Nádorové onemocnění a jeho léčba přednáška pro magisterské studium výživy Výživa v onkologii, 5.ročník Miroslav Tomíška IHOK FN Brno 2 Základní vědomosti o nádoru a jeho léčbě jsou nezbytnou podmínkou pro efektivní nutriční intervenci nFáze nádorového onemocnění ‒v době zjištění nádoru ‒při úspěšné/neúspěšné léčbě ‒při pokročilém onemocnění a v terminální fázi nProbíhající a plánovaná léčba ‒před/po operaci, chemoterapie, ozařování, cílená biologická léčba, transplantace krvetvorných buněk nPsychologické problémy pacienta s nádorem ‒spolupráce pacienta je nutnou podmínkou pro účinnou nutriční podporu ‒pacient často nechápe výživu jako součást léčby nádoru 3 Incidence nádorů v ČR 2001-05 muži, počet nových případů na 100 tis. za rok 4 Incidence nádorů v ČR 2001-05 ženy, počet nových případů na 100 tis. za rok 5 Diagnóza nádorového onemocnění nMikroskopický průkaz nádorových buněk ‒histologie: odběr vzorku tkáně (biopsie) nsamostatný odběr nebo odběr při operaci ‒cytologie s odběrem tekuté suspenze volných buněk nu leukémie a myelomu odběr pomocí punkce kostní dřeně nStanovení rozsahu onemocnění ‒TNM klasifikace u solidních nádorů (tumor-nodi-meta) ‒staging u maligních lymfomů nZjištění prognostických faktorů ‒klinické, laboratorní, molekulárně-biologické n Teprve pak rozhodnutí o způsobu léčby 6 Vyšetření potřebná k rozhodnutí o léčbě nádoru nBiopsie tkáně nádoru ‒někdy i biopsie ložiska jiného postiženého orgánu nZobrazovací metody ‒rtg, UZ (sonografie), CT, MRI ‒radioizotopové: scitnigrafie, PET, PET/CT, PET/MR nLaboratorní vyšetření ‒základní laboratorní vyšetření ‒speciální, často vč. molekulárně-biologických metod nZhodnocení funkce životně důležitých orgánů před zahájením léčby ‒srdce, plíce, játra, ledviny 7 Zásady TNM klasifikace Tumor - Nodi (lymfatické uzliny) – Metastázy ukazuje na rozsah nádorového onemocnění nT1-4 Rozsah primárního nádoru ‒T1 malý nádor (velikost v cm podle typu nádoru) ‒T2 větší nádor, ale stále lokalizovaný ‒T3 již lokálně pokročilejší ‒T4 šířící se do okolí, lokálně pokročilý ‒Tis nádor „in situ“ ‒TX primární nádor nezjištěn nN1-3 podle rozsahu postižení lymfatických uzlin ‒okolní – regionální – vzdálené nM0-1 vzdálené metastázy ‒M0 metastázy nepřítomny, M1 přítomny 8 Využití informací z TNM klasifikace nutričním specialistou nLokalizovaný nádor ‒T1-2 N0 M0 ‒léčba je často operační, může být radioterapie nLokálně pokročilý nádor ‒T3-4 N1-2 M0 ‒před případnou operací je třeba zmenšit nádor ‒neoadjuvantní léčba (chemo-, radioterapie) ‒po operaci adjuvantní chemo-, radioterapie nMetastazující generalizované onemocnění ‒jakékoliv TN, M1 ‒chemoterapie a nebo cílená biologická léčba 9 Klinické stádium I - IV se určuje pomocí TNM klasifikace, stádium je různě definováno podle typu nádoru nStanovení KS má zásadní význam pro volbu léčby a posouzení prognózy n nKS I-II ‒lokalizovaný nádor, často je primárně operabilní nKS III lokálně pokročilý nádor ‒IIIA, operabilním se může stát až po chemoterapii ‒IIIB, většinou inoperabilní, a to i po chemoterapii nKS IV ‒jakékoliv T, jakékoliv N + vzdálené metastázy M1 n n 10 Prognostické faktory nepříznivé faktory v době zjištění diagnózy nádoru, zvyšující pravděpodobnost méně příznivého průběhu nKlinické parametry ‒velký nádor, lokálně pokročilý ‒přítomny celkové symptomy (horečky, hubnutí, pocení) ‒fyzická slabost, snížená fyzická výkonost nvýkonnostní stav - PS (performance status) nLaboratorní vyšetření základní ‒zvýšené hodnoty FW, CRP, LD ‒snížené hodnoty albuminu, hemoglobinu nSpecializovaná laboratorní vyšetření ‒cytogenetické a molekulárně biologické faktory ‒beta-2-mikroglobulin, nádorové markery n 11 Zhodnocení celkového stavu pacienta nutné k rozhodnutí o schopnosti k onkologické terapii nBiologický věk ‒může mít větší význam, než kalendářní věk nKomorbidita ‒přidružené choroby (DM, ICHS, CHOPN, hepatopatie) nzejména při špatné kompenzaci choroby ‒proteino-energetická malnutrice je dnes již většinou akceptována jako významný faktor schopnosti absolvovat onkologickou