Výživa v onkologii Výživa v prevenci maligních nemocí Nutriční podpora při léčbě nádorového onemocnění a u terminálně nemocných Onkologie magisterské studium nelékařských oborů Miroslav Tomíška 2 Rozdílná úloha výživy při prevenci a při léčbě již přítomného nádoru nZásady v prevenci vzniku nádorů ‒vyvarovat se obezitě i nadváze ‒vyvarovat se příjmu toxických látek ve stravě ‒omezit příjem zpracovaných potravin ‒udržet pestrost stravy ‒pravidelná fyzická aktivita (vliv na metabolismus) nZásady při léčbě nádorového onemocnění ‒vyvarovat se hubnutí a podvýživě ‒nadváha může být výhodou ‒zvýšit příjem bílkovin ve stravě ‒krýt potřebu vitamínů a stopových prvků n 3 Výživová doporučení pro prevenci nádorů obecné zásady pro běžnou praxi v populaci civilizovaných zemí nOmezení příjmu energie při nadváze/obezitě nSnížit příjem jednoduchých cukrů nVyloučit potraviny s obsahem toxických látek nOmezit konzumaci červeného masa nSnížit příjem soli nOmezit příjem alkoholu nPravidelný vyšší příjem zeleniny a ovoce nMít doporučený příjem vlákniny nNeužívat dlouhodobě vitamínové přípravky n n ‒ 4 Metabolické důsledky dlouhodobého nadměrného příjmu energie ve vztahu k nádorům nZvýšená sekrece insulinu, hyperinsulinémie nInsulin ► IGF-1 (insulin-like growth factor) ‒růstový faktor (podporuje růst nádorů) nObezita ‒abdominální typ produkuje prozánětlivé cytokiny ‒riziko vzniku břišních nádorů nNadměrná konverze hormonů na estrogeny v tukové tkáni u žen 5 Snížení příjmu (vysoce) zpracovaných a rafinovaných potravin nTýká se všech vysoce zpracovaných potravin nOmezit konzumaci jednoduchých cukrů ‒monosacharidy a disacharidy ‒včetně fruktózy, netýká se však ovoce ‒snížit příjem slazených nápojů, zejména při nadváze nSnížit příjem kuchyňské soli na 5 g/den ‒obvyklá konzumace civilizovaných zemí > 10 g/den ‒výrazně snížit přisolování ‒omezit příjem přesolených potravin a solí konzervovaných potravin 6 Toxické látky v potravinách mohou mít kancerogenní účinky nČervené maso po tepelné úpravě ‒aromatické uhlovodíky ‒uzeniny nPlísně kontaminují kazící se potraviny ‒aflatoxiny nChemické konzervanty nTěžké kovy ‒ 7 Příjem zeleniny a ovoce má silné vědecké doklady při prevenci nádorů silnější než mají multivitamíny nObsah přirozených látek ‒vitamíny, antioxidační látky ‒antiestrogeny ‒vláknina (doporučený příjem 30 g/den) nNutný je pravidelný každodenní příjem ‒nevytvářejí se zásoby nMnožství 5 porcí denně celkem (400-500 g/d) ‒jedna porce = 80-100 g ‒zelenina 3 porce, ovoce 2 porce ‒různé druhy, zvýšit pestrost (avocado, grepy) 8 Farmakologické vitamínové přípravky nemají prokázaný benefit mohou mít škodlivé účinky nŠkodlivý účinek se týká především ‒vysokých dávek, převyšujících doporučené denní dávky ‒dlouhodobého užívání (léta) nAntioxidační vitamíny mohou mít ve vysokých dávkách paradoxně prooxidační účinky ‒oxidační stres podporuje tvorbu zánětu ► nádoru nMůže se týkat různých mikronutrientů ‒beta-karoten, vitamín A, vitamín C, vitamín E ‒selén ‒ 9 Pravidelná fyzická aktivita, cvičení není nutriční intervencí, ale ovlivňuje metabolismus živin nFyzická inaktivita patří k rizikovým faktorům ‒vzniku některých nádorů nCvičení zvyšuje citlivost k insulinu ‒snižuje insulinémii ‒fyzicky aktivní jedinci mohou mít vyšší příjem energie ‒pravidelné cvičení je prevencí nadváhy/obezity nCvičení může mít protizánětlivý účinek ‒prevence inflammatory driven cancers 10 Metabolismus nádorové buňky charakteristický pro