Speciální diabetické diety Mgr. Nikola Prokešová Diabetická dieta v praxi? §Pro koho je obvykle určena diabetická dieta? §S jakými klienty s budeme v ambulancích/na oddělení setkávat? § „Takové množství diet nejde sloučit…“ §„To bych už nemohl jíst nic…“ §„Diety si protiřečí…“ Co nás tedy dnes čeká? §DIETA §Při hypertenzi §Při dně §Redukci hmotnosti §Cholesterolu §V šetřící úpravě §Bezezbytková §S omezením bílkovin §S omezením draslíku §Při celiakii §Při osteoporóze §Při onemocnění dutiny ústní §Při onkologickém onemocnění §DD a výživa seniorů §Vegetariánská strava DD a hypertenze § §Co bude nejvíce zásadním opatření? DD a hypertenze §Součást metabolického syndromu §Režimová a dietní opatření §Úprava dietních zvyklostí §Úprava hmotnosti §Zvýšení FA §Odstranění stresu §Nekouřit §Vznik hypertenze obvykle předchází vzniku DM §Změna hmotnosti vede k výrazné změně TK §Především krátkodobě, dlouhodobě má dieta vyšší význam ve vztahu k DM – kompenzaci § DD a hypertenze §Genetika, obezita, CEP, příjem soli (sodíku) §Dieta §Hlídat sacharidy a cukry §U obézních hlídat CEP §Klíčový je vysoký příjem zeleniny (ovoce) §Omezení příjmu soli §Omezení příjmu alkoholu §Hlavní cíl: redukce + omezení soli §Významně důležitou roli hraje navýšení množství zeleniny a ovoce v jídelníčku Omezení příjmu soli §mírné omezení - Na 2 g/den (= 5 g NaCl; 2,5 g NaCl = 1 g Na) §x solí konzervované potraviny, uzená masa, uzeniny a sýry s vysokým obsahem soli, solené pečivo, slané trvanlivé pečivo, chipsy a tyčinky, masné a lahůdkářské výrobky, kořenící směsi §mírné solení při přípravě pokrmů podle doporučeného množství soli na den §nevhodné nápoje: minerálky (s obsahem Na >150 mmol/l), alkohol, časté pití zrnkové kávy a silného černého čaje §neslaná §Na < 1 g/den – bez použití soli §zastírání neslané chuti (pozor na ostré koření - kari, chilli, papriku, pepř atd.) § šetřící charakter – bez polévek - neslané nejsou chutné, při zadržování tekutin v těle/otoky -> omezení tekutin Omezení příjmu soli §60-70 % soli z továrně zpracovaného jídla §potraviny čerstvé a zpracované doma §na zlepšení TK se podílí zvýšení příjmu draslíku (pozor na hyperkalémii) § pro omezení soli: §vyloučit volnou sůl, nepřisolovat §vyloučit průmyslově vyráběné slané potraviny §vyloučit potraviny s vysokou dávkou sodíku, minerálky, … §nahradit slanou chuť bylinkami, houbami, kořením Kde je sůl? Kolem 75 % našeho příjmu soli pochází ze zpracovaných potravin jako je například chléb, snídaňové cereálie a hotové pokrmy. DDD soli http://docplayer.cz/docs-images/26/8195208/images/3-0.jpg •na 5-6 g soli (2-2,4 g sodíku) na den •1 g sodíku = 2,5 g soli •konzervační prostředek • DD a dna § §Co bychom pacientům/klientům doporučovali? DD a dna §hyperurikemie §chronická x akutní §DIETA §dostatečný přísun tekutin (min. 2 l denně) §střídmá strava se sníženým obsahem energie §vyloučení potravin s vyšším obsahem purinů • vnitřnosti, zvěřina, masa z mladých zvířat, nakládaná masa, masové extrakty, silné vývary, mořské ryby, konzervy, sleď, slaneček, olejovky, sardinky, očka, hrách, čočka, fazole, tučné uzeniny, plísňové a tučné sýry, houby, špenát, čokoláda, kakao, silný čaj, zrnková káva, ostrá koření, hořčice, sojová omáčka, křen, česnek, worcester, droždí §omezení přívodu živočišných bílkovin, tuků a kuchyňské soli §zákaz alkoholu §dostatek O a Z §v období záchvatů je vhodná bezmasá dieta bez dráždivého koření s šetřící úpravou DD a dna §musí respektovat stanovené množství sacharidů na den, časové rozdělení stravy během dne a výběr potravin s ohledem na množství a typ sacharidů, na obsah plnohodnotných bílkovin, vhodných tuků a obsah vlákniny §přednostně se zařazují sacharidové