léčbu nFyzický stav, fyzická výkonnost ‒onkology uznávané testy výkonnostního stavu (viz.dále) ‒zahrnuje v sobě vliv malnutrice Výkonnostní stav (Performance Status) podle ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group nPS ECOG n0 bez omezení fungování organismu n1 jsou obtíže, snižující výkonnost, ale pacient je plně ambulantní n2 fyzická slabost, značná únavnost, nuceně odpočívá < ½ denní doby n3 není soběstačný, potřebuje pomoc, nuceně odpočívá > ½ denní doby n4 ležící pacient, neschopen sám opustit lůžko n Karnofsky index 100 - 10 bodů hodnocení funkčního stavu v onkologii (vlastní modifikace) nKPSI PS ECOG n100 bez omezení fyzické výkonnosti 0 n 90 mírné obtíže, již snižující výkonnost 1 n 80 schopen lehčí práce s vyšším úsilím 1 n 70 neschopen pravidelného pracovního zatížení, 2 n ale je plně soběstačný, schopen chůze venku n 60 potřebuje občasnou pomoc, schopen vyjít 2 n alespoň jedno poschodí n 50 chůze jen po místnosti, dojde na WC, 3 n potřebuje pomoc, častou léčebnou péči n 40 nemohoucí, na WC dojde jen s pomocí 3 n 30 sám neschopen opustit lůžko 4 n 20 těžký stav, sám se na lůžku neposadí 4 n 14 Fáze nádorového onemocnění / léčby nutriční podpora velmi závisí na stavu choroby nNově diagnostikované nádorové onemocnění nIniciální protinádorová léčba (léčba 1.linie) nRemise (vymizení nádoru) nSledování (Follow-Up) nebo udržovací léčba nRelaps (návrat nádoru po předchozí remisi) ‒časný relaps (do 1 roku od zahájení léčby) ‒pozdní relaps nLéčba relapsu ‒léčba 2.linie ‒záchranná léčba, salvage chemoterapie nProgrese nádoru n 15 Modality protinádorové léčby onkologická terapie zaměřená k eliminaci nádoru nebo k potlačení jeho růstu nOperace nProtinádorová chemoterapie nRadioterapie nádoru (ozařování) nCílená biologická léčba ‒targeted therapy (cílená proti nádorovým buňkám) nImunoterapie se dnes značně rozvíjí nHormonální léčba ‒u hormonálně závislých (dependentních) nádorů nIniciální sledování bez léčby ‒strategie watch and wait (pomalu rostoucí nádory) 16 Typy protinádorové léčby podle možností a cíle léčby nKurativní léčba ‒radikální léčba s reálným potenciálem vyléčení nAdjuvantní léčba (většinou CHT, RT, ale i jiná) ‒s cílem doléčit předpokládané/možné mikrometastázy nNeoadjuvantní léčba ‒před operací s cílem zmenšit nádor a následně umožnit jeho operační odstranění (resekci) nPaliativní protinádrová léčba ‒s cílem zlepšit kvalitu života nemocného nPaliativně-symptomatická léčba ‒cílí na kvalitu života, ale růst nádoru již nepotlačuje 17 Operační léčba nádorů nDiagnostické výkony ‒operační odběr pouze vzorku tkáně ‒šetrnější laparoskopický / thorakoskopický výkon ‒diagnostický odběr může být i při resekci nádoru nRadikální resekce nádoru ‒s požadavkem čisté resekční linie (R0) nParciální resekce nádoru (debalking) nOperace s nálezem inoperabilního nádoru ‒celý nádor zůstává na místě, není-li možná resekce nPaliativní operační výkony 18 Paliativní operační výkony na střevě pokud není možné odstranit nádor nSpojkové operace na střevě k udržení průchodnosti střeva ‒gastro-enteroanastomóza (GEA) ‒ileo-transverzoanastomóza nTerminální ileostomie (odvodná, protektivní) ‒vyřazuje tlusté střevo a umožňuje jeho zhojení ‒odvod tekutého střevního obsahu do sáčku nčasto velké ztráty tekutin, zvláště v časné fázi nKolostomie ‒u nádorů konečníku, pokud není možná resekce ‒odvod zahuštěného obsahu tlustého střeva do sáčku n 19 Endoskopické a radiologické výkony příklady šetrnější neoperační intervence nZavedení drénů k zajištění průchodnosti ‒PTD, perkutánní transhepatální drenáž ‒DBD, duodenobiliární drén nZavedení stentu k udržení průchodnosti ‒jícnový stent, biliární stent, ureterální stent nRadiologická ablace malého nádoru ‒radiofrekvenční ablace nádoru ledvin (RFA) ‒kryoablace nádoru ledvin, jater nTransarteriální intervence ‒transarteriální chemo-embolizace jater (TACE) ‒ 20 Chemoterapie nádorů cytotoxická léčba (dříve cytostatická léčba) nPředstavuje necílenou cytotoxickou léčbu ‒výhodou je destrukce nádoru i velkého objemu