rychle proliferující buňky, tedy pro rychle se dělící buňky nAberantní bioenergetika ‒přednostní utilizace glukózy ‒schopnost utilizace glutaminu (kompenzační cesta) ‒nízká utilizace tuků pro zisk energie nWarburgův efekt ‒přeměna glukózy jen po pyruvát/laktát i v prostředí s dostatkem kyslíku nv anglické literatuře aerobní glykolýza (neobvyklý termín) ‒útlum oxidativní fosforylace nPotřeba zvýšené syntézy makromolekul ‒syntéza biomasy (bílkovin, nukleových kyselin, tuků) 11 Výhody glykolytického metabolismu pro nádorovou buňku nGlykolýza poskytuje sice jen málo energie, ale poskytuje ji rychle ‒což je nutné k růstu a proliferaci buňky nGlykolýza dodává stavební kameny pro syntézu nukleových kyselin, bílkovin a tuků ‒pentózofosfátový zkrat/cyklus poskytuje ribózu a NADPH (pro redukční syntézy, včetně syntéz tuků) nGlykolýza podporuje acidifikaci prostředí v místě nádoru ‒což usnadňuje invazi a progresi nádoru 12 Nádorová buňka má vysoké požadavky na syntézu biomasy nutnou pro rychle se množící (proliferující) buňky nKrebsův cyklus trikarboxylových kyselin může mít dvojí úlohu (je amfibolický) ‒oxidativní využití glukózy ‒zdroj metabolitů pro syntetické pochody npřevažuje při útlumu oxidativního metabolismu nRostoucí nádor potřebuje tvořit biomasu ‒syntéza bílkovin, syntéza glutaminu ‒syntéza nukleových kyselin ‒syntéza mastných kyselin v nádorové buňce nzvýšená exprese enzymů, včetně desaturace na MUFA nFASN (Fatty Acid Synthase), SCD (stearoyl-CoA-desaturáza) 13 Nádorová buňka je naprogramována na růst schopna růst i při omezeném přívodu živin nOnkogenní mutace podporují především rychlé dělení buněk (proliferaci) ‒na úkor efektivní produkce ATP nNádorová buňka může zvýšeně exprimovat ‒transportéry glukózy a glutaminu do nádorové buňky ‒enzymy glykolýzy ‒enzymy pentozo-fosfátového shuntu ‒enzymy syntézy mastných kyselin v buňkách nádoru n ‒ 14 Nádorová buňka je ve svém metabolismu autonomní a velmi plastická schopna získávat energii a živiny z různých zdrojů nNádorová buňka může získávat živiny ‒aktivně z cévního zásobení ‒aktivním vychytáváním z okolí buňky ‒makropinocytózou npohlcení makromolekul z okolí buňky do jejího nitra ‒je schopna syntetizovat glutamin ‒je schopna aktivovat autofágii nAutonomie znamená malou závislost na přívodu živin zvenčí (na výživě) nPlasticita je schopnost přizpůsobit se nedostatku živin (náhradní metabolickou cestou) n n ‒ 15 Autofágie je vlastní normálním i nádorovým buňkám nAutofágie je opětovné využití makromolekul po jejich rozkladu uvnitř buňky ‒poškozené makromolekuly i části organel jsou obklopeny membránou a uzavřeny do autofagosomů ‒ty fúzují s lysosomy s obsahem enzymů ‒po degradaci se molekuly dostávají do cytosolu, kde znovu vstupují do metabolismu buňky nAutofágie je aktivována za nepříznivých podmínek i ve zdravých buňkách ‒nádorovým buňkám pomáhá přežívat při nedostatku živin n n ‒ 16 Metabolismus hlavních živin na úrovni organismu hostitele nádoru (metabolismus živin při nádorovém onemocnění) nSacharidy ‒přeměna Glukóza-Laktát-Glukóza (Coriho cyklus) ‒zvýšená glukoneogeneze v játrech ‒porucha glukózové tolerance (insulinorezistence) nTuky ‒lipolýza s mobilizací tuku z tukové tkáně ‒potlačené ukládání tuku, útlum enzymu LPL nlipoproteinová lipáza nBílkoviny ‒převažující degradace svalových bílkovin ‒zvýšená syntéza bílkovin akutní fáze v játrech Aberantní systémový zánět při nádorovém onemocnění je charakteristický pro nádorovou