VÝŽIVA TĚHOTNÉ DIABETIČKY Mgr. Nikola Prokešová OSNOVA GDM Pregestační diabetes DM I. a gravidita DM II. a gravidita ZÁCHYT DIABETU V TĚHOTENSTVÍ Gestační diabetes mellitus Zjevný diabetes mellitus splňuje kritéria diagnostiky pro běžnou populaci tedy glc vyšší než 7 mmol/l nebo ve 120 min. oGTT vyšší hodnota než 11 mmol/l zpravidla přetrvává dále po těhotenství GESTAČNÍ DIABETES Porucha glukózové tolerance různého stupně, která je recentně zachycena během gravidity a odezní během šestinedělí. Postihuje dle rizikovosti populace 5-17% těhotných Výskyt v 2. polovině těhotenství, po porodu mizí Diagnostika DM před 20. týdnem – může se jednat o prvozáchyt pregestačního diabetu ETIOLOGIE GDM Příčina není jednoznačná Placentární hormony podporují vývoj plodu a současně snižují účinnost vlastního inzulinu v těle matky a navozují IR SCREENING DIAGNOSTIKA Opakovaná glykemie na lačno vyšší než 5,1 mmol/l nebo hodnoty oGTT po 60 minutě vyšší než 10 mmol/l nebo po 120 minutě vyšší než 8,5 mmol/l GDM S NÍZKÝM/ZVÝŠENÝM RIZIKEM I. GDM s nízkým rizikem = GDM splňující všechny následující podmínky: - léčba pouze dietou nebo malými dávkami metforminu (do cca 1000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do cca 10 j/den) - uspokojivá kompenzace - eutrofický plod podle vyšetření ultrazvukem - bez dalších přidružených rizik II. GDM se zvýšeným rizikem = GDM splňující kteroukoliv z následujících podmínek: - léčba vyššími dávkami inzulinu (nad cca 10 j/den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad cca 1000 mg/den) - neuspokojivá kompenzace - abnormální růst plodu podle vyšetření ultrazvukem - přidružené riziko, např. obezita (BMI pregestačně ≥ 30), hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství RIZIKOVÉ FAKTORY GDM Výskyt DM v rodině Nadváha/obezita Porod dítěte > 4000 g > 30 let Hypertenze GDM Komplikace v těhotenství – porod mrtvého plodu, opakované aborty SLEDOVÁNÍ PO PORODU Cca 3 měsíce po porodu kontrola oGTT U 40-60 % žen se může vyskytnout v pozdějším věku DM 2. Po porodu se doporučuje dodržovat zásady zdravého stravování a dostatečnou PA – prevence DM 2. OGTT RIZIKA GDM VHODNÝ VÁHOVÝ PŘÍRUSTEK BMI prekoncepčně Celkový hmotnostní přírůstek v těhotenství (kg) Týdenní hmotnostní přírůstek ve II. a III. trimestru (kg) Pod 18,5 12,5 – 18 0,5 – 0,6 18,6 – 24,9 11,5 – 16 0,4 – 0,5 25 – 29,9 7 – 11,5 0,2 – 0,3 30 a více 5 – 9 0,2 – 0,3 U velmi obézních žen nedosažení hmotnostního přírůstku nebo dokonce snížení hmotnosti neznamená zdravotní riziko. LÉČBA CÍLE LÉČBY Udržení hodnot glykémiích v doporučovaném rozmezí ->zdraví matky a plodu Selfmonitoring glykemií – glukometrem Glykemický profil denně HbA1c v normě Selfmonitoring moči Normotenze (riziko preeklampsie) Hmotnostní přírůstek – prevence Cíle léčby gestačního diabetu jsou - fyziologické hladiny glykémií - optimální hmotnostní přírůstky matky - fyziologický růst plodu CÍLE LÉČBY – SELFMONITORING Cílové glykémie při léčbě GDM jsou: Glykémie nalačno < 5,3 mmol/l Glykémie 1 hodinu po jídle < 7,8 mmol/l Glykémie 2 hodiny po jídle < 6,7 mmol/l Měření ráno na lačno a následně po hlavních