nzpůsobuje rozpad nádorových buněk ‒postihuje nejen nádorové, ale i jiné dělící se buňky nkostní dřeň, sliznice, kůže, imunitní systém ‒v plné dávce je často značně toxická nVětšinou je podávána nárazově v cyklech ‒v odstupech 4 týdny, 3 týdny, 2 nebo 1 týden (weekly) nSložení dle definovaných protokolů / režimů ‒většinou kombinace několika léků (zkratky z poč.písmen) ‒pokud je nutné dávku redukovat, je účinek často nižší n n 21 Chemoterapie nádorů cytotoxická léčba (dříve cytostatická léčba) nMůže být podávána různými cestami ‒většinou intravenózně nebo v i.v. krátkých infuzích ‒méně často i.v. kontinuálně přenosnou pumpou (48 h) ‒podkožní s.c. podání je výjimečné (systémový účinek) ‒intrathekální aplikace do mozkomíšního moku (CNS) ‒intraarteriální aplikace má regionální účinek (játra) ‒některé cytotoxické léky jsou i v tabletách nStále častěji je podávána ambulantně ‒infuze na stacionářích nStále častěji je CHT kombinována ‒s moderní cílenou biologickou léčbou ‒ n 22 Chemoterapie nádorů cytotoxická léčba (dříve cytostatická léčba) nIndukční CHT (cílem je indukovat remisi) ‒iniciální, léčba 1.linie nChemoterapie 2.linie a dalších linií (3.,4. i 5.) ‒záchranná (salvage) po selhání léčby 1.linie nTransplantační léčba ‒po předchozím zničení kostní dřeně chemoterapií/RT, cíleně, nebo jako vedlejší účinek vysoké dávky CHT nPaliativní chemoterapie ‒často podávána po řadu týdnů i měsíců až do ztráty účinnosti (progrese nádoru) n 23 Transplantace krvetvorných buněk transplantační léčba obsahuje i CHT a často i RT dřívější termín transplantace kostní dřěně nAlogenní Tx ‒dárcem je jiný člověk (příbuzný, nebo z registru dárců) ‒převod buněk (štěpu, graft) infúzí do žíly po předchozím záměrném zničení kostní dřeně léčbou chemoterapií/RT npřípravný režim před Tx (conditioning) ‒příznivý imunitní efekt štěpu proti nádoru nAutologní Tx ‒dárcem je sám pacient (po dřívějším odběru a zamražení krvetvorných buněk) ‒umožňuje podat vysokou dávku (HD) chemoterapie a pak překonat její myelotoxicitu (obnovit poškozenou kostní dřeň) n 24 Radioterapie nádorů lokální účinek na ozařovanou oblast nKurativní radioterapie nádorů ‒plná dávka 60-70 Gy (jednotka Gray) ‒2 Gy/den, tj. 10 Gy/týden ntrvání radioterapie u solidních nádorů často 6-7 týdnů nCelotělové ozáření 10 Gy (2-15 Gy) ‒jen při transplantaci krvetvorných buněk nPaliativní radioterapie ‒cílem je zmenšení nádoru, zpomalení růstu ‒analgetická RT (analgetický efekt, typicky na kostní ložiska) ‒snížení rizika patologické fraktury skeletu ‒trvá kratší dobu, ale větší jednotlivé dávky 25 Hormonální léčba u hormonálně dependentních nádorů nKarcinom prsu ‒tamoxifen (antiestrogen) npodává se 5-10 roků po léčbě nádoru prsu ‒blokátory aromatázy nanastrozol (Arimidex), letrozol (Femara) nKarcinom prostaty ‒antiandrogenní léčba nandrogen deprivační terapie, ADT nflutamid, bicalutamid (Casodex) ‒negativní vliv na svalovou hmotu n 26 Kortikosteroidní léčba je v onkologii je používána často, v různých indikacích nHematologické lymfoproliferativní choroby ‒vysoké dávky krátkodobě spolu s chemoterapií nSoučást antiemetické léčby ‒krátkodobě několik dnů spolu s chemoterapií nImunosupresívní léčba (k potlačení tvorby protilátek) ‒po alogenní transplantaci při GvHD i dlouhodobě ‒u maligních lymfomů a chronické lymfatické leukémie nAntiedematózní léčba otoku mozku (při meta) nPaliativní onkologická léčba ‒symptomatická úleva, zmírnění otoku a bolesti ‒zvýšení apetitu n 27 Vedlejší účinky kortikosteroidní léčby jsou časté a vždy musejí být brány do úvahy nHyperglykémie ‒při dopoledním podání se zvyšuje odpoledne a večer ‒glykémie > 10 mmol/l zvyšuje riziko komplikací! nDeprese imunity, ‒riziko infekčních komplikací nProximální myopatie ‒oslabení stehenních svalů, katabolismus bílkovin nTrombembolismus nVředová choroba žaludku ‒ n 28 Cílená biologická léčba nádorů targeted therapy nÚčinek je ve srovnání CHT selektivní ‒působí především na nádorové buňky ‒má sice nižší toxicitu, ale může mít také závažné vedlejší účinky nCesta podání ‒monoklonální protilátky v infúzích po několika týdnech ‒TKI v tabletách každý den nLéčba je často dlouhotrvající (měsíce) ‒až do selhání (progrese nádoru) ‒nebo do neúnosných vedlejších účinků n 29 Cílená biologická léčba nádorů targeted therapy nMonoklonální protilátky, MAB ‒blokují povrchové membránové receptory pro endogenní růstové faktory na nádorových buňkách ‒způsobují apoptózu nádorových buněk ‒podávají se i.v. infúzí ‒riziko alergické reakce nInhibitory tyrosinkinázy, TKI ‒působí intracelulárně blokádu růstové signalizace, přenášené z membránového receptoru do jádra buňky ‒dlouhodobá tabletová léčba trvá řadu měsíců ‒závažným vedlejším účinkem jsou průjmy 30 Cílená biologická léčba nádorů pouze některé příklady použití generické názvy s malým, obchodní názvy s velkým počátečním písmenem nMonoklonální protilátky, MAB ‒rituximab Mabthera maligní lymfomy nblokuje CD20 na povrchu B-lymfocytů ‒cetuximab Erbitux epiteliální nádory GIT nblokuje EGFR, receptor pro epiteliální růstový faktor ‒trastuzumab Herceptin nádor prsu, žaludku ‒bevacizumab Avastin nádor plic, tlustého střeva nblokuje VEGF, vaskulární endoteliální růstový faktor nInhibitory tyrosinkinázy, TKI ‒imatinib Glivec CML ‒gefitinib Iressa karcinom plic ‒sorafenib Nexavar karcinom ledvin ‒sunitinib Sutent karcinom ledvin 31 Afinitor© tablety generický název everolimus nInhibitor anabolické signalizace mTORC1 uvnitř buňky nádorové, svalové i jiných ‒působí u nádorů se zvýšenou signalizací mTORC1 nIndikace ‒karcinom ledvin v pokročilém stádiu ‒neuroendokrinní nádory (NET plic, pankreatu) nKaždodenní užívání tablet ‒až do selhání léčby /neúnosných vedlejších účinků nVedlejší účinky, ovlivňující příjem stravy ‒nejčastěji stomatitida, často průjem, nausea ‒poškozuje syntézu svalových bílkovin 32 JÁDRO BUŇKY BUŇKA mTORC1 Bílkoviny Bílkoviny Aminokyseliny Aminokyseliny UBIQUITIN KATABOLISMUS BUŇKY ANABOLISMUS BUŇKY Univerzální systém katabolismu s anabolismu buněk různých tkání, svalové, nádorové a jiné (schematicky) Převažující katabolismus Převažující anabolismus Systém Ubiquitin- Proteasom UPS Komplex mTORC1 33 Velcade© injekce generický název bortezomib inhibitor UPS, systému ubiquitin-proteasome nInhibice UPS paradoxně nepomáhá při katabolismu, ale proti růstu nádoru ‒fungující UPS je nezbytný pro růst nádoru nIndikace ‒mnohočetný myelom ‒některé maligní lymfomy nInjekční terapie podle schématu ‒i.v. injekce například den 1, 4, 8, 11 nVedlejší účinky ‒senzorická periferní neuropatie ‒hematologická toxicita, útlum kostní dřeně 34 Imunoterapie nádorů prodělává v současné době velký rozvoj inhibitory systému PD-1/PDL-1 jsou již běžně používány nProtilátka proti „imunitní brzdě“ ‒některé nádorové buňky „umí“ brzdit imunitní odpověď organismu proti nádoru (aktivují přirozenou brzdu) nstimulace transmembránového proteinu PD-1 (programmed cell death) T-lymfocytů a jeho ligandu PDL-1, které tlumí aktivitu těchto imunitních buněk a tím imunitní odpověď proti nádoru ‒check-point inhibitors naopak tlumí aktivitu PD-1/PDL-1 nnivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), ipilimumab nI.v. infuze každé 2-4 týdny až do progrese nádoru ‒potlačení růstu nádoru je v některých případech výrazné ‒také GI vedlejší účinky (nechutenství, nausea, průjem) 35 Kombinovaná onkologická léčba různé typy kombinací nOperace + CHT ‒neoadjuvantní CHT před operací ‒adjuvantní CHT po operaci nOperace + RT adjuvantní po operaci nOperace + CHT + RT ‒multimodální onkologická léčba (vysoká toxicita) nCHT + RT ‒konkomitantní (podávaná současně, vyšší toxicita) ‒sekvenční (podávaná následně) nCHT + cílená biologická léčba n 36 Prognóza nádorového onemocnění závisí na úspěšnosti onkologické léčby uvedeny pouze některé příklady nVysoká úspěšnost léčby nádoru ‒možnost vyléčení, dlouholeté remise onemocnění nlokalizované nádory, Hodgkinův lymfom, seminom varlete, některé typy akutní leukémie u mladších jedinců nNejistý výsledek léčby ‒pravděpodobnost příznivého výsledku 40-80 % nlymfomy, chemo/radio-senzitivní