kachexii nNepřiměřený mírný přetrvávající zánět ‒organismus jej nedokáže ukončit nInzulinová rezistence (i ve svalu) nVysoké nároky na tvorbu bílkovin akutní fáze ‒místo svalových bílkovin se tvoří především BAF ‒což je příčinou anabolické rezistence ‒vede k postupnému vyčerpání organismu nNutriční podpora konvenčního složení je málo účinná ‒potřeba výživy speciálního složení 17 Mediátory systémového zánětu při nádorové kachexii 18 Prozánětlivé cytokiny IL-6 TNF-a IFN-g IL-1b IL-8 Protizánětlivé cytokiny IL-4 IL-10 IL-12 IL-15 Mediátory ukončení zánětu Resolviny Protektiny Maresiny 19 ABERANTNÍ SYSTÉMOVÝ ZÁNĚT cytokiny CRP NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ úbytek kognitivních funkcí psychická deprese pokles fyzické výkonnosti patologická únava anorexie časná sytost kachexie ztráta hmotnosti úbytek svalové hmoty Snížená kvalita života bolest 20 Glasgow Prognostic Score GPS, testováno v mnoha klinických studiích CRP > 10 mg/l při nepřítomnosti infekce nGPS je markr systémového zánětu nOdráží přítomnost nádorové kachexie nGPS 1-2 signalizuje nepříznivou prognózu CRP > 10 mg/l Albumin < 35 g/l Skóre ve škále 0-2 body mGPS, modifikované skóre podmínkou je CRP>10 mg/l (druhý bod jen při současném alb<35) 21 Výskyt podvýživy při nádorovém onemocnění závisí na typu nádoru, jeho lokalizaci a pokročilosti Výskyt v době diagnózy většinou dle vstupní ztráty hmotnosti > 5 % Výskyt podvýživy % Karcinom prsu, prostaty 30 Lokalizovaný lymfom 30 Lymfom s postižením střeva / břišní oblasti 50 Karcinom tlustého střeva 30-50 Karcinom plic 30-50 Nádory hltanu, hrtanu, dutiny ústní 30-50 Karcinom pankreatu, jícnu, žaludku 60-80 22 Faktory vysokého výskytu podvýživy v průběhu léčby nádorového onemocnění nNutričně riziková diagnóza ‒zejména nádory postihující zažívací trakt a polykání nPokročilé nádorové onemocnění ‒zejména generalizované se vzdálenými metastázami ‒ale také lokálně pokročilá onemocnění nZávažné vedlejší účinky onkologické léčby ‒mukozitida zažívacího traktu, průjmy, nausea/zvracení ‒komplikace po operaci, špatné hojení a infekce nRelaps nádoru nebo progrese onemocnění ‒nutnost silnější (záchranné) chemoterapie vyšší linie ‒ 23 Příčiny podvýživy při nádorovém onemocnění (proč je podvýživa tak častá) nSymptomy omezující příjem stravy ‒nutrition impact symptoms ‒nechutenství, nausea/zvracení, porucha průchodnosti střeva, bolesti (břicha), průjmy, dušnost, velká únava nPorucha metabolismu ‒nedostatečné využití přijaté stravy/živin nVedlejší účinky protinádorové léčby ‒vždy aktivně zjišťovat, jak pacient snáší léčbu nPsychické a sociální faktory ‒hubnutí může začít až sdělením diagnózy ‒pomoc rodiny při léčbě nádoru má zásadní význam n 24 Klinické syndromy podvýživy při nádorovém onemocnění, které se částečně překrývají nProteino-energetická malnutrice (PEM) nNádorová malnutrice nDisease Related Malnutrition (DRM) nNádorová kachexie nnení chápána jen jako pokročilá hubenost nmůže být diagnostikována v časné fázi (prekachexie) nSarkopenie nnejde jen o snížené množství svalstva, ale i funkce nsarkopenická obezita 25 Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Smrt Refrakterní kachexie časné metabolické změny IL-6, CRP albumin > 5-10 % Ztráta hmotnosti < 5% systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Pre-kachexie Kachexie > 30 % > 20-30 % Dnešní možnosti diagnózy nádorové kachexie v běžné praxi nPersistující „nádorová“ elevace CRP>10 mg/l ‒při