MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Nos I.
Otorinolaryngologie
Magisterský studijní program VL a ZL
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
▪ vnější nos
- tvar trojboké pyramidy
- dělení
- kořen nosu
- dorzum nosu
- apex nosu
- kostní část
- nosní kůstky
- nazální výběžky frontální kosti
- čelní výběžky horní čelisti
- apertura pirifomis
- chrupavčitá část
- laterální chrupavky
- velké křídlové chrupavky
- malé křídlové chrupavky
Zdroj obr. : [online cit. 4.4.2020] http//oral-
maxillofacial.blogspot.com
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
▪ nosní předsíň (vestibulum nasi)
- ohraničení :
- ventrální - nozdry
- laterální ( skelet) - křídlové chrupavky
- dorzální - nosní chlopeň
▪ nosní dutina
- nosní chlopeň
- nejužší oblast v dutině nosní
- mezi septální chrupavkou a l
laterálními chrupavkami
- dolní, střední, horní nosní skořepa (viz níže)
- dolní, střední, horní nosní průduch (viz níže)
- společný nosní průduch
- ohraničení :
- mediálně - nosní septum
- laterálně - mediální část nosních skořep Zdroj obr.: [online cit. 4.4.2020] http//answers.com
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
– nosní septum
- membranózní část
- chrupavčitá část
- cartilago septi nasi
- kostěná část
- lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, vomer
– dolní nosní průduch
▪ oblast pod dolní nosní skořepou
▪ vyústění
– slzovodu
– střední nosní průduch
▪ oblast pod střední nosní skořepou
▪ vyústění
– čelistní dutiny
– čelní dutiny
– předních čichových sklípků
– horní nosní průduch
▪ oblast pod horní nosní skořepou
▪ vyústění
– zadních čichových sklípků
– klínové dutiny
Zdroj obr.: M.Sičák , Rinológia
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
▪ ostiomeatální jednotka
– trojrozměrný prostor ve středním
nosním průduchu
– rozhodující oblast pro patogenezi
chronické rinosinusitidy
– obsah:
▪ Processus uncinatus (PU)
▪ Bulla ethmoidalis (BE)
▪ Hiatus semilunaris (HS)
Zdroj obr.: [online citace 4.4.2020] GONÇALVES, Fabrício Guimarães, Tomografia
computadorizada das células etmoidais intra e extramurais: ensaio iconográfico / Computed
tomography of intra- and extramural ethmoid cells. Radiologia Brasileira [online]. 2011, 44(5),
321-326
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
▪ čelistní dutina:
- horní stěna - spodina očnice
- zadní stěna - pterygopalatinální jáma
- infratemporální jáma
▪ čelní dutina:
- dolní stěna - strop očnice
- zadní stěna - báze lební (přední jáma lební)
▪ čichové sklípky:
- laterální stěna – lamina papyracea (mediální stěna očnice)
- horní stěna - báze lební (přední jáma lební)
- lamina cribriformis (n.olfactorius)
▪ klínová dutina:
- zadní stěna – turecké sedlo, hypofýza
- laterální stěna – a.carotis interna, n.opticus
Zdroj obr. A+B: [online cit. 4.4.2020]
https://www.sciencedirect.com
NOS I.
klinická anatomie nosu a PND
▪ cévní zásobení
– tepny
▪ arteria carotis interna
– a. ethmoidalis anterior and posterior
▪ arteria carotis externa
– a.sphenopalatina
▪ locus Kiesselbachi
– arteriolovenózní pleteň
– v přední části nosního septa
– nejčastější místo epistaxe
– žíly
▪ vv. ethmoidales - vv. opthalmicae –- sinusus cavernosus
– spojení s intrakraniálním řečištěm
» možný přestup infekce!
Zdroj obr.: [online cit. 4.4.2020] Kiss F., zentágothai J.:
Atlas anatómie človeka. Osveta, Martin,1975
1 .locus Kiesselbachi, 2. a.maxillaris, 3. a.sphenopalatina
4. a.opthalmica5. a.ethmoidales
NOS I.