potraviny s nízkým GI §důraz se klade na zařazení zeleniny, rostlinných tuků, dostatečný pitný režim §maso 1x denně (90 g), ostatní B ve formě mléčných výrobků (dle obsahu sacharidů) §nevhodné pro diabetiky - smetana, ochucené mléčné výrobky, sýry > 30 % t.v.s., ovoce kontrolovaně, x kompoty, ovocné pyré, ovocné šťávy, moučníky a sladká jídla DD a redukce hmotnosti § DD a redukce hmotnosti §Co ve stravě primárně omezujeme? Na co se zaměřujeme? §Co klientům doporučit? §Komu doporučujeme? §Redukční DD §120 g S, 4600 KJ §150 g S – dieta č.8, 6000 KJ §200 g S – dieta č.9/200, 7500 KJ DD a hypercholesterolemie § DD a hypercholesterolemie §Rizikový faktor aterosklerozy §příjem cholesterolu do 300 mg/den §omezení celkového příjmu tuků na 60 g/den a méně, volné tuky max. 30 g §Nesmažit §zvýšení podílu MUFA a PUFA, omezení SFA a TFA §zvýšení příjmu vlákniny na 30 g/den §omezení E u obézních pacientů §zvýšení příjmu polysacharidů (dle doporučení pro diabetickou dietu) na úkor slazených potravin §omezení příjmu alkoholu DD šetřící § DD šetřící §9S §při zažívacích obtížích, onemocněních žaludku, po operacích GIT, v neakutních fázích onemocnění žlučníku, jater a slinivky §strava lehce stravitelná, plnohodnotná, nenadýmavá §mechanické, chemické, termické šetření §strava doměkka upravená, bez nestravitelných zbytků, tvrdých kůrek §vhodná k dlouhodobému použití §menší porce, častěji (záleží na léčbě inzulinem) DD šetřící §výběr potravin §množství a rozdělení sacharidů dle diabetické diety § pravidla diabetické diety zůstávají stejná, mění se pouze výběr potravin a technologická úprava pokrmů §masa – pouze libová - hovězí, telecí, kuře, krůta, vepřové, králík, ryby – vyloučíme: smažená, grilovaná, uzená masa, trvanlivé salámy, paštiky, zabijačkové pokrmy §mléčné výrobky – podle snášenlivosti, vhodné jsou všechny nízkotučné druhy (tvaroh, sýry, jogurty, mléko) – nevhodné: zrající sýry, plísňové sýry, pomazánky s cibulí a majonézou §ovoce – bez semínek a tvrdých slupek - jablka, citrusové plody, meruňky, broskve, dia kompoty, dia ovocné přesnídávky (do povolené hodnoty sacharidů) – nevhodné: maliny, rybíz, hrušky, ořechy, kokos, mák DD šetřící §zelenina – pouze nenadýmavé druhy - mrkev, kořenová zelenina do polévek, pod maso, špenát bez česneku, hlávkový salát, rajčata bez semen – nevhodné: kapusta, květák, hlávkové a kysané zelí, okurky salátové, sterilované papriky §příkrmy – brambory, bramborová kaše, rýže, těstoviny, občas knedlíky kypřené kypřícím práškem - podle rozpisu diety – nevhodné: luštěniny, hranolky, kynuté knedlíky, bramborový salát, celozrnné pečivo §nápoje – mléko v rámci diety a podle snášenlivosti, čaje, dobrá voda, minerální vody – nevhodné: alkohol, zrnková káva, silný čaj, nápoje sycené CO2, džusy, ovocné šťávy DD šetřící §koření – nedráždivé druhy - zelené koření, kmín, citrónová šťáva, rajčatový protlak – nevhodné: pepř, paprika, kari, chilli, houby, česnek, čerstvá cibule §pokrmy připravujeme dušením, vařením, pečením na vodě a pod pokličkou, mikrovlnná trouba, horkovzdušná trouba §maso opékáme na sucho • nepoužíváme cibulové základy a nezahušťujeme jíškou, ale moukou opraženou nasucho • tuk až do hotových pokrmů DD bezezbytková § DD bezezbytková §při chronických a akutních průjmových onemocněních, při střevní dyspepsii, ulcerózní colitidě, po operacích (stomie) §plnohodnotná, šetřící, nenadýmavá, lehce stravitelná, nedráždivá • mechanické, chemické, termické šetření • vylučujeme potraviny s hrubou vlákninou - celozrnné pečivo, luštěniny, nadýmavou zeleninu §ovoce a zelenina - bez tvrdých slupek a zrníček §z důvodu omezení vlákniny je velmi zúžený výběr O a Z – dieta neobsahuje potřebné množství vit.c (suplementace) DD bezezbytková §brambory co nejvíce mechanicky upraveny (mixováním, jemně nastrouhané, řádně rozkousané) §mléko - dle individuální snášenlivosti §tuky - kvalitní, v přiměřením množství, do hotových pokrmů §omáčky nezahušťujeme jíškou, ale zálivkou z mouky a vody/mléka §šetřící výběr i úprava potravin, nedoporučuje se smažení, dráždivé druhy koření, alkohol, pokrmy s přepáleným DD s omezením bílkovin § DD s omezením bílkovin §ve stadiu incipientní nefropatie při mikroalbuminurii (ztráta albuminu močí pod 300 mg za 24 hodin) - příjem bílkovin < 0,8-1 g/kg TH, v krajním případě 0,6 g/kg TH §při proteinurii do 0,4 g za 24 hodin - obsah B se ve stravě zvyšuje o vyloučené množství v moči, aby nedocházelo ke katabolismu organismu §dialýza, transplantace §tuky, sacharidy, cholesterol a vláknina dle doporučené diabetické diety + omezení kuchyňské soli DD s omezením bílkovin §snížení bílkovin vede ke snížení CEP o 10 % - zvýšit povolené množství sacharidů + úprava léčby (PAD, inzulin) - dříve se toto snížení kompenzovalo zvýšeným množstvím T, není vhodné - většina DM má pozdní komplikace (zvýšené TG a cholesterol), lépe je zvýšit sacharidy a pravidelně kontrolovat glykémii §příjem E - 35-40 kcal/kg TH §přínos omezení bílkovin v dietě na zpomalení poklesu renální funkce nesmí být aplikován za cenu vzniku malnutrice DD s omezením bílkovin §v důsledku selhání renálních funkcí vzniká hyperkalémie, proto omezit draslík (pokud jsou vyšší hodnoty v séru), podle diurézy a elektrolytové bilance omezujeme spotřebu tekutin a soli, příjem P omezujeme společně s bílkovinami v potravinách, při trvalém snížení renálních funkcí hrozí riziko hypokalcémie - část B hrazeno mléčnými výrobky bohatými na Ca DD s omezením draslíku § DD s omezením draslíku §draslík je obsažen v ovoci a zelenině §vhodně zvolenou dle obsahu draslíku, nebo upravenou vhodným technologickým způsobem §syrovou zeleninu pouze na ozdobu k pokrmům §volně hlávkový salát a salátové okurky, ostatní zelenina se speciální úpravou §pokud nemocný nezná obsah draslíku v daném druhu ovoce a zeleniny, neměl by ho zařazovat §ovoce se řídí stejným výběrem (jablka, hrušky, jahody) §kompoty obsahují méně draslíku, nekonzumovat šťávu §pozor na ovocné a zeleninové šťávy - mnoho draslíku a cukru, sušené ovoce DD s omezením draslíku §draslík lze snížit: – brambory nakrájejte na malé kostičky, vložte ideálně přes noc do velkého množství vody (na 100 g 1 l vody), vodu slijte a vařte ve větším množství nové vody – podobně můžete připravovat zeleninu a ovoce (alespoň nechat vyluhovat) – pokud jsou zelenina a brambory základem pokrmu - předpřipravit výše uvedeným způsobem §více draslíku v celozrnných výrobcích, ovesné vločky, sójová mouka §bramborové lupínky, rajský protlak, houby, ořechy, mák DD s omezením draslíku §více draslíku také v mase, zde není tak nebezpečný - pomaleji se uvolňuje a ihned se zabudovává do buněk §nepoužíváme moderní technologie - vaření v páře, tlakovém hrnci, mikrovlnné troubě, woku, atd… §snížení obsahu draslíku: • máčení ve vodě: snížení o 30 % • vylití šťávy: 30-50 % §hluboké zmrazení a rozmrazení: 30 % §vaření s malými kousky a namáčení: 50 % DD bezlepková § DD bezlepková §častěji u osob s DM1 §u diabetiků neléčená/nediagnostikovaná nesnášenlivost lepku zhoršuje kompenzaci DM §pravidla pro diabetickou dietu + pravidla pro dietu při celiakii §vyloučení pšenice, žita, ječmene, ovsa a potravin s jejich obsahem §přirozeně bezlepkové potraviny §rizikové potraviny: polotovary, mletá masa, šunka, sterilovaná zelenina, bramborové hranolky, kypřící prášek, kečup, sójová omáčka, kořeněné směsi, jedlá soda, marmeláda, čokoláda, instantní káva, ochucené čaje DD bezlepková §zamezení kontaminace – bezlepkové pokrmy při přípravě v kuchyni „kontaminovány“ např. drobky z pečiva obsahujícího lepek, pozor na pomocníky v kuchyni (toustovač, topinkovač, fritovací hrnec), používání prkének, nožů, vařeček, naběraček §BLP mouka, těstoviny – bezlepkové potraviny jiné poměry živin (rozdílné poměry S, B, T oproti potravinám obsahující lepek) – více sacharidů, rozdílný vliv na glykémii – 100 g bezlepkové mouky obsahuje 85-95 g S §na začátku bezlepkové diety častěji měřit glykémie, protože dochází ke zlepšené absorpci živin z důvodu zotavování tenkého střeva DD bezlepková §lepek při vaření nahradit - zahušťovat lze bramborovým škrobem, maizenou, výsledné jídlo je lehčí a má jemnější chuť §lepek při pečení - bez lepku dojde ke změně vlastností těsta (těsto jinak váže vodu, jinak kyne, má jinou drobivost a chuť) §bezlepková mouka drží těsto méně při sobě, hotový výrobek je křehčí, více se drobí §jako náhražku za pšeničnou mouku - bezlepkové moučné směsi, které jsou pro tento účel speciálně vyrobené a svými vlastnostmi se nejvíc podobají pšeničné mouce DD a osteoporóza § DD a osteoporóza §DM zvyšuje riziko OP + další rizikové faktory (věk, pohlaví, kouření, alkohol, RA, FA, léky, strava…) §prevence osteoporózy - důležité je správná kompenzace DM, dostatečný příjem Ca, vit.D a FA … DD a osteoporóza §výživová doporučení • dostatek kvalitních bílkovin • dostatek minerálních látek, především Ca (mléko a mléčné výrobky, mák, lískové ořechy, mandle, kakao, sója, zelené natě, sardinky, fazole,…) §dostatek vit. D (maso, ryby) §DDD pro DM 1000-1500 mg/den, vit.D 800 IU/den §400 IU/den vit.D = 100 g mořských ryb, 25 g úhoře, 300 g ementálu 45 % t.v.s., 5 vajec, 400 g másla DD a vegetariánská strava § DD a vegetariánská strava §doporučený obsah živin: max. 65 % sacharidů, 15-20 % bílkovin, 15-20 % tuků, min. 20 g vlákniny/1000 kcal §rozdělení sacharidů dle diabetické diety s ohledem na způsob léčby §dbát na doporučený příjem bílkovin, omega-3, Fe, Zn, I, Ca, vit. D, vit. B12 §klady, benefity diety vs. zápory, rizika diety DD a vegetariánská strava §nevhodná pro pacienty s renálním selháním st. 3-4 §nevhodná pro seniory se známkami demence, kdy není zaručen dostatečný příjem bílkovin, Ca a některých vitaminů (vit.D a B12) §přísná veganská dieta je nevhodná pro obézní a diabetiky, děti, těhotné a kojící • vegetariánská strava může obsahovat více fytochemikálií, např. fytoestrogenů §„Plánovaná vegetariánská dieta, která je schválena ošetřujícím lékařem a zhodnocena NT jako adekvátní z hlediska obsahu živin, je prospěšná v prevenci a léčbě řady onemocnění (např. ICHS, metabolický syndrom apod.)“ - ČDS DD a dieta při onemocnění DÚ § DD a dieta při onemocnění DÚ §změny, které mohou provázet DM v dutině ústní – gingivitida, kandidóza, aftózní ulcerace, herpetické infekce, xerostomie, lichen planus, parodontitidy, zvýšená kazivost zubů §vyšší hladiny glukózy v krvi zajišťují lepší prostředí pro kvasinky §prevence - glykémie v pořádku (dodržovat zásady diabetické diety a selfmonitoring) §v případe problémů v dutině ústní - zásady diabetické diety, nastavení režimu, hygiena ústní dutiny, strava šetřící, popř. kašovitá - dle problémů mechanické, termické, chemické šetření, řešení pocitu suchosti, změny chuti DD a výživa seniora § DD a výživa seniora §stárnutí - postupně se zhoršuje funkční kapacita orgánů a fyziologických systémů § z hlediska nutričního: §ztráta pocitu žízně a zhoršení tekutinové bilance §snížení chuťových vjemů §zhoršení renálních funkcí §zhoršení funkce GIT (poruchy chrupu, poruchy funkce trávicí trubice, změny v koncentracích hormonů, které modulují chuť k jídlu, snižuje se sekrece trávicích šťáv a enzymů, zpomalení štěpení T a B, redukuje se absorpční plocha střeva, snížení elasticity střevní stěny) §úbytek svalové hmoty §úbytek psychických funkcí a ztráta motivace §změny imunitního systému §omezení fyzických schopností vařit a nakupovat §vedlejší efekty léků §úbytek mezilidských kontaktů §ekonomické faktory DD a výživa seniora §Ve stáří klesá potřeba §riziko nedostatku živin – bílkoviny, PUFA,vitamin D, C, B12, kyselina listová, vápník, železo, zinek, vláknina §pitný režim §bílkoviny 1 g/kg TH, poměr 1:1, prevence odbourávání svalových a kosterních proteinů §tuky do 30 % CEP • sacharidy - upřednostňovat komplexní sacharidy s nižším GI (ze stejné potravinové skupiny) §vláknina - optimálně 30 g/den, min. 15-20 g §dostatečný pitný režim, min. 2 l/den dle aktuálních podmínek DD a výživa seniora §zásady diabetické diety + respektovat dané omezení vzhledem k věku a dalším onemocnění, počítat s určitými omezeními – nejčastěji poruchy GIT - strava šetřící – horší funkce chrupu a polykání - mechanická úprava stravy – mikro/makrovaskulární komplikace §apatie, zapomnětlivost - inzulin, léky, strava §inzulin -> hypoglykémie - riziko DD a výživa seniora §východiskem adekvátní komunikace je posouzení kognitivních funkcí §pozvolná edukace diabetické diety, názorná, jednoduchá, srozumitelná, konkrétní, opakování §vycházíme ze stávajících stravovacích zvyklostí pacienta, odstraňujeme postupně chyby a nesprávné návyky §respektovat omezené možnosti - sociálních, fyzických, manuálních, zrakových, zhoršené kousání atd. §interakce s léky a dalším onemocnění §pokud pacient žije s rodinou, ideálně edukovat za přítomnosti člena rodiny §u pacientů závislých na péči stanovujeme individuální plán společně s pečujícími DD a výživa seniora §Strategie ke zvýšení příjmu stravy §strava bez zbytečných zákazů a omezení §stravování společně s ostatními, kolektivní stravování §strava doručovaná domů §zajištění asistence §svačiny §příjemné prostředí s minimálním rozptylováním, rušením §pochvala, povzbuzení §stimulace apetitu §obohacení pokrmů, sipping §důsledně sledovat množství zkonzumované stravy §dodržovat pitný režim, vybírat vhodné nápoje, záznam pitného režimu DD a onkologické onemocnění § DD a onkologické onemocnění §cílem je dobrý výživový stav (malnutrice) a předcházení akutním/pozdním komplikacím diabetu způsobeným vysokou nebo nízkou hladinou glykémie §pokud pacienti netrpí nechutenstvím a příjem stravy je plný/téměř plný, doporučuje se dodržovat zásady diabetické stravy §podstupující onkologickou léčbu - komplikace: – nechutenství – nevolnost a zvracení – polykací potíže – zácpa/průjmy – xerostomie – hubnutí – potlačená imunita (dieta s nízkým obsahem MO) DD a onkologické onemocnění §příjem stravy nedostatečný - EV, kombinace EV (sipping)+PV, totální PV §sipping - na počátku monitorovat pečlivě glykémii, počet sacharidů přičíst, spíše kontinuální popíjení (50-100ml/hod) u DM 2 nebo uzpůsobení inzulinové léčby, DM1 v době hlavních jídel nebo svačin (aplikace bolusu) §kromě klasických přípravků lze využít speciální diabetické formule, pokud je dobře nastavena léčba a pacient celkově kompenzován §speciální přípravky pro diabetiky mají obvykle nižší obsah E i B, jejich výhodou je méně výrazný postprandiální vzestup glykémie, a proto jsou indikovány především u nemocných se špatně kompenzovaným DM §EV - v rámci polyneuropatie u diabetiků může docházet ke gastroparéze -> vhodné preventivně aplikovat EV do duodena/jejuna §PV - glc ne více než 50%, inzulin ve formě oddělené infuze Děkuji za pozornost! § zdroje §Prezentace diabetologie 2016 – Mgr. ŠOTKOVÁ