lokálně pokročilé nádory nNízká úspěšnost léčby ‒dosažení remise je málo pravděpodobné nnádory pankreatu, plic, většina pokročilých nádorů nNevyléčitelná onemocnění ‒je však možné i dlouholeté přežívání s nádorem 37 Statistické hodnocení výsledků léčby nádorového onemocnění nProcento odpovědí (response) na léčbu ‒Response Rate, RR ‒procento kompletní odpovědi CR, parciální PR nCelkové přežívání, Overall Survival, OS ‒medián přežívání v měsících ‒procento OS za 2 roky, za 5 roků nNádorově specifické přežívání ‒Progression Free Survival, PFS nopět medián v měsících nebo procenta za určitou dobu ‒Event Free Survival, EFS ‒Time To Progression, TTP nmedián počtu měsíců do progrese n n n 38 Rizika operační léčby je třeba brát do úvahy už před operací nKaždá i menší operace představuje pro pacienta stres nejen psychický, ale i metabolický ‒metabolický stres je možno snížit šetrnějším typem operace, ale také nutriční přípravou před operací nČím větší je operační stres, tím větší je riziko komplikací o operaci nVznik komplikací po operaci velmi často oddaluje onkologickou léčbu po operaci ‒nejde tedy o nevýznamnou přechodnou událost, se kterou si moderní medicína poradí n n 39 Operace je silným inzultem na který organismus pacienta vyvíjí výraznou reakci nMetabolický stres (reakce na operační inzult) ‒stresová hyperglykémie (i u nediabetiků) nje výraznější při nedostatku glykogenu v játrech před operací ‒inzulinová rezistence (riziko infekčních komplikací) ‒oxidační stres (poškození tkání, zhoršené hojení) nZvýšená tělesná teplota po operaci ‒zvýšené nároky na krevní oběh ‒ztráty energie z organismu nKatabolismus bílkovin ‒zvýšené odpady dusíku v moči/24 h, ztráta bílkovin ‒úbytek svalové hmoty (podílí se fyzická inaktivita) n n 40 Důsledky operační léčby jsou nevyhnutelné, ale je možno je zmírnit nZvýšené riziko komplikací po operaci ‒infekční komplikace ‒špatné hojení rány, potřeba revize operační rány ‒většina nemocných má po operaci přinejmenším mírný úbytek hmotnosti a svalové hmoty nVelké komplikace po operaci většinou způsobí odklad další onkologické léčby ‒výskyt velkých komplikací prodlužuje hospitalizaci ‒zhoršuje celkový výsledek léčby nádoru nmenší pravděpodobnost vyléčení nádoru! 41 Možnosti nutriční intervence při operační léčbě nádorů nPředoperační nutriční příprava ‒u nemocných s nutričním rizikem před operací nČasná pooperační nutriční podpora ‒v nemocnici na chirurgickém pracovišti ‒pokračující při komplikovaném průběhu k podpoře hojení rány nDéletrvající nutriční podpora po velké operaci ‒po propuštění pacienta z chirurgie domů ‒urychlení rekonvalescence 42 Vedlejší účinky chemoterapie v prvních dnech po zahájení léčby nNausea a zvracení ‒podle emetogenity chemoterapie ‒akutní (prvních 24 h), opožděné potíže (den 2-5) nNechutenství ‒snížený příjem stravy po CHT trvá většinou 3-7 dnů nDysgeuzie (změna vnímání chutí stravy) ‒strava nemá chuť nebo má jinou chuť nPatologická únava (fatigue) ‒celková slabost, může se podílet na neschopnosti jíst nZměny nálady, nezájem, psychické změny n 43 Chemoterapií indukovaná nevolnost a zvracení (NaV) CINV, Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting nVětšina druhů chemoterapie je emetogenní nNemocní dostávají antiemetickou profylaxi ‒podání antiemetik před zahájením CHT nPřesto část pacientů zažívá i dnes NaV po CHT ‒nevolnost je přitom častějším problémem ‒zvláště v opožděné fázi po zahájení CHT ‒tito nemocní většinou mají i pokles příjmu stravy nZvýšené riziko NaV mají nemocní, kteří zvraceli při předchozím cyklu chemoterapie 44 Typy zvracení po chemoterapii podle vztahu k zahájení cyklu chemoterapie nAkutní, v den zahájení CHT ‒vysoká účinnost setronových antiemetik nOpožděné, den 2-5 ‒malá účinnost setronových antiemetik ‒dobře působí NK1 inhibitory a kortikosteroidy nAnticipační, před podáním dalšího cyklu ‒většina antiemetik nepůsobí ‒nejúčinnější je zabránit zvracení od 1.cyklu nPrůlomové, vzniká i při optimální profylaxi nRefrakterní, nezvládnutelné 45 Rizikové faktory zvracení po