Adobe Systems Polytrauma, traumaplán, triage, blast sy, crush sy Jiří Hlaváč Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Úvod: •Trauma je stále jednou z nejvýznamnějších příčin morbidity a mortality jedinců mladších 45 let •V ČR cca 500 000 úrazů za rok, 10 000 těžkých úrazů, cca 2000 polytraumat •dopravní nehody •různé pády z výše •pády těles na lidské tělo •násilné trestné činy •současně může být komplikováno popálením + poraněním elektrickým proudem + intoxikací •nejčastěji k poranění končetin a pánve > 80%, hlavy 30-70%, hrudníku 20-35%, břicha 10-15%, páteře 10-20% Mechanismus úrazu: distribuce Obr. 1 Definice •Polytrauma - současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce •Sdružené poranění - poranění dvou a více orgánových systémů, které přímo neohrožuje život těžce poraněného •Mnohočetné poranění - vícero poranění jednoho systému, které není přímo život ohrožující • •tělesné systémy: hrudník, břicho + orgány malé pánve, pánevní kruh + končetiny, všechny měkké tkáně, hlava + krk, obličej Definice •Trimodální distribuce úmrtí u polytraumatu • •Bezprostřední • •Časná • •Pozdní Obr. 2 Skórovací systémy • •Glasgow Coma Scale - GCS • •Mangled extremity severity score - MESS Obr. 3 Obr. 5 Patofyziologie: •Hemorhagický šok • •Koagulopatie • •Hypotermie • •Zánětlivá reakce organismu Patofyziologie: •Hemorhagický šok •akutní ztráta 25% cirkulujícího volumu krve •- centralizace krevního oběhu •- hypotenze (STK < 90 mm Hg), tachykardie, •- porucha prokrvení periferie, tachypnoe - oligurie (diuréza ˂ 25 ml ½ hod.) •Algowerův šokový index (ASI) - ASI < 1 - normální stav • ASI = 1.0 - hrozící šok • ASI = 1.2 - lehký šok • ASI = 1.5 - středně těžký šok • ASI > 2 - těžký šok • • • • • Patofyziologie: •Hemorhagický šok •3 stupně šoku -mírný: ztráta cca 10- 20 % cirkulujícího objemu -střední: ztráta cca 20- 40 % cirkulujícího objemu -těžký: ztráta > 40 % cirkulujícího objemu •Cílem terapie je zastavit krvácení, zajistit perfůzi orgánů, nahradit objem ztracené krve •„Trigger“ pro podání transfuze krve je hodnota HGB 70-90 g/l (kraniotraumata - HGB 90-100 g/l). • Patofyziologie: •Koagulopatie • •„Traumatem indukovaná koagulopatie“ (TIC): následek hemodiluce - • krystaloidy, uvolnění tkáňových faktorů z poškozených endoteliálních, • buněk, dysfunkce trombocytů, konzumpce koagulačních faktorů, aktivace • fibrinolytického systému, hypotermie -cíl terapie: substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády -Koagulopatie - součást „letální triády“! Obr. 6 Patofyziologie: •Polytraumatizovaný pacient potřebuje v první fázi dopravit do tkání kyslík, potřebuje koagulační faktory a krevní destičky. •Erymasa (EM) v kombinaci s čerstvou mraženou plazmou (FFP) • •při podání ˂ 10 EM - poměr: 2 EM / FFP •při podání ˃ 10 EM - poměr: 1 EM / FFP • •EM + FFP + trombonáplav 1:1:1 + 4g fibrinogenu + 1g TXA (tranexamová kyselina - Exacyl) • •= „Masivní transfuzní protokol“ (massive transfusion protocol - MTP) • -aplikací MTP se v důsledku můžeme vyhnout masivnímu podávání transfuzí -všechny transfuzní přípravky je nutno před podáním zahřát!!! • • • Patofyziologie: •Hypotermie •součástí „letální triády“! •podílí se na rozvoji dalších patologických stavů •- hypotermická koagulopatie - těl. teplota pod 34°C -periferní vazokonstrikci, ischemie tkání -suprese imunitní reakce -příčina maligní arytmie •Zajistit tepelný komfort a zabránit ztrátám tepla!!! Infuzní roztoky ohřáté! • Patofyziologie: •Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) -dle klinických markerů: teplota > 38 °C nebo < 36 °C • tepová frekvence > 90/min • tachypnoe > 20/min nebo nutnost UPV • leukocytóza > 12 nebo < 4 x 109/l • arteriální hypotenze + tkáňová hypoxie + metabolická acidóza • •Syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome - CARS) -dominuje-li SIRS - septický šok a multiorgánové selhání • (ARDS, DIC, selhání ledvin…) -dominuje-li CARS - insuficientní protiinfekční obrana • Obr. 7 „Letální triáda“ • • • • •bludný kruhu dramaticky zvyšuje mortalitu! Hypotermie + Koagulopatie + Metabolická acidóza! • • • Obr. 6 Obr. 8 Vyšetření: •Principy ATLS (Advanced Trauma Life Suppor) •Primární + sekundární zhodnocení •Primární zhodnocení - ABCDE: •- identifikace emergentních život ohrožujících stavů (masivní krvácení, tenzní pneumothorax, srdeční tamponáda…) §Airway control - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest + zajištění, resp. ochrana krční páteře §Breathing + ventilation - zajištění přiměřené ventilace §Circulation with hemorhage control - zhodnocení oběhu a stavění krvácení §Disability: neurological status - zhodnocení neurologického stavu §Exposure/Environmental control - úplné obnažení nemocného • Primární zhodnocení - ABCDE §Airway control - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest + zajištění, resp. ochrana krční páteře üporucha vědomí → jsou dýchací cesty průchodné a bezpečné? üuvolnění dýchacích cest, průchodnost → předsunutí dolní čelisti, airway, CombiTube, orotracheální intubace, koniotomie üstabilizace krční páteře - Stiff Neck, manipulace s poraněným → logroll manévr • • • • • Obr. 11 Obr. 12 Primární zhodnocení - ABCDE §Breathing + ventilation - zajištění přiměřené ventilace üvyšetříme pohmatem a poslechem → üvyšetříme krk → krepitus chrupavek, emfyzém, deviace trachei přeplnění jugulárních vén ükritické stavy → tenzní pneumothorax, masivní hemothorax, penetrující poranění hrudníku, srdeční tamponáda, vlající hrudník • • § § • Obr. 13 Obr. 14 Primární zhodnocení - ABCDE §Circulation with hemorhage control - zhodnocení oběhu a stavění krvácení üzástava masivního zevního krvácení, rychlá identifikace krvácení vnitřního do dutiny břišní či retroperitonea, malé pánve, z dlouhých kostí ünutno zajistit 2 žilní vstupy tekutinová resuscitace oběhu üvyšetřujeme pulzaci na a. carotis, kapilární návrat, při zástavě oběhu KPR, üzástava krvácení turniket na končetinách, poranění pánve → pánevní svorka, pánevní pás, dlouhé kosti - trakční dlahy, dutinová poranění → u indikovaných, oběhově stabilních pacientů (embolizace pánevních tepen, sleziny…) • • § • Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Primární zhodnocení - ABCDE §Disability: neurological status - zhodnocení neurologického stavu üvyšetřujeme přítomnost kvantitativní (GCS) a kvalitativní poruchy vědomí üstav zornic (mioza, mydriaza, anizokorie, reakci na osvit…) üvolní motoriku končetin, symetrii kožní cítivosti, lateralizaci, senzorické a sfinkterové deficity üporucha vědomí vždy značí poranění CNS a to až do jejího vyloučení üCAVE: mimo trauma i mozková hypoxie, intoxikace, rozvrat vnitřního prostředí… • §Exposure/Environmental control - úplné obnažení nemocného ükompletně pacienta vysvléknout z oděvu üprevence hypotermie üdůkladně prohlédnout i na záda! üvyužít „logroll“ manévr • Vyšetření: •Sekundární zhodnocení •Až po kompletním dokončení primárního zhodnocení a po celkové stabilizaci základních životních funkcí pacienta •Detailní vyšetření „od hlavy k patě“ + odběr anamnézy •- anamnéza: AMPLE - (Alergie) Allergies, (užívaná medikace) Medications currently used, (sledované choroby, těhotenství) Past illnesses / Pregnancy, (poslední jídlo) Last meal, (události, okolnosti, prostředi před úrazem) - Events / Environment related to injury) -fyzikální vyšetření vyšetření kraniokaudálním směrem - hlava, maxilofaciální struktury, krční páteř, hrudník, břicho, perineum / rectum / vagina, muskuloskeletální systém -závěrem