nepřítomnosti infekce (bez teplot, opakovaně) ‒aberantní systémový zánět nProgresívní ztráta svalové hmoty ‒je často v popředí, může být i při normálním CRP nHubnutí při zachovaném příjmu stravy nNádorová anorexie (způsobená cytokiny) ‒časově korespondující s progresí nádoru nPokračující zhoršování výkonnostního stavu Nechtěná pokračující ztráta hmotnosti jen pokud je provázena některými z okolností 27 Proteino-energetická malnutrice je širší pojem ve srovnání s nádorovou kachexií odpovídá pojmu nádorová malnutrice nDiagnóza „PEM“ je vhodnější tam, kde není jisté, že jde o nádorovou kachexii ‒vyjadřuje podvýživu při onemocnění ‒lépe umožňuje klasifikaci lehká – střední - těžká nPojem „malnutrice“ vyjadřuje také snížený příjem živin (prosté hladovění) ‒což se u onkologických pacientů může také podílet nPojem „proteinová“ zahrnuje poruchu metabolismu ‒zvýšené nároky na bílkoviny, anabolická rezistence 28 Proteino-energetická malnutrice projevy obou krajních typů malnutrice jsou přítomny u pacienta současně Nedostatečný příjem stravy převažuje + mírná porucha metabolismu a využití živin Nedostatečný příjem stravy + porucha metabolismu Porucha metabolismu převažuje + příjem stravy jen mírně snížený nebo i normální PEM je způsobena různou kombinací nedostatečného příjmu živin a poruchy jejich využití při porušeném metabolismu 29 Sarkopenická obezita je dnes častou skrytou formou malnutrice nSnížený objem svalstva u obézního pacienta ‒často je také snížena kvalita svalové hmoty ‒infiltrace svalstva tukem (myosteatóza) nPrůkaz sarkopenie při obezitě je obtížný a malnutrice zůstává často nediagnostikována ‒lze nepřímo usuzovat při rychlé ztrátě hmotnosti ‒nebo při velmi nízké hladině kreatininu v séru ‒nízký index kreatinin-výška < 80% (kreatinin v moči) nPrognostická závažnost je často výrazná ‒riziko komplikací a špatného celkového výsledku léčby 30 Známky proteino-energetické malnutrice při běžném klinickém vyšetření nCelková tělesná hubenost ‒čtvercový tvar trupu, square-shaped nProminence skeletu, způsobená úbytkem svalstva a podkožního tuku ‒vystupující kosti a klouby, lícní kosti v obličeji, žebra, kosti ramenního pletence, lopatka, obratle, kosti ruky nVisící kůže hýždí, stehen, paže ‒ztráta svalů, ale i podkožního tuku nNápadná fyzická slabost ‒pomalá nejistá chůze, obtížné vstávání ze židle ‒obtížné posazování se na lůžku 31 Index tělesné hmotnosti Body Mass Index, BMI, Queteletův index nVyžaduje správnou/přesnou hmotnost a výšku nRelativně malá závislost na věku a pohlaví nNerozlišuje jedince s různým složením těla ‒svalová hmota versus tuk nBMI může být zkreslený ‒retencí tekutin, otoky a výpotky (nadhodnocený) ‒dehydratací (podhodnocený) n n n n n n n n BMI = Hmotnost kg / (Výška m)2 normální hodnoty dle WHO 18,5 - 24,9 kg/m2 32 Odhad množství svalové hmoty pomocí subjektivního hodnocení nPalpace svalových skupin ‒biceps, triceps, stehenní svaly, lýtka ‒spolu s inspekcí (pohledem) nSpolu s anamnestickým údajem změny ‒nemocný často prezentuje úbytek svalů při nemoci ‒pozor na atrofii svalů z inaktivity nInterpretce svalového úbytku ‒nedostatek bílkovin ‒potřeba zvýšit příjem bílkovin (i při inaktivitě) 33 Odhad svalových funkcí podle způsobu chůze a rychlosti pohybu nPro malnutrici může svědčit npomalá chůze u zesláblých pacientů nnemocný se pomalu otáčí k návratu zpět nnejistota při chůzi nnemocný si sedá během vyšetření vstoje nsotva se udrží na nohou nslabý stisk ruky nobtížné