Adobe Systems Funkční geriatrické vyšetření Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Geriatrický pacient ̶rizikový senior, který trpí celou řadou nemocí, má nízký funkční potenciál, je ohrožen častými dekompensacemi nemocí a ztrátou soběstačnosti ̶výrazně profituje z komplexní geriatrické péče ̶tradičně chápané klinické vyšetření seniora nedostatečně diagnostikuje jeho zdravotní a sociální potřeby ̶v geriatrii se používá komplexní geriatrické hodnocení – CGA (comprehensive geriatric assessment), u nás - funkční geriatrické vyšetření (FGV) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Vyšetření pacienta - základní pravidla při komunikaci ̶při oslovení pacienta nepoužíváme zdrobněliny a oslovení typu babi nebo dědo (oslovujeme pan, paní, nebo použijeme akademický titul pacienta) ̶otázky mají být jednoduché a srozumitelné, vyhýbáme se odborné terminologii ̶mluvíme pomaleji a hlasitěji a ověříme si od pacienta, jestli nám rozumí ̶respektujeme důstojnost pacienta ̶nebavíme se o pacientovi před doprovodem, jako by tam pacient nebyl Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Vyšetření pacienta - základní pravidla při komunikaci ̶všímáme si verbální ale také non-verbální projevy ̶pokud je přítomný senzorický deficit, zajistíme pomůcky, které ulehčují komunikaci (naslouchadla, brýle) ̶pohybujeme se v rámci zorného pole pacienta ̶vytvoříme tiché prostředí a klidné prostředí ̶snažíme se o klidné chování a dáme najevo, že o pacienta máme zájem a že nás neobtěžuje ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Anamnéza - specifika ve stáří ̶na odběr anamnézy si musíme vyčlenit víc času ̶často dochází k obtížnému vybavování všech údajů ̶je třeba získat informace také z jiného zdroje než je pacient (rodina, praktický lékař atd) ̶pacienti s poruchou kognice mají často problém s popisem potíží, co může vést k špatné diagnostice a následné opožděné léčbě ̶myslet na to, že pacient nemusí uvádět některé příznaky, které považuje za běžné známky stárnutí (např. inkontinence, poruchy chůze, závratě, pády) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Anamnéza - specifika ve stáří ̶žádný symptom by však neměl být automaticky připisován normálnímu stárnutí, pokud není provedeno důkladné vyšetření ̶u seniorů mohou typické projevy onemocnění chybět a místo toho se objeví nespecifické příznaky (např. únava, zmatenost, ztráta hmotnosti) ̶Osobní anamnéza by neměla představovat pouhý výčet onemocnění a výkonů, ale také dotaz na funkční postižení a syndromy, které se vyskytují u geriatrických pacientů – opakované pády, instabilita, imobilita, inkontinence, demence, chronická bolest Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Anamnéza -specifika ve stáří ̶farmakologická anamnéza - vzhledem k polymorbiditě je u seniorů přítomná polyfarmakoterapie. Pacient často nemá přehled, jaké léky užívá (vyskytuje se duplicita léků od více specialistů, pacient má neaktuální seznam léků) ̶sociální anamnéza - na rozdíl od pacientů mladšího věku je ozřejmění této složky anamnézy klíčové v nastavení léčebného plánu při propuštění pacienta ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Fyzikální vyšetření ̶v zásadně se neliší od vyšetření dospělého věku, nicméně existují určité odlišnosti ̶vyšetření zabere delší dobu (senioři potřebují více času na vyšetření -svlékání a přesun k vyšetřovacímu stolu) ̶vyšetřovací lůžko nastavit do takové výšky, aby pacienti měli k němu snadný přístup (možnost pádu z vyšetřovacího lůžka) ̶pokud má pacient kognitivní deficit, nemusí rozumět našim pokynům a může být obtížná spolupráce při vyšetření ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Fyzikální vyšetření ̶osobní hygiena (stav oblékání, čistota, zápach) může poskytnout informace o kognitivních funkcích a schopnosti postarat se o sebe, eventuálně může poukázat na zneužívaní ̶ chybou může být automaticky určit diagnózu na základě prvního kontaktu – stav pacienta může ovlivněn aktuálním zhoršením stavu (je potřeba důkladné zhodnocení po odeznění akutního stavu) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Fyzikální vyšetření ̶stav výživy- chybou je spolehnout se na pacientem uváděnou hmotnost a automaticky ji zapsat ̶problémem je také zaznamenat výšku bez toho, aby se pacient změřil (často uvádí hodnotu z mládí, nicméně ve stáří dochází k poklesu výšky) ̶krevní tlak měříme na obou pažích a před a po postavení. U seniorů se často vyskytuje ortostatická hypotenze, proto je doporučeno měřit TK nejenom vsedě ale i vleže a po 3 až 5 minutovém stání ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Vyšetření kůže ̶častým nálezem ve stáří je pergamenová kůže (suchá, tenká, křehká pokožka náchylná k poraněním) ̶u nevysvětlitelných hematomů musíme myslet i na možnost týrání ̶odhalit dekubity (častou chybou je nesvléknout pacienta) ̶výskyt chronických ran ̶častým nálezem u seniorů je bazalióm ̶svrab ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Vyšetření hlavy ̶arcus senilis cornae (bílý prstenec na limbu), při jeho vzniku v mladším věku pátráme po jiné etiologii vzniku (metabolické poruchy lipidů) ̶presbyopie - čočka se stává méně elastickou a je méně schopná měnit tvar při