orientační neurologické vyšetření • Vyšetření: •Radiologická vyšetření • následují po klinickém vyšetření -vyšetření pro traumaprotokol patří FAST, celotělové CT vyšetření a tzv. „celotělové“ RTG vyšetření -FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) - přítomnost volné tekutiny perihepaticky + perirenálně, perisplenicky, v malé pánvi, perikardu + plicních bazí •- celotělové CT (trauma protokol) - nativně mozek a krční páteř, s i.v. kontrastní • látkou (v tzv. trifázickém protokolu) zobrazí hrudník, břicho a pánev •- „Celotělové“ RTG vyšetření - u oběhově stabilního pacienta, anamnéza • vysokoenergetického úrazu, negativní FAST, klinicky bez suspekce na • nitrobřišní a nitrohrudní poranění Management: •Filozofie a princip prvního a druhého „úderu“ (first hit, second hit) • • • • • • Obr. 10 Management: • •K minimalizaci následků „second hit“ protokoly managementu §Damage Control Resuscitation (DCR) + Damage control surgery (DCS) + • Damage Control Orthopaedics (DCO) § §Damage Control Resuscitation (DCR) Øřídí anesteziolog, cílem je léčba a prevence rozvoje komplikací polytraumatu → • „letální triáda“ Obr. 22 Management: • §Damage control surgery (DCS) Ødočasné život zachraňující operace u hemodynamicky nestabilních pacientů, s cílem kontroly • krvácení a dekontaminaci dutiny břišní, • RYCHLOST! - ideálně do 60-90 minut, případný „second look“ za 24-48 hodin •- „DCS“ laparotomie → splenektomie, perihepatický packing, staplerová resekce střev, Pringleho manévr, nefrektomie… • • Perihepatický packing Pringleho manévr Staplerová resekce střeva Obr. 18 Obr. 19 Obr. 21 Obr. 20 Management: • §Damage Control Orthopaedics (DCO) Ø3 fáze, cílem je ošetřit skeletární i měkotkáňové poranění končetin, dokončení traumatické amputace • •1. emergentní / resuscitační fáze •kontrola krvácení, chirurgická stabilizace exsanguinace oblasti páneve, dokončení amputací •2. urgentní fáze (do 12 hodin po poranění) •stabilizace fraktur zejména dlouhých kostí, debridement ran, kompartment syndrom → fasciotomie •3. elektivní fáze (nad 24 hodin po poranění) •operační stabilizace fraktur horních končetin, konverze zevních fixátorů na vnitřní fixaci, definitivní ošetření nitrokloubních a měkkotkáňových poranění • Triage •Triage – z francoužštiny – třídit •Napoleonské války •Triage – systém určující priority a pořadí ošetření a odsunu zraněných •V situacích kdy systém zdravotní péče je okolnostmi limitovaný ve svých zdrojích a je přečíslen počtem obětí •Poskytnutí adekvátní péče na adekvátním místě a čase • •„Do the most for the most“ • Triage •Lékařská triáž – první lékař na místě/ nejzkušenější, •lékař + záchranář - vyšetření + LSI, označení, třídící kartou, transportní tým /HZS/ – přesun na obvaziště • •Nelékařská triáž - před třídění START/SALT • Nebezpečí pro posádky ZZS, spec. technické vybavení, dekontaminace - transport k třídícímu stanovišti • Obsah obrázku tráva, venku, osoba, dítě Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku obloha, venku, osoba Popis se vygeneroval automaticky. •P1 IMMEDIATE - přednostní terapie •P2a PRIORITY - přednostní transport •P2b DELAYED - transport k odloženému ošetření •P3 MINIMAL - lehce zranění •P4 DEATH/ EXPECTANT • • P1 IMMEDIATE - přednostní terapie •Okamžité zajištění životních funkcí při hrozícím selhání •Těžké zevní krvácení •Tenzní PNO •Porucha dechu - úrazem, polohou… •Těžké kraniocerebrální poranění s poruchou vědomí, šokový stav •Provedení LSI •Adekvátní ošetření do 90min • Obsah obrázku osoba, lidé, skupina, dav Popis se vygeneroval automaticky. P2a PRIORITY - přednostní transport •Časné primární ošetření (po jednoduchém zajištění), nelze v terénu •Úrazy hrudníku a břicha s vs vnitřním krvácením •Cévní poranění, ztrátová