vstávání ze židle nobtížné posazování na lůžku 34 Klinický význam nechtěné ztráty tělesné hmotnosti ve vztahu k onkologickým výstupům nVýznam ztráty hmotnosti na počátku léčby nádorového onemocnění ‒nejen tělesná slabost a snížená QoL ‒ale i snížená odpověď na chemoterapii ‒a vyšší toxicita protinádorové léčby nZáleží také na BMI ‒nadváha může představovat výhodu pro přežívání ‒z důvodu větší rezervy energie a bílkovin nSamotné vyjadřování ztráty hmotnosti v % nebere do úvahy možnou výhodu nadváhy 35 Medián celkového přežívání (OS, overall survival) onkologických pacientů v měsících od zahájení léčby podle vstupní ztráty hmotnosti a BMI, n=8160 19,9 14,2 3 4,7 7,1 4,1 3,7 4,7 4,8 8,1 8,1 6,2 5,4 4,4 9,2 6,8 6,7 10,7 11,9 10,5 10,6 7,8 21,5 15,7 13,5 8,4 13,1 10,2 8,1 6,1 4,7 17,3 11,3 7,5 6,2 4,4 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 36 Grading ztráty hmotnosti Grade 1-4 svědčí pro postupně horší prognózu v onkologii 1 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 3 0 1 1 3 0 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 37 Medián celkového přežívání v měsících podle gradingu ztráty hmotnosti, n=8160 Martin L … Baracos V. J Clin Oncol 2015; 33:90-99. měsíce 38 Vztah BMI při diagnóze nádoru tlustého střeva k celkové mortalitě studie > 3000 pacientů HR Referenční hodnota 39 „Paradox obezity“ nadváha může být výhodou pro přežívání při CRC nObezita je primárně rizikovým faktorem pro vznik CRC nAle při onemocnění může ukazovat na ‒lepší nutriční stav ‒schopnost absolvovat optimální léčbu ‒nižší koncentrace prozánětlivých cytokinů ‒nelze vyloučit reverzní kauzalitu nOptimálním BMI může být 28 kg/m2 n Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u mužů Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky Muži 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20,5 hranice malnutrice 19 středně těžká 17 těžká malnutrice Muži > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u žen Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky Ženy 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20 hranice malnutrice 18,5 středně těžká 16,5 těžká malnutrice Ženy > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 Vztah obvodu paže OP k BMI n=1561 TMP30 2 OP cm BMI kg/m2 Powell-Tuck, Hennessy, Clinical Nutrition 2003, str.307-312 42 45° 1 jednotka BMI (3 kg) odpovídá 1 cm OP 3 mm OP odpovídají 1 kg hmotnosti Platí pro střední výšku 173 cm (1,732 = 3) Obvod nedominantní paže v cm zjednodušené hranice pro diagnózu podvýživy pro věk 25-65 r., střední výšku, střední typ skeletu n Muži Ženy n nPrůměr populace 31,0 30,0 nLehká malnutrice 26,0 25,0 nTěžká malnutrice 23,0 22,0 NPT a Nutriční ambulance FN Brno 43 P1010167 Pacient 62 roků Chronické myeloproliferativní onemocnění Hmotnost 62,8 kg Výška 174 cm BMI 20,7 kg/m2 lehké otoky velká splenomegalie Albumin 34,3 g/l Zhubnutí o 19 kg/2 roky ztráta hmotnosti 23 % Obvod paže 22,8 cm (norma u mužů >26 cm) Plocha svalu na CT řezu ve výši L3 umožňuje přepočet na celotělovou svalovou hmotu 45 46 Nutriční rizikový screening PSNPO Pracovní Skupina Nutriční Péče v Onkologii provádí onkologická sestra nebo onkolog n Kritérium rizika Body nZtráta hmotnosti > 5 % / 6 měsíců 0/1 nBMI < 20 kg/m2 0/1 nPříjem stravy < 75 % obvyklého příjmu 0/1 nRiziková diagnóza dle TAB 0/1 nSoučet bodů 0-4 n nVýsledné hodnocení nutričního rizika n2 body střední riziko n3-4 b. vysoké riziko n n 47 Nutriční rizikový screening