chemoterapii nDruh a dávka chemoterapie ‒emetogenní cytotoxický lék (cisplatina a další) ‒vysoká dávka chemoterapie ‒kombinace cytotoxických léků nFaktory rizika zvracení podle typu pacienta ‒mladý pacient (< 50 roků) ‒ženské pohlaví (vyšší riziko zvracení) ‒anamnéza zvracení v minulosti (gravidita, kinetóza) ‒úzkost, strach v době podání CHT ‒abstinence alkoholu (konzumace alkoholu snižuje riziko) n n 46 Moderní účinná antiemetika při emetogenní chemoterapii je nutná kombinace léků nSetronová antiemetika (inhibitory 5HT3 receptorů) ‒ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), ‒palonosetron (Aloxi) tabl/inj, jedna dávka účinkuje 5 dnů nInhibitory neurokininových receptorů (NK1 inh) ‒aprepitant (Emend), efekt v opožděné fázi (den 2-5) nDexametazon tabl, inj (a jiné kortikosteroidy) nAntipsychotika ‒olanzapin (Zyprexa) tabl. 5-10 mg denně, 3-4 dny npůsobí v kombinacích a po selhání ostatních antiemetik ‒alprazolam (Frontin, Neurol, Xanax) nsnižuje úzkost, používá se jako doplňující lék jen v kombinacích 47 Rezervy v antiemetické profylaxi se u jednotlivých pacientů v praxi stále vyskytují nNepodání NK1 inhibitoru ‒ke krytí opožděného zvracení v dalších dnech po CHT nNepodávání dexametazonu 2-3 dny po silně emetogenní chemoterapii ‒nepřiměřené spoléhání na setrony v opožděné fázi nNepodávání anxiolytik u úzkostných pacientů nNepodávání olanzapinu po selhání antiemeze nNutriční specialista může upozornit na potřebu účinnější antiemeze v dalším cyklu 48 Vysoce účinná fixní kombinace setronového antiemetika s inhibitorem NK1 receptorů nAkynzeo© (palonosetron + netupitant) ‒kapsle 0,5 mg/300 mg, nebo injekce ‒jedna dávka na jeden celý cyklus CHT (efekt 5 dnů) nVždy kombinovat s dexametazonem nJe možné přidat alprazolam nNejúčinnější léčba po selhání předchozích antiemetických kombinací ‒drahá, ale vyplatí se (je farmakoekonomická) ‒i dnes zůstává mnoho pacientů s potížemi CINV, kteří nedostali optimální antiemetickou kombinaci ‒ Průměrný týdenní příjem energie ve stravě po 3-denní emetogenní CHT, cykly 1-6, antiemeze: den1 palo 0,25mg i.v. + dexa 20mg 49 kcal / týden Lorusso V et al. Support Care Cancer 2012; 20:3241-45. p<0,0001 50 Průjem po chemoterapii může mít různé příčiny nSekreční průjem ‒prvních dny po zahájení chemoterapie ‒přímé působení cytotoxických léků na enterocyty se stimulací sekrece vody a elektrolytů do lumen střeva nPrůjem při mukozitidě střeva ‒až za několik dnů po zahájení chemoterapie nDysmikrobie po antibioticích nInfekční průjem ‒kolitida způsobená Clostrídium difficile nPrůjem při sippingu nebo enterální výživě n ‒ 51 Průjem po chemoterapii podle závažnosti nNekomplikovaný průjem ‒jen průjem bez bolestí břicha či krvácení ‒stolice může být vodnatá s rizikem ztráty tekutin, minerálních látek (K, Mg, P, Zn) a bílkovin střevem ‒je možná ambulantní léčba, perorální rehydratace nKomplikovaný průjem ‒bolesti břicha, křeče ‒ztráta tekutin, dehydratace ‒krvácení do střeva (meléna, enterorrhagie) ‒závažná komplikace, nutnost léčby v nemocnici 52 Mukozitida zažívacího traktu oropharyngeální nebo gastrointestinální nCytotoxické postižení buněk sliznice ‒nekróza buněk, ulcerace, sekundární infekce nVýskyt lze předem předpokládat pouze částečně ‒závisí na podané chemoterapii a její dávce ‒těžká je typicky při transplantační léčbě ‒někdy je vznik neočekávaný nKlinické projevy ‒obvykle začíná až 7-10 dnů po zahájení CHT ‒trvá 1-3 týdny ‒podle lokalizace postižení sliznice n n n 53 Oropharyngeální mukozitida může být závažnou komplikací, znemožňující jakýkoliv příjem stravy nBolest v ústech a při polykání ‒může být silná, vyžadovat pravidelné podávání analgetik, někdy až opioidních nDysfagie, porucha polykání nPorucha kousání a žvýkání nTvorba hlenů v hltanu, zahlenění ‒pacient není schopen polknout vlastní hleny nOmezené otevírání úst nOmezené plazení jazyka nObtížné mluvení n 54 Gastrointestinální mukozitida střevní a žaludeční mukozitida může být lehká až těžká, výjimečně i život ohrožující nZvracení, nausea nTlak a plnost