poranění •Otevřené zlomeniny a otevřená poranění kloubů - velkých •Poranění páteře s neurologickým deficitem • Obsah obrázku osoba, venku Popis se vygeneroval automaticky. P2b DELAYED - transport k odloženému ošetření •Stabilizace jednoduchými výkony, transport po předchozích • •Zavřené zlomeniny a poranění kloubů – velkých •Rozsáhlá poranění měkkých tkání •Popáleniny menšího rozsahu 15-30% •Poranění oka •Tupá poranění hrudník, břicho • •Léčba do 4 hod • Obsah obrázku osoba, lidé, oblečení, několik Popis se vygeneroval automaticky. P3 MINIMAL - lehce zranění •Ošetření a transport po předchozích skupinách •Chodící, psychiatričtí pac. • •Nekomplikované menší zlomeniny, •Poranění měkkých tkání menšího rozsahu, rány, zhmožděniny •Popáleniny do 15% •Nekomplikované úrazy hlavy • • •Ošetření do 24 hod Obsah obrázku skupina, lidé, dav, několik Popis se vygeneroval automaticky. P4 DEATH/ EXPECTANT •mrtví - identifikace, evidence, ukládání mimo obvaziště • •Expectant – bezvědomí, bez pulsu + závažná poranění hrudníku, hlavy, břicha • Třídící karta Obsah obrázku diagram, schématické Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Třídící místo/ obvaziště •Vzdálenost, bezpečí •Rozdělení na sektory dle priority •Vstup/výstup •Odsunová trasa •Shromáždění volného materiálu /obvazy, dlahy, infuze, ventilátory/ •Volné týmy • Obsah obrázku motor, robot, fréza Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku diagram Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku diagram Popis se vygeneroval automaticky. Třídící místo/ obvaziště •Vstup – přetřídění , pokyny z visačky • •I. etapa oš. – zajištění vitálních funkcí • zajištění airway – intubace, UPV, ošetření PNO, zástava krvácení, protišoková opatření • •II. etapa oš. – zajištění pac. odloženě – fixace zlomenin, krytí ran, medikace, monitoring VF • •III. etapa oš. - zajištění, stabilní pacienti – opakovaná kontrola, při změně přesun priority, vyčkání na odsun • Obsah obrázku text, strop, interiér, podlaha Popis se vygeneroval automaticky. Nelékařská triage •Pacienti v nebezpečné zóně, nedosažitelní bez speciálního vybavení/ výcviku •Plocha MU velký, nepostižitelná prostředky ZZS, • velký nepoměr zdravotníků/ postižených (>100) •Před-třídění proškolenými „laiky“ IZS – prioritní odsun pac. se selhávajícími životními funkcemi k lékařském třídění a ošetření •START - simple triage and rapid treatment •SALT / MASS - sort, assess, lifesaving, transport move, assess, sort, send • START •Snadné Třídění a Rychlý Transport •Červená - jsou přítomny selhávající životní funkce •Žlutá - vitální funkce ano, neschopný pohybu •Zelená - mobilní, soběstační •Černá – bez vitálních funkcí - mrtví •LSI - život zachraňujcí výkony •Dýchací cesty - záklon hlavy •Zástava krvácení • Obsah obrázku osoba, venku Popis se vygeneroval automaticky. START •Výzva / nasměrování zelených na jedno místo •Zbylí přetříděni třídícím týmem a dle priority transportováni • •Nereaguje, nedýchá – úprava airway •Reaguje, kontrola cirkulace •Pulzace a. radialis •Kapil návrat >2s •Dechový frekvence <10 - >30 • Obsah obrázku diagram Popis se vygeneroval automaticky. Traumaplán •Plán likvidace MU - hromadného neštěstí ve ZZ hromadný příjem zraněných a nemocných •Avízo na OUP od ZOS ZZS •Ověření události • •Charakter postižení: •Mechanické trauma •Termické trauma •Interní trauma •CRBN • • Traumaplán •Aktivace traumaplánu •I. st. < 20 celkem / NACA 4-6 <4 •II. st. < 50 celkem / NACA 4-6 <10 •III. st. > 50 celkem / NACA 4-6 > 10 • •Krizový štáb FN •Svolání patřičných odborností •Pacienty z jedné hromadné událost přijímat cca na 2 oddělení -ARO, odd. patřičné specializace • • • Příjem pacienta- triage •Červenožlutý příjem •Zelený příjem- trasy nekřížit • •Vstupní vyšetření - triage •Evidenční tým – zadokumentování - zákl. papírová, el. evidence •Malé trauma týmy • Obsah obrázku venku, hora, město, dálnice Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku diagram Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, interiér, strop, osoba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, osoba, interiér, skupina Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, podlaha, strop Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, podlaha, nemocniční pokoj, místnost Popis se vygeneroval automaticky. •Zelený vstup •Ambulantní provoz •Shromáždění pacientů •Postupné ošetření • Obsah obrázku text, venku, cedule, modrá Popis se vygeneroval automaticky. Blast syndrom •poranění vznikající působením tlakové/rázové vlny na lidský organismus •prudká přeměna energie (chemické, jaderné, apod.), která vede k prudkému růstu teploty a tlaku plynu v místě exploze a k expanzi zplodin výbuchu do okolí •primární, sekundární, terciální a nepřímá poranění Obsah obrázku bílé Popis se vygeneroval automaticky. Poranění jednotlivých orgánů •ucho – perforace bubínku s eventuelním poraněním sluchu •plíce – ruptura alveolokapilární membrány provázená krvácením a vzduchovou embolizací do tepen mozku a srdce; výjimečným nálezem není ani emfyzém či pneumotorax •srdce – zranění může být následně provázeno poruchami srdečního rytmu •GIT – kontuze až perforace stěny střevní •končetiny – amputace periferních částí končetin •svalstvo - rozdrcením se rozvíjí crush syndrom a následná rhabdomyolýza • • • Primární poranění •vznikají nejčastěji, je-li osoba blízko zdroje exploze (nášlapná mina) • •dochází především k poranění orgánů, jež obsahují vzduch (nejprve se projeví poraněné střední ucho, pak plíce (kontuze, krvácení, poškození alveolů), střevo (zde se mohlo poranění projevit až po několika hodinách) • •absence zevních poranění, tudíž jsou často nerozpoznána nebo podceněna závažnost a rozsah zranění • Sekundární poranění •zbytky předmětů, jež jsou výbuchem odmrštěny do okolí • •penetrující a perforující traumata s viditelným krvácením nebo s krvácením do vnitřních orgánů • •prezence šrapnelů výrazně komplikuje ošetření • Terciální poranění •poranění až do rozsahu amputací, vznikající prudkým nárazem vzduchu či nárazem lidského těla proti překážce • •často doprovázena penetrujícími poraněními • Nepřímá poranění •zřícení staveb, ušlapání davem, popáleniny, crush syndrom Crush syndrom •dlouhodobým stlačením nebo masivním zhmožděním měkkých tkání, především svalů → dochází k jejich ischemii a poškození •po odstranění tlaku se uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kalium,vznik edému končetiny •úbytek plazmy intravaskulárně vede k rozvoji hypovolemického šoku, šokové ledviny a akutní renální insuficience • Obsah obrázku text, osoba, zásah Popis se vygeneroval automaticky. Fáze crush syndromu •akutní 1–2 dny – hypovolemický šok, hyperkalémie, edém končetin (útlak cév a nervů), poškození kůže •subakutní (2 týdny) – akutní renální selhání (oligurie až anurie, hyperazotémie, hyperkalémie), demarkace nekróz •pozdní –obnovování funkcí ledvin (polyurie, hypostenurie) • • • Léčba crush syndromu •tlumení bolesti •infúze alkalizujících krystaloidů, diuretika •léčba hyperkalémie (CaCl2, NaCl, glukóza s inzulinem, hemodialýza) •při těžkém poranění končetiny – amputace •při rozvoji compartment syndromu – dekompresivní fasciotomie • • • • Take home message: • •Trauma je nejvýznamnější příčina morbidity a mortality jedinců mladších 45 let •„Trimodální distribuci úmrtí“ •Jako prediktory morbidity a mortality a některých terapeutických postupů slouží skórovací systémy •Polytrauma - 4 patologické cykly, které bez adekvátní léčby rezultují v