NRS 2002 adaptovaný pro ambulantní onkologické pacienty Nutritional Risk Screening 2002, ESPEN Guidelines Senior > 70 roků + 1 bod Celkové skóre může nabýt hodnot 0 - 7 bodů Skóre 3 a více b. = nutriční plán + Nutriční stav NS 0-3 body §zhubnutí §BMI §příjem stravy Základní choroba a její léčba, NR 0-3 body §aktivita choroby §komplikace §riziko léčby 48 Potřeba energie při nádorovém onemocnění podle Guidelines ESPEN 2016 n25-30 kcal/kg/den nJde o celkovou potřebu energie pacienta, který má při nemoci menší fyzickou aktivitu nPlatí pro obvyklý věk při nádorovém onemocnění (>50 roků) nObecně onkologický pacient nemá vyšší potřebu energie než pacient neonkologický 49 Výpočet korigované hmotnosti při obezitě a při hubenosti pro účely vyjádření potřeby živin na kg hmotnosti nPotřeba živin je uváděna na kg hmotnosti, ale není řečeno jaké hmotnosti ‒aktuální ABW-Actual Body Weight?, ideální IBW? nDle ABW by obézní pacient dostal nelogicky mnohem více energie, než hubený pacient nAktuální hmotnost (je-li mimo normální rozmezí) je třeba upravit do poloviny mezi ABW a IBW ‒ideální BMI ve středním věku 22 kg/m2 ‒ideální BMI v seniorském věku (>65 r.) 24 kg/m2 50 Potřeba bílkovin při onemocnění je obvykle vyjadřována na kg tělesné hmotnosti g/kg/den Pacient 70 kg g/den Zdravý jedinec 0,8 56 Při onemocnění 1,0-1,5 70-105 Nádorové onemocnění 1,2-1,5 84-105 Nádorová kachexie 1,2-2,0 84-140 Seniorský věk 1,6 112 Selhávání ledvin bez HD 1,0-1,2 70-84 Obecný algoritmus nutriční podpory Riziko malnutrice příjem stravy < 60 % může jíst úprava diety nutriční supplement funkční střevo selhání střeva sondová EV PV 52 Terminologie nutričních doplňků stravy nPerorální nutriční suplementy ‒Oral Nutritional Supplements, ONS ‒původně přípravky tekuté enterální výživy k popíjení ‒nově také krémové verze (pudink) ‒většinou obsahují všechny živiny (kompletní formule) nModulová dietetika ‒obsahují jednotlivé makronutrienty nSuplementy mikronutrientů ‒vitamíny, stopové prvky, minerální látky nSpeciální živiny ‒omega-3 PUFA, karnitin, hydroxy-metyl-butyrát 53 Perorální nutriční suplementy, ONS přípravky užívané formou sippingu nPatří mezi potraviny pro zvláštní lékařské účely, PZLÚ ‒při předpisu na recept jsou částečně nebo úplně hrazeny zdravotními pojišťovnami ‒předepisují pouze lékaři, kteří mají oprávnění (F016) ‒kromě toho jsou volně prodejné v lékárnách nSipping je výraz pro způsob užívání ‒nejedná se o název pro tyto přípravky nNutridrink je obchodní název pouze jednoho z těchto přípravků ‒nejedná se o název pro skupinu těchto přípravků 54 Široké spektrum přípravků typu ONS je dnes již pro většinu lékařů a sester nepřehledné nPřípravky je možno rozlišovat podle ‒složení (obsahu živin) ‒příchutí (různé chuťové varianty i neutrální chuť) ‒konzistence (tekutá, krémová) nONS je užitečné dělit do skupin, které mají podobné složení a konzistenci ‒což napomáhá orientaci v celém spektru ONS nPlný název přípravku často obsahuje základní informaci o jeho složení ‒zejména o koncentraci energie, zvýšeném obsahu bílkovin, obsahu vlákniny, o specifickém složení 55 Rozlišování přípravků typu ONS pacienty, lékaři a nutričními specialisty/nutricionisty nPacienti rozlišují přípravky především podle příchutí ‒Nutridrink se stal synonymem pro ONS a sipping nLékaři rozlišují ONS až překvapivě málo podle složení ‒upřednostňují, aby pacient měl alespoň nějakou výživu na principu „lepší nějaká výživa než žádná“ nNutriční