funkce nosu a PND
▪ respirační
– schopnost mnohonásobně zvýšit výměnu dýchacích plynů, 6-70 l/min
– laminární proudění
▪ čichová
– vjem až 10000 látek, rozlišíme až 200 látek
– regio olfactoria – strop nosní dutiny (2-2.5cm²), bulbus olfactorius, n. olfactorius
▪ obranná
– imunitní, biofyzikální a biochemický ochranný systém
▪ produkce IgG a IgA protilátek
– více jak 80% pevných částic větších jak 1µm je zachyceno hlenem na sliznici a odstraněno mukociliárním
transportem do nosohltanu rychlostí (3-25mm/min)
▪ klimatizační
– regulace teploty na 31- 36 oC z -10 až +42 oC
– zvlhčení, obohacení vodní páry do 80% relativní vlhkosti
▪ fonační
– nosní dutina a PND ovlivňuje barvu a kvalitu hlasu jako rezonanční dutiny
▪ význam ve fyziognomii člověka
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
vyšetřovací metody
▪ přední rinoskopie
– pomůcky:
▪ čelní reflektor, Hartmanovo nosní zrcátko
– fyziologický nález:
▪ přepážka nosní ve střední čáře, bez hran a trnů skořepy
normoplastické, s volnými vstupy do dolního a
středního nosního průduchu, sliznice růžová, vlhká a
hladká, bez patologické sekrece či patologických
eflorescencí
▪ zadní rinoskopie
– pomůcky:
▪ čelní reflektor, ústní lopatka, nosohltanové zrcátko
– normální nález:
▪ ohraničení:
– dole - měkké patro
– střední část - choany
– nahoře - klenba nosohltanu. V choanách jsou
konce dolní a střední skořepy
– laterálně – tory tubární, ústí Eustachovy tuby
Zdroj obr.: www.eorl.cz
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
1 – hltanová mandle
2 – měkké patro s uvulou
3 – ústí sluchové trubice
NOS I.
vyšetřovací metody
▪ rinoendoskopie
– standard při ORL vyšetření
– rigidní optika (0 st., 30.st., 70 st. optika)
– flexibilní optika (ohebný endoskop)
– fyziologický nález:
▪ sliznice dolní skořepy klidná, bez
hypertrofie, dolní nosní průduch volný,
▪ střední skořepa klidná, střední nosní
průduch volný
▪ ostiomeatální jednotka volná, bez polypů,
či patologické sekrece
Zdroj obr: : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
vyšetřovací metody
▪ CT (počítačová tomografie)
– vysoce kvalitní zobrazení skeletu (infiltrace
kostěného skeletu)
▪ MR (magnetická rezonance)
– vysoce kvalitní zobrazení měkkých tkání
– průnik patologií (záněty , nádory)
vycházejících z PND do okolních struktur:
▪ nitrolebí (infiltrace tvrdé pleny mozkové a
mozku)
▪ očnice (periorbita)
▪ infratemporální jáma
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN
u sv. Anny a LF MU
NOS I.
vyšetřovací metody
▪ vyšetření nosní průchodnosti
– výdechem na Glatzelovu desku
▪ orientační
▪ na kovové desce se zrcadlí velikost a souměrnost orosení
vydechovaného vzduchu
– rinomanometrie
▪ objektivní
▪ měří průtok vzduchu nosem a tlak v dut.nosní
– podíl tlakového gradientu (nosní vchod – choana) vztaženému
k nosnímu proudění
▪ aktivní přední rinomanometrie (dýchání nosem)
▪ pasivní přední rinomanometrie (insuflace vzduchu)
– alergologické provokační testy
– akustická rinometrie
▪ zobrazení topografie dut. nosní
▪ metoda založena na vysílání a snímání zvukové energie
▪ výsledkem je křivka snímající příčné průřezy dutinou v určité
vzdálenosti od nosního vchodu
– v zadní části dut.nosní nepřesné
Zdroj obr.: [online cit.
4.4.2020]https://link.springer.com
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
choroby zevního nosu
▪ furunkl
– definice
▪ zánět vlasového folikulu ve vestibulu dutiny
nosní
– epidemiologie
▪ Staphyloccocus aureus, epidermidis
– příznaky
▪ zarudlá oteklá kůže, smetanově žlutá
pustula, folikulitida, abscedování a nekróza
okolní tkáně, otok horního rtu a tváře
– komplikace
▪ trombóza sinus cavernosus a prurulentní
meningitida
– léčba
▪ atb terapie (amoxicilin + kys. klavulanová -
Augmentin)
Zdroj obr. : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
choroby zevního nosu
▪ erysipel
– definice
▪ akutní zánětlivé postižení kůže vnějšího nosu
– epidemiologie
▪ Streptoccocus pyogenes, případně
Staphyloccocus aureus
– příznaky
▪ ragáda ve vestibulu dutiny nosní, zarudnutí na
hřbetu nosu, motýlovitý erytém ve tváři
– komplikace
▪ šíření zánětu do očnice a sinus cavernosus
– léčba