v žaludku ‒stagnace žaludečního obsahu nPrůjem často vodnatý, frekventní nBolesti břicha někdy i velké nKrvácení do střeva nAkutní břišní příhoda ‒typhlitis (podobá se apendicitidě) ‒perforace střeva, vzedmutí břicha, ileus n 55 Léčba mukozitidy je podpůrná k překlenutí doby do spontánní regenerace sliznice, nemůže ovlivnit základní proces (zničení slizničních buněk) nLéčba bolesti v postižené oblasti ‒bolest v ústech a při polykání, bolest břicha nPrevence a léčba infekce ‒včasné podávání účinných antibiotik ‒výplachy ústní dutiny antiseptickými roztoky nLéčba poruchy bilance tekutin a elektrolytů nNutriční podpora 56 Útlum krvetvorby po myelotoxické chemoterapii nPancytopenie (pokles všech hodnot krevního obrazu, KO) ‒neutropenie (neutrofilní granulocytopenie) ‒trombocytopenie ‒anemie nNastupuje za 7-10 dnů po zahájení CHT ‒má přechodný charakter se spontánní úpravou ‒doba trvání 1-3 týdny nŽivot ohrožující komplikace / hospitalizace ‒infekce při neutropenii ‒krvácení při trombocytopenii n 57 Komplikace neutropenie po CHT normální hodnota neutrofilů v krvi 2,0-7,0 x 109/l při těžké neutropenii < 0,5 x 109/l nSelhání nespecifické celulární imunity ‒fagocytóza a zabíjení mikroorganismů ‒hrozí infekce bakteriální a plísňové nRiziko život ohrožující infekce ‒projeví se horečkou, případně i zimnicí, třesavkou nfebrilní neutropénie (vždy okamžitá léčba antibiotiky) ‒hrozí sepse, pokles krevního tlaku, septický šok nLéčba sepse musí být intenzivní na JIP ‒stav pacienta se může zhoršovat v hodinách n 58 Sepse při těžké neutropenii život ohrožující komplikace, mortalita 30 % nSepse definice: infekce + systémová imunitní odpověď ‒horečka > 38°C nebo hypotermie < 36°C ‒tachykardie, tachypnoe nTěžká sepse má známky selhávání orgánů ‒srdečně-cévní oběh, ledviny, plíce, mozek, játra ‒častý je pokles krevního tlaku - úprava hydratací nSeptický šok ‒těžká hypotenze neupravitelná hydratací nMultiorgánová dysfunkce (MODS, MOF) ‒vysoké riziko smrti (80% i více) 59 Léčba útlumu krvetvorby po myelotoxické chemoterapii nLéčba infekce / sepse ‒širokospektrá antibiotika ‒infuzní hydratace k podpoře prokrvení tkání ‒někdy imunoglobuliny v infuzi (IVIG) ‒leukocytární růstové faktory - s.c. injekce nLéčba krvácení při trombocytopenii ‒infúze trombocytárních koncentrátů nLéčba těžké anémie ‒transfúze erytrocytů 60 Orgánová toxicita chemoterapie často má kumulativní charakter sčítá se vliv všech podaných cyklů chemoterapie nPoškození ledvin, selhávání funkce ledvin ‒porucha vylučování kreatininu ledvinami nkumulace kreatininu v krvi s nárůstem jeho hladiny nPoškození jater ‒nárůst jaterních enzymů (ALT, AST, GGT) v krvi ‒ikterus (bilirubin v krvi > 20 mmol/l) nKardiotoxicita, městnavé srdeční selhávání ‒námahová dušnost, otoky, arytmie nNeurotoxicita ‒parestezie v končetinách nPlicní toxicita, plicní fibróza n n 61 Neurotoxicita chemoterapie může být dlouhodobá a značně zatěžující nBrnění v končetinách, často úporné ‒v prstech rukou i nohou nněkdy pacient nemůže dobře uchopit předmět, hůře chodí ‒pečlivá anamnéza s časovým vztahem k CHT nNeurotoxické jsou vinca alkaloidy, taxany ‒vincristin, paclitaxel, docetaxel: kumulativní toxicita ‒léčba je málo úspěšná ‒v lékárně lze koupit Neuritogen, užívat 1-0-1 tbl nkurkumin, resveratrol, extrakt z Mangifera indica, vit. B2, B6 ‒většinou nezbývá než snížit dávku léku nebo vysadit neurotoxickou chemoterapii od dalšího cyklu ‒preventivně mohou působit omega-3 PUFA n n 62 Nežádoucí účinky radioterapie při léčbě nádorů hlavy a krku (nádory dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu) nKlinické projevy mukozitidy oropharyngeální oblasti po RT oblasti krku a dutiny ústní ‒bolest v hrdle/hltanu při polykání, dysfagie, odynfágie ‒otok sliznic i měkkých tkání kolem, aftozní léze v ústech ‒dysgeuzie, xerostomie (suchost v ústech) ‒mohou být výrazné a přetrvávat dlouhodobě (> 1 rok) ‒nechutenství, nevolnost, únava, slabost nPři plné dávce RT 60-70 Gy vzniká vždy ‒typicky začíná ve 3.týdnu RT (2 Gy/d v pracovní dny) ‒výrazné