specialisté by měli rozlišovat ONS především podle složení ‒rozdíly ve složení jsou velké, někdy i zásadní Snímek 092 > medical 005 PEG, perkutánní endoskopická gastrostomie 57 58 C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\NUP 2014\DSC_0023.JPG Typy parenterální výživy (PV) dělení podle různých hledisek nCentrální a periferní ‒podle žilního přístupu nÚplná a doplňková ‒úplná kryje veškerý přívod hlavních živin ‒doplňková obvykle kryje 30-70 % potřeby energie nPodle obsahu hlavních živin 2- a 3-složková ‒2-složková: aminokyseliny (AMK) a glukóza (G) ‒3-složková: AMK + G + tuková emulze (TE) nVícekomorové vaky a AiO ‒příprava AiO v nemocniční lékárně 59 C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0289.jpg Vak s individuální směsí AiO připravený v nemocniční lékárně C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0287.jpg SMOF kabiven 986 ml pro doplňkovou PV 61 Potlačení růstu nádoru Protinádorová léčba Léčba anorexie Anabolická nutriční terapie Cvičení aerobní svalová výkonnost Antikatabolická nutriční terapie Anabolická farmakoterapie Cvičení rezistenční svalová síla Antikatabolická farmakoterapie Léčba symptomů bolest, nausea, průjem Komplexní léčba nádorové kachexie Paliativní fáze nádorového onemocnění podle časového vývoje 63 Paliativní chemoterapie radioterapie operace snaha o zpomalení růstu nebo zmenšení nádoru Paliativně symptomatická léčba onkologická léčba byla ukončena Terminální fáze stav pacienta se zhoršuje z týdne na týden Trajektorie nádorového onemocnění Paliativně symptomatická fáze nádorového onemocnění nCílem je udržení kvality života (QoL) nNedostatečný příjem stravy a malnutrice však jsou významnou součástí QoL nPoslední 2 měsíce života při nádorové kachexii jsou provázeny nezadržitelnou ztrátou svalové hmoty a QoL nLze předpokládat, že pokud je prognóza > 2 m., nutriční deficit se bude podílet na zhoršení QoL n 64 Předpověď očekávané doby života při nádorovém onemocnění je nespolehlivá nFaktory delšího přežívání nPomalá progrese nádoru ‒není rychlá progrese nNepřítomnost zánětlivého skóre GPS ‒CRP < 10 mg/l nGrading ztráty hmotnosti ≤ 3 body ‒např. zhubnutí < 11 % při BMI > 22 n 65 Nutriční podpora při paliativní symptomatické léčbě nCílem je udržení kvality života (QoL) ‒nedostatečný příjem stravy a malnutrice však jsou významnou součástí QoL nPreferován příjem stravy, i když nepokrývá celou nutriční potřebu ‒strava podporuje autonomii pacienta ‒snaha vyhovět přání pacienta nSondová EV většinou není příliš vhodná ‒PV je v praxi častější nVelký důraz na účinnou léčbu symptomů n n n n 66 Perorální nutriční intervence v paliativně symptomatické fázi nUmožnit pacientovi jíst jídlo ‒které má v oblibě a může dobře přijímat nPodporovat potěšení z jídla ‒jíst v příjemném prostředí nNení nutné dodržovat pevné časy pro příjem stravy ani jíst teplou stravu, nevyhovuje-li nSipping je vhodný pro většinu nemocných ‒využít nabídky různých typů přípravků nNadměrný tlak na pacienta je nežádoucí ‒může být zdrojem konfliktu ! n 67 Nutriční intervence v terminální fázi nádorového onemocnění nCílem je zlepšit komfort pacienta ‒zabránit pocitu hladu a žízně ‒nikoliv zajistit plný nutriční příjem nSipping může být tolerován lépe než strava ‒malé množství ONS 200-400 ml/den nOmezené množství tekutin 1000 ml/den ‒vyšší příjem tekutin může být zatěžující ‒mírná dehydratace může být výhodná ‒výjimkou je zmatenost v důsledku dehydratace 68 69 Konec přednášky