▪ atb terapie (amoxicilin+ kyselina klavulanová Augmentin)
Zdroj obr. : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
choroby zevního nosu
▪ rinophyma
– definice
▪ „akné dospělých“
▪ vzniká na podkladě onemocnění kůže - rosacey
– patofyziologie
▪ chronický zánět kůže a kožních žláz nosu
▪ teleangiektáze cév, dilatace vývodů kožních žláz, novotvorba hypocelulárního vaziva
– etiologie
▪ nejasná
▪ nadbytek steroidních hormonů, stres, nadbytek expozice slunečnímu záření , větru,
střídání teplot, abusus alkoholu, přítomnost parazita demodex foliculorum
– příznaky
▪ květákovité zduření nosu
– léčba
▪ chirurgická
– malé léze - dermabraze , laser
– velké léze - studené a horké techniky - snesení tkáně pomocí chirurgických
nástrojů , elektrokauteru , harmonického skalpelu, laseru
Zdroj obr.: www.operativa.cz
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
akutní rinosinusitida (ARS)
▪ definice dle EPOS
– zánětlivé postižení sliznice dutiny nosní a vedlejších nosních dutin (PND)
– trvání maxim. 12 týdnů
– přítomnost minimálně dvou z následujících příznaků:
▪ nosní obstrukce, nosní sekrece, zhoršení čichu, bolest tváří a hlavy
▪ jeden z příznaků musí být nosní obstrukce, nebo sekrece z dutiny nosní
▪ rozdělení dle EPOS
– akutní virová rinosinusitida
▪ trvání výše zmíněných příznaků méně jak 10 dní
– akutní postvirová rinosinusitida
▪ zhoršením výše popsaných příznaků po 5 dnech od začátku onemocnění, nebo perzistencí symptomů více
jak 10 dní, trvání max. do 12. týdne
– akutní bakteriální rinosinusitida
▪ hnisavá sekrece z dutiny nosní, silná bolest hlavy a obličeje, febrilie, elevace CRP
NOS I.
akutní rinosinusitida
▪ patogeneze
– viry
▪ rinoviry, coronaroviry, viry influenzy, parainfluenzy, adenovirus, respiratory syncytial virus a enterovirus
– bakterie
▪ Streptoccocus pneumoniae, Streptoccocus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
▪ anaerobní flóra - Peptoccocus, Peptostreptoccocus, Fusobacterium, Bacteroides
– mykózy
▪ Aspergilus, Mucor, Candida
▪ příznaky
– zhoršené dýchání nosem, sekrece z dutiny nosní, retronazální zatékání (postnazální drip),
zhoršení čichu (hyposmie, anosmie), bolest hlavy či tváří
▪ diagnostika
– přední a zadní rinoskopie, rigidní rinoendoskopie (event.flexibilní)
– rinoendoskopický nález:
▪ otok, zarudnutí sliznice, blokáda OMJ, vytékající hnis pod střední skořepou
– CT vyšetření PND v případě podezření na komplikaci ARS
NOS I.
akutní rinosinusitida
Zdroj obr.: [online cit. 4.4.2020] https://radiopaedia.orgZdroj obr. : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ Rinoendoskopie: hnisavý výtok pod
střední nosní skořepou vlevo
▪ CT vyšetření: zánětlivé zastření levé
čelistní dutiny a ethmoidů vlevo
NOS I.
akutní rinosinusitida
▪ terapie:
– konzervativní
▪ lokální
– dekongesce nosní sliznice
» Olynth, Muconasal plus, Nasivin
– nasální kortikosteroidy (při přetrvávání obtíží déle jak 5 dní)
» Mommox, Avamys, Nasonex
▪ celková
– dekongestiva (pseudoefedrin)
» Clarinase, Aerinase
– Antibiotika (při bakteriální ARS)
» Amoxicillin/kyselina klavulanová (Augmentin), Cefuroxim axetil (Zinnat) , Clarithromycin
(Klacid)
– chirurgická
▪ v případě neustupujících příznaků po zavedené konzervativní léčbě
▪ komplikace ARS (přestup zánětu do očnice /nitrolebí) – zjištěno na CT (MR)
▪ punkce čelistní dutiny v LA
▪ FESS v CA
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
chronická rinosinusitida
▪ definice
– zánětlivé postižení sliznice dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, trvající déle než 12 týdnů
– přítomností dvou, či více následujících příznaků:
▪ nosní obstrukce, nosní sekrece, zhoršení čichu, bolest tváří a hlavy
▪ minimálně jeden příznak by měl být nosní obstrukce či sekrece z nosní dutiny
▪ rozdělení
– CRSwNP (s polypy)
– CRSsNP (bez polypů)
▪ patogeneze
– anatomické abnormality vrozené či získané (trauma)
– infekční agens, genetické faktory, alergie, vlivy vnějšího prostředí
▪ diagnostika:
– rinoendoskopie:
▪ otok / hypertrofie sliznice, nosní polypy, blokáda OMJ
– CT (MR):
▪ slizniční změny v oblasti ostiomeatální jednotky, hypertrofie sliznice, polypy, retence v