jídlech (buď 1 nebo 2 hodiny po jídle). DIETNÍ REŽIM PŘI GDM Racionální strava Všeobecné zásady správného stravování v těhotenství + základní pravidla diabetické diety Výchozí nutriční stav před početím? DIETA PŘI GDM Vhodné dietu nastavovat individuálně. Vhodná je strava s nízkým glykemickým indexem a glykemickou náloží kvalitní přirozené potraviny. Redukční diety vhodné nejsou Frekvenci jídel je vhodné individuálně nastavit, obvykle na 3-6 porcí denně. Strava s vyloučením přidaných cukrů, omezením škrobů, umírněnou konzumací ovoce a dostatečným příjmem kvalitních tuků, bílkovin a zeleniny vede k lepší kompenzaci GDM a zajistí adekvátní výživu pro matku i plod bez nutnosti preventivní suplementace potravinovými doplňky. DOPORUČENÍ Důležitý je adekvátní příjem bílkovin (min. 1 g/kg tělesné hmotnosti + 6-10 g/den) s vysokou biologickou hodnotou (maso, ryby, vejce, mléčné výrobky). Energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (s individuální úpravou podle přírůstku v těhotenství a fyzické aktivity): - BMI pod 18,5 (podváha): 35-40 kcal/kg hmotnosti - BMI 18,5-24,9 (normální hmotnost): 30-34 kcal/kg hmotnosti - BMI 25-29,0 (nadváha): 25-29 kcal/kg hmotnosti - BMI 30 a více (obezita): do 24 kcal/kg hmotnosti Strava by měla obsahovat dostatek vlákniny (30 g/den), omega 3 mastných kyselin, vitamínů (kys. listová, skupiny B a D) a minerálních látek (kalcium, magnézium, železo, jód). DOPORUČENÍ Ze stravy by měly být vyloučeny rychle vstřebatelné sacharidy s vysokým glykemickým indexem (slazené potraviny, jídla i nápoje, sladkosti, džusy, pivo, smažené produkty, pufované výrobky atd.). Výrobky bohaté na škrob a chudé na vlákninu (z bílé mouky, bílé rýže a brambor) je vhodné nahrazovat zejména zeleninou, podle individuální tolerance také celozrnnými variantami a luštěninou. Ovoce je vhodné omezit na 1-2 kusy/hrsti denně. Přednost má méně sladké ovoce. Obsah sacharidů může tvořit méně než 45% energetického příjmu – množství lze individuálně upravit za předpokladu dostatečného příjmu kvalitních bílkovin a tuků. Umělá sladidla nejsou v těhotenství doporučena z důvodu nedostatku informací o jejich bezpečnosti pro plod. Tuky preferujeme v jejich přirozené formě. Vhodné jsou rostlinné (kvalitní oleje, ořechy, avokádo) i živočišné (tučné ryby, máslo, sádlo) zdroje. Nevhodné jsou průmyslově upravené rostlinné tuky (margariny, ztužené a částečně ztužené tuky, rafinované oleje) a uzeniny. DIETNÍ REŽIM PŘI GDM – OBECNÉ DOPORUČENÍ Pravidelný režim, strava 5-6 x denně, po 2-4 hodinách Pestrost, kvalita a čerstvé potraviny Základní zastoupení hlavních živin ve správném poměru Ne příliš dlouhé lačnění – tvorba ketolátek Mezi II. Večeří a snídaní (cca 3 hodina ranní) – zařadit malou svačinu Nedoporučuje se přísný redukční režim DIETNÍ REŽIM PŘI GDM - CÍL Správně nastavená dieta má vést ke kompenzaci DM bez pocitů hladu DIETNÍ REŽIM PŘI GDM Zvýšená energetická potřeba ve 2. a 3 . Trimestru asi o 15 %, tj. asi 300 kcal ČDS doporučení S 44-60 %, B 10-20 %, T do 35 % DIETNÍ REŽIM PŘI GDM - SACHARIDY Celkový příjem ne nižší než 200 g sacharidů Ne potraviny