zaostřování na blízké předměty ̶presbyakuzis (s věkem související, postupné, oboustranné, symetrické a převážně vysokofrekvenční poruchy sluchu) častěji uvádějí potíže s porozuměním řeči než se slyšením zvuků ̶poruchy dentice - uvolněné nebo zlomené zuby, ulcerací, mykózy, nádory, zubní náhrady ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Vyšetření hrudníku ̶u seniorů můžeme slyšet v bazálních polích chrůpky a vrzoty, které nemusí být známkou choroby ̶nezapomínáme na vyšetření prsou (na rozdíl od mladšího věku ženy neprovádí tak často samovyšetření prsou, častý je nález pokročilého tumoru) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Vyšetření končetin a mobility ̶časté nálezy ve vyšším věku patří hallux valgus, kladivkový palec, diabetická noha a chronické rány ̶atrofie svalstva, které poukazuje na malnutrici ̶u ležících pacientů musíme pomýšlet na přítomnost kontraktur ̶mobilita- hodnocení jestli je pacient schopen sám se posadit, postavit a udržet ve stoje a používaní kompenzačních pomůcek (hole, chodítka) ̶charakteristická chůze může pomoct s diagnózou např. typická chůze u parkinsoniků, po CMP ̶ ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Vyšetření břicha ̶u seniorů je kvůli slabší břišní stěně větší predispozice ke vzniku kýly, které mohou být příčinou chronické bolesti ̶můžeme také nahmatat aneuryzmata břišní aorty, u kachektických pacientů je hmatná také normální aorta ̶ u ležících pacientů můžeme vyhmatat naplněný močový měchýř jako známka retence, který je pak často projevem neklidu u pacientů s kognitivním deficitem ̶Častý nález skybal ,které imitují tumor, ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Vyšetření zad ̶častým nálezem je kyfoskolióza ̶silná bolest dolní části zad, kyčle a nohou s výraznou citlivostí křížové kosti může naznačovat spontánní osteoporotické zlomeniny křížové kosti, které se mohou objevit ve stáří ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Komplexní geriatrické hodnocení (CGA) ̶využíváme celou škálu různých testů a dotazníků ̶hodnotíme čtyři hlavní oblasti: ̶Somatický status (zhodnocení zdravotního stavu) ̶Mentální status (zhodnocení psychického stavu) ̶Fyzická výkonnost a soběstačnost ̶Sociální status Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Komplexní geriatrické hodnocení – cíle •zpřesnění diagnózy (funkční diagnózy) •zlepšení léčebných výsledků •objektivní posouzení potřeby péče a služeb •zlepšení kvality života •objektivizovat potřeby nemocného a stanovit reálné terapeutické a rehabilitační cíle ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Somatický status ̶soustředíme se na oblasti typické pro stáří (vyšetření zraku, sluchu, kontinence moče a stolice, poruchy rovnováhy a chůze). ̶hodnocení nutričního stavu (dotazník Mini nutritional Assessement Short-form, MNA-SF)- urči pacienta ohroženého malnutricí ̶posouzení bolesti používáme analogovou škálu, u pacientů s kognitivní poruchou využíváme vizuální analogovou škálu bolesti ̶hodnocení farmakoterapie, kterou pacient užívá a která může být pro pacienta nebezpečná. MNA - SF Poslední 3 měsíce ztráta chuti k jídlu, obtíže GIT, problémy se žvýkáním a polykáním 0 = těžké poruchy 1 = mírné 2 = bez potíží Ztráta tělesné hmotnosti v posledním měsíci 0 = více než 3 kg 1 = neví 2 = v rozmezí 1-3kg 3 = stabilní hmotnost Pohyblivost 0 = upoután na lůžko 1 = pohyb v okolí lůžka, po místnosti 3 = vychází ven Psychický stres v posledních 3 měsících 0 = ano 2 = ne Neuropsychické problémy 0 = těžká demence, deprese 1 = mírná demence 2 = žádné problémy Index tělesné hmotnosti BMI 0 = < 19 1 = 19 – 21 2 = 21 – 23 3 = > 23 maximum – 14 bodů norma - 12 bodů riziko malnutrice - < 11 bodů Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Mentální status ̶pro odhalení kognitivního deficitu je dotazování na orientaci osobou, místem a časem nedostačující. ̶Mini Mental State Examination (MMSE), který nám pomůže určit stupeň demence ̶Test hodin - orientační a rychle vyšetření ̶Geriatrická škála deprese dle Yesavage Hodnocení kognitivních funkcí MMSE -Mini Mental State Examination Deprese podle Sheikha-Yesavage Škála Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Fyzická výkonnost a soběstačnost ̶rychlost chůze na 4 metry, Krátka škálu pro testování fyzické zdatnosti seniorů. ̶fyzická výkonnost úzce souvisí se svalovou sílou, kterou můžeme hodnotit pomocí dynamometru (svalový stisk, hand grip). ̶hodnocení soběstačnosti -Test základních všedních činností podle Barthelové (ADL test). Hodnotí jestli je pacient schopen se sám najíst, obléct, okoupat, jestli je inkontinentní… ̶schopnost žít nezávisle -Instrumentální ADL (hodnotí složitější činností (nakupování, vaření, vedení domácnosti, používání dopravních prostředků, nakládání s penězi, telefonování). Adobe Systems ADL Adobe Systems IADL Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Sociální status ̶zhodnocení sociální situace a ekonomického zajištění ̶zjistit s kým pacient bydlí, jaká je schopnost rodinných příslušníků pomoci pacientovi v případě ztráty soběstačnosti (zajištění pečovatelské služby) ̶vytvoření bezpečného domácího prostředí ̶příspěvky na péči ̶ ̶ Adobe Systems Děkuji za pozornost ̶