šíření infekce a změně obrazu až do podoby gangrenózní přeměny s hnisavým rozpadem. ̶ Medián doby prvních symptomů na kůži do gangrenózních změn - 6 dnů ̶ šířící se gangrénou - na perineum, podbřišek, do oblasti penisu ̶ septický stav ̶ přes správnou diagnostiku a okamžitou terapii končí stav často fatálně 75 Masarykova univerzita - Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Onemocnění stěny skrota Fournierova gangréna skrota ̶ Diagnostika ̶ zánětlivé markery - CRP, prokalcitonin, leukocytóza ̶ Dále: KO, D – dimery, fibrinogen ̶ Terapie ̶ Chirurgická: okamžitý chirurgický zákrok - radikální excizi všech gangrenózních i potenciálně postižených okolních tkání ̶ Rána bez sutury ̶ Zavedením drenáže dolních močových cest (epicystostomie) ̶ Zvážení derivace stolice - střevní stomie, aktivní odsávání stolice z anorekta4 .76 Masarykova univerzita - Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Onemocnění stěny skrota Fournierova gangréna skrota ̶ Terapie ̶ Farmakologická: ̶ Antibiotická terapie – širokospektrá ATB (kombinace cefalosporinu III. generace s aminoglykosidem a metronidazolem, ev. fluorochinolon s metronidazolem) ̶ Streptokokové infekce - klindamycin ̶ Enterokokové infekce - vankomycin ̶ Intenzivní či resuscitační péče podle stavu pacienta 4 77 Masarykova univerzita - Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence78 Kazuistika – anamnéza ̶ zdravý 29letý muž byl přivezen na pohotovost poté co měl dva dny horečky, zvracení a trpěl difuzních bolestí svalů. V rámci anamnézy si také stěžoval silnou bolest a otok šourku po časté masturbaci mýdlem jako lubrikantu. Uváděl, že při předchozích masturbacích docházelo k opakujícímu se zarudnutí penisu a oděrkám, které se zhoršily během posledních tří dnů od jeho poslední masturbace. Popřel jakékoli nedávné cestování, zanedbání v osobní hygieně nebo jakékoli jiné předchozí urogenitální poranění nebo příznaky. Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence79 Kazuistika - příznaky ̶ teplota 39,4 ° C. J ̶ krevní tlak byl 87/50 mmHg, ̶ srdeční frekvence byla 124 úderů / min ̶ respirační frekvence byla 24 dechů / min se ̶ saturací kyslíkem 100% ̶ významný erytém, otoky a kalorie penisu a šourku, které zasahovaly do oblasti stydké kosti, ale šetřily žalud (obrázek 1 ). Na ventrální ploše penisu byl zaznamenán velký zapáchající povlak Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence80 Karuistika - léčba ̶ Byla zahájena agresivní i.v. resuscitace tekutinou FR a byla stanovena předběžná klinická diagnóza Fournierovy gangrény, po i.v. klindamycinu a ampicilinu a byl konzultován chirurgický zákrok. ̶ Pacient byl převezen na operační sál, kde bylo zjištěno, že cystoskopie a anoskopie jsou normální, bez známek gangrenózního nálezu nebo zdroje infekce z močového měchýře nebo konečníku. . Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence81 Kazuistika - závěr ̶ Podstoupil tři samostatné chirurgické debridementy šourku a penisu a také mu byl voperován kožní štěp v penoskrotální oblasti. K jeho léčebnému režimu byl přidán intravenózní imunoglobulin. V výsledku z hemokultur byly identifikovny kmeny Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes . V den nemocnice 22 byl propuštěn domů.