potíže, omezující příjem jakékoliv stravy, přetrvávají nejméně 2 týdny po skončení RT ‒většina pacientů má dnes profylaktický PEG n 63 Nežádoucí účinky radioterapie při ozařování břišní oblasti a pánve nRT i v malé dávce může trvale zničit střevní sliznici, včetně schopnosti vstřebávat živiny ‒dříve tito nemocní končili na trvalé PV ‒jediná možnost: minimalizovat ozáření tenkého střeva ‒dnešní metody lépe zaměřují RT jen na oblast nádoru ‒při TBI musí být ozářen celý organismus, včetně střeva ndávka RT je však malá nKlinické projevy ‒nevolnost/zvracení jsou časté, během 1 h po dávce RT ‒nechutenství s poklesem příjmu stravy ‒průjem, malabsorpce živin n 64 Průjem při cílené biologické léčbě častý vedlejší účinek terapie TKI a jinými léky, jako je idelalisib (Zydelig) nLéčba TKI je perorální, často dlouhodobá ‒až do progrese nádoru nebo neúnosné toxicity nPrůjem patří k nejčastějším vedlejším účinkům ‒může být i těžký, vodnatý, s dehydratací a slabostí ‒elektrolytová dysbalance nhypokalémie, hypofosfatémie (nepoznaná), hyponatrémie ‒ztráta tělesné hmotnosti a malnutrice může být limitující pro další pokračování biologické léčby nJe třeba vyloučit střevní infekci ‒kultivace stolice na patogenní bakterie (Salmonella …) ‒průkaz toxinu Clostridium difficile v tekuté stolici 65 Léčba průjmu při biologické léčbě častý vedlejší účinek terapie TKI a jinými léky, jako je idelalisib (Zydelig) nDietní intervence ‒při těžkém průjmu krátkodobě dieta BRAT ‒snaha o udržení výživné hodnoty stravy nRehydratační terapie infúzní nebo perorální nZpomalení pasáže střevem při sekrečním průjmu ‒loperamid (Loperon, Imodium) nPřetrvávající těžký průjem vyžaduje ‒přechodné snížení dávky biologické léčby ‒nebo dokonce krátkodobé přerušení či ukončení léčby ‒nutriční terapeut může upozornit na neúnosnou toxicitu zejména při těžké malnutrici 66 Psychologické problémy zásady sdělování diagnózy nádorového onemocnění nAktivní informovanost ‒nečekat, až se nemocný sám začne ptát nOtevřený přístup ‒nelhat nPřiměřená forma sdělení ‒nepoužívat cizí slova ‒opatrně se slovy: rakovina, leukémie, metastázy nVhodné prostředí ‒klidná místnost, dostatek času ‒přítomnost členů rodiny dle přání pacienta n 67 Reakce na sdělení diagnózy nádoru psychický stav pacienta po zjištění diagnózy se může měnit nPsychický šok („rozsudek smrti“) ‒popírání diagnózy nPocit hněvu, zlosti, agrese nSmlouvání ‒hledání alternativní léčby ‒snaha o oddálení smrti nStav deprese ‒pocity strachu, úzkosti, nejistoty, pocit viny nSmíření se skutečností 68 Podmínky sdělení diagnózy nádorového onemocnění nInformace nesmí pacientovi brát naději ‒být připraven na dotaz „Je nějaká možnost léčby?“ ‒nadějí může být i pouhé potlačení růstu nádoru a úleva v obtížích nVždy musí následovat návrh dalšího postupu ‒jaký bude další postup ‒co je možno v této situaci dělat nPonechat pacientovi prostor na dotazy 69 Psychický šok Jak reagovat? nPoskytnout podporu, ochranu ‒Co teď potřebujete? Jsem tu s Vámi nNavodit pocit bezpečí, zdůraznit naději nVyhovět tělesným funkcím ‒dát napít, usnadnit polykání ‒neklást žádné požadavky navíc nNabízet možnost rozhovoru ‒ale nebát se s pacientem mlčet nZapojit rodinu, přátele 70 Psychický stav pacienta s nádorem v období léčby nNemocný snáší mnoho tělesných potíží ‒bolest, nevolnost, únava, slabost ‒tyto potíže je nutné symptomaticky tlumit nPacient si potřebuje si zachovat jistou míru kontroly nad situací ‒potřeba volnosti ve výběru stravy může bránit naplnění nutriční hodnoty stravy ‒podporovat udržení fyzické aktivity nNemocný se postupně vyrovnává se situací n n n 71 Psychický stav v období relapsu / progrese nádoru nPocity bezmoci, deprese nNemocný potřebuje najít nový cíl ‒personál musí brát nové pacientovy cíle vážně nPonechat pacientovi pokud možno nezávislost ‒to se může týkat příjmu stravy ‒není vhodné nařizovat a nutit do sippingu nUdržení důstojnosti i v terminální fázi ‒minimalizovat pocity hladu a žízně ‒ale nesnažit se krýt celou potřebu energie a bílkovin n nKonec přednášky 72