obsahující jednoduché sacharidy Ovoce v max. 1-2 porci na jedno jídlo, max. celkově denně 200 – 300 g Mléčné výrobky minimálně ve dvou porcích na den Složené sacharidy jak obvykle doporučeno – hlídat velikosti porce Není doporučení konzumace umělých sladidel DIETNÍ REŽIM PŘI GDM - BÍLKOVINY Kvalitní zdroje Méně tučné Myslet i na bílkoviny z rostlinných zdrojů Obiloviny, ořechy, semena DIETNÍ REŽIM PŘI GDM - TUKY Množství vs. Kvalita Výběr bílkovinné potraviny lze výrazně ovlivnit N-3 MK (DHA) – tučné mořské ryby, rybí oleje, lněné semínko, vlašské ořechy Pozor na omezený výběr ryb u těhotných - rtuť VÝBĚR RYB U TĚHOTNÝCH Doporučení pro těhotné, kojící a pro malé děti: 1.Nejezte maso z žraloka, mečouna a velkých sladkovodních ryb (štika, candát, bolen) – možný zdroj vysokého množství rtuti 2.Konzumujte týdně asi 340 g tepelně zpracovaného rybího masa či konzervy s nízkým obsahem methylrtuti - treska, mořská štika, hejk, losos, sardinky, krevety, kapr, šproty, ančovičky, herinky, pstruzi aj. Pozn.: Některé druhy ryb mohou mít zvýšený obsah methyl-rtuti (např. makrela či bílý tuňák), a proto by se měly konzumovat jen jednou týdně v množství asi do 170 g tepelně zpracovaného masa DIETNÍ REŽIM PŘI GDM – PITNÝ REŽIM 30-35 ml/kgITH Zhodnotit další faktory V průběhu celého dne Vhodné nápoje: voda, čaj bez cukru… NE - nápoje s obsahem jednoduchých cukrů, náhradních sladidel, 100 % džus a ovocné šťávy Pozor na čaje z bylin MIKRONUTRIENTY Vyšší nárok na příjem Vápník, fosfor, jód, hořčík, železo, zinek, kyselina listová 8 800 kJ, 250 g sacharidů, 95 g bílkovin, 80 g tuků 25 VJ Snídaně 50 g S 250 ml nápoje (např. bílá káva, mléko, čaj s mlékem ap.) 80 g pečiva 15 g rostlinného roztíratelného tuku nebo másla 50 g bílkovinné potraviny (tvaroh, sýr, šunka aj.) 10 g S 40 g S 2900 kJ 80 g S Přesnídávka 30 g S 100 g ovoce 40 g pečiva 10 g S 20 g S Oběd 60 g S 100 g masa (nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého sýru, nebo 100 g tvarohu) 20 g rostlinného oleje 15 g mouky zelenina přikrm * 10 g S 10 g S 40 g S 3000 kJ 90 g S Svačina 30 g S 200 ml mléka 40 g pečiva 10 g S 20 g S Večeře 60 g S 100 g masa (nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého sýru, nebo 100 g tvarohu) 15 g oleje 15 g mouky zelenina nebo ovoce přikrm * 10 g S 10 g S 40 g S 2900 kJ 80 g S 2. večeře 20 g S 40 g pečiva 20 g bílkovinné potraviny (sýr, tvaroh, šunka aj.) 20 g S 8 800 kJ, 250 g sacharidů, 95 g bílkovin, 80 g tuků 25 VJ SNÍDANĚ 50 g S Ovocný čaj Vaječná omeleta s kukuřičnými lupínky 70 g celozrnný chléb 15 g S 35 g S PŘESNÍDÁVKA 30 g S 70 g jablka 40 g pečiva 10 g S 20 g S OBĚD 60 g S Hovězí bujón s jarní zeleninou Vařené hovězí Rajská omáčka z čerstvých rajčat 120 g hrnkový knedlík 15 g S 40 g S SVAČINA 30 g S 200 ml mléka 40 g pečiva 10 g S 20 g S VEČEŘE 60 g S Bramborové suflé s bylinkami a sýrem (200g brambor+mléko+vejce) Ledový salát 56 g S 2. VEČEŘE 20 g S 40 g pečiva 20 g šunky 20 g S POHYBOVÁ AKTIVITA PŘI GDM Pozitivní vliv na průběh těhotenství a porodu Ohled na těhotenství a přidružené komplikace U fyziologického těhotenství se doporučuje středně