tzv. „letální triádu“ •Vyšetření a ošetření v první fází využívá ATSL postupu s rychlou identifikací život ohrožujících stavů •Princip ošetření nestabilního pacienta spočívá v užití postupů „Damage control“ •Cílem veškerého snažení je především zastavit krvácení, nahradit objem ztracené krve včetně koagulačních faktorů, zajistit maximální možnou perfůzi orgánů okysličenou krví • •Seznam obrázků: •1 - Světová distribuce mortality dle příčiny poranění: Polytrauma - Krtička, Ira •2 - Trimodální distribuce úmrtí: https://aneskey.com/wp-content/uploads/2016/07/B9780323044189500059_gr1.jpg •3 - AIS + ISS score: https://www.researchgate.net/profile/Luis-Da-Luz-Md-Msc/publication/304039518/figure/tbl2/AS:668787 321884672@1536462731054/The-Injury-Severity-Score.png •4 - GCS score: https://www.researchgate.net/profile/Alexander-Olsen-2/publication/272176279/figure/tbl1/AS:6142128 29188110@1523451158818/Glasgow-coma-scale-GCS.png •5 - MESS score: https://www.researchgate.net/publication/334845740/figure/tbl1/AS:789570488647683@1565259682581/Man gled-Extremity-Severity-Score-MESS.png •6 - „Triad of Death“: https://image.slidesharecdn.com/finaldco-copy-140918173200-phpapp01/95/damage-control-orthopaedics- dco-19-638.jpg?cb=1411061695 •7 - SIRS + CARS v čase: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/lg4_S3YdOWVZW7-R41fCQ6i7gUqVtIhdwQ-u3Dyy_UNNNxmkMUVA36292_y _bj2BimHccRAxnGEVwHdLGuvzim7e7vxQOwxlDCaj1XKSDUvTlOm8rgOrcqZGFg •8 - Vliv SIRS/CARS: https://www.researchgate.net/publication/290453949/figure/fig2/AS:342352532131844@1458634612469/SIR S-CARS-model-of-the-inflammatory-response-in-sepsis-adapted-from-40-This-biphasic.png •9 - First + second „hit“: https://1.bp.blogspot.com/-1gi2NRUGt_0/WLvNU0-5IuI/AAAAAAAAC7Q/-CCTOgXmgM45mNy6UC40H2ebYK1CLSiagCLc B/s1600/Screen%2BShot%2B2017-03-05%2Bat%2B2.02.45%2BPM.png •10 - SIRS + „HITs“ https://slideplayer.com/slide/2803779/10/images/8/Two+Hit+Model+MOF+MOF+Infection+Severe+SISI+Moder ate+SIRS+Moderate.jpg •11 - Předsunutí dolní čelisti: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/49HnskXl7BNJAonkqVyGjVrr4TOZ7a8IMmtzjiXTzv8g4FWijRhKFS6Xqqg 9S9TgfPZujOyl12fVo21Es3Al5lI5E1oh3mOkgwKi-nlMhgrL9xoxxaPErUEVrv1N2oozfHO6j1Yo •12 - Užití CombiTube: https://i0.wp.com/aneskey.com/wp-content/uploads/2017/04/B9781437727647000270_f027-011af-9781437727 647.jpg?fit=650%2C428&ssl=1 •13 - Tenzní pneumothorax: https://cdn.lecturio.com/assets/Tension-pneumothorax-1200x770.png •14 - Thorakostomie: https://www.researchgate.net/profile/Mahmut-Tokur-2/publication/291138260/figure/fig2/AS:3205795058 03265@1453443518936/Schematic-presentation-of-tube-thoracostomy-A-While-the-patient-is-in-straight_ Q320.jpg •15 - Pánevní pás: https://europepmc.org/articles/PMC6434492/bin/gr3.jpg •16 - Turniket: https://www.promednor.no/wp-content/uploads/2019/04/Amputation-Tourniquet-8-1-of-1-no-tourniquet.jp g •17 - Trakční dlaha: https://docplayer.cz/docs-images/92/109378119/images/27-3.jpg •18 - Perihepatický packikng: https://basicmedicalkey.com/wp-content/uploads/2017/03/B9780702044816000170_f17-01-9780702044816-1. jpg •19 - Perihepatický packing: https://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/10/A304811_1_En_16_Fig11_HTML.jpg •20 - Uzávěr střeva staplerem: https://files.brief.vet/migration/article/46432/gi-anastomosis_step-4-46432-article.png •21 - Pringleho manévr: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c7/Pringle_manoeuvre_EN.svg/1200px-Pringle_m anoeuvre_EN.svg.png •22 - https://www.myamericannurse.com/wp-content/uploads/2019/07/transfusion-featured.jpg •23 - Stabilizace devastačního poranění dolní končetiny zevní fixací: my archive •24 - Krytí kožního defektu při devastačním poranění dočasným kožním krytem: my archive •