intenzivní PA aerobního charakteru Chůze, plavání, rotoped, těhotenská cvičení – jóga, cvičení na velkých míčích Vyhnout se poloze na zádech, nestabilitě a riziku pádu Monitorace glykemie a prevence hypoglykemie Vhodné například 30 min/den chůze. PREGESTAČNÍ DM A GRAVIDITA Perinatální morbidita a mortalita vyšší než u populace bez DM D0,5 – 2 % těhotných pregestační MD DM I. A GRAVIDITA 1,5 % gravidních Gravidita riziková – vyžaduje pečlivou přípravu prekoncepční (normalizace glykemie 3 měsíce před koncepcí, při neuspokojivé kompenzaci se gravidita nedoporučuje PLÁNOVÁNÍ DOPORUČENÍ PRO DM I. snahu o co nejlepší metabolickou kompenzaci diabetu glykémie nalačno (před jídlem) 3,5−5,0 (5,5) mmol/l postprandiálně 5,0−7,8 mmol/l u labilního DM 1. typu se těchto cílů obtížně dosahuje těsná kompenzace diabetu - výrazně narůstá výskyt hypoglykémie, riziko vzniku syndromu nepoznávání hypoglykémie a riziko těžké hypoglykémie Hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) do 45,0 mmol/mol tři měsíce před koncepcí jsou považovány pro graviditu za optimální Zhodnocení přidružených komplikací KOMPLIKACE CÍLE Snaha o co nejlepší metabolickou kompenzaci Intenzivní selfmonitoring (6-7 x denně) Pravidelná kontrola ketourie DIETNÍ OPATŘENÍ – DM I. Výrazně se neliší od dietních doporučení při DM 1. typu na IIT, lehký nárůst energetické potřeby ve 2. a 3. trimetru Při kojení navýšení energetické potřeby asi o 300-500 kcal/den, dle potřeby se snižuje dávka inzulinu pro sklon k hypoglykemiím DIETNÍ OPATŘENÍ – DM I. Dietní režimy v průběhu těhotenství není třeba nijak významně měnit. Zavedený systém rozloženého příjmu sacharidů v průběhu dne počítaný dle výměnných jednotek je v naprosté většině vyhovující i v graviditě. Ve 2. a 3. trimestru se event. zvyšuje energetický příjem o 300 kcal/den. Energetický příjem individuálně upravujeme ve snaze docílit optimální váhový přírůstek dle BMI před graviditou. Po dobu 1. trimestru doporučujeme užívat kyselinu listovou (Acidum folicum 10 mg tbl, ½ tbl denně). V případě nepřítomnosti strumy je pacientka poučena o potřebě dostatečného příjmu jódu, např. Jodid 100 mcg tbl 1× denně PA U DM I. Jako u GDM Prevence vzniku hypoglykemie DM II. A GRAVIDITA Na dietě – ponechat na zavedeném režimu Gravidita a snižování hmotnosti? PAD – převod na inzulinový režim, nejlépe ještě před plánovaném početím a intenzivní selfmonitoring Inzulin – péče, terapie, sledování jako u DM I. DM II. A GRAVIDITA Pacientce s BMI nad 30 kg/m2 je možné doporučit mírně redukční dietu. Při reedukaci diabetické diety individuálně upravujeme doporučený energetický příjem dle vstupního BMI s cílem optimálního váhového přírůstku u normálního BMI 11,5−16 kg při nadváze 7−11,5 kg při obezitě 5−9 kg během těhotenství Obezita samotná představuje rizikový faktor pro průběh gravidity, velký váhový přírůstek riziko dále zvyšuje. DOPORUČENÁ LITERATURA Jak (si) kontrolovat a zvládat diabetes Manuál pro edukaci diabetiků, Alexandra Jirkovská, ISBN 978-80-204-3246-9 HLAVNÍ ZDROJE DP_GDM_2017.pdf (diab.cz) https://www.babyonline.cz/tehotenstvi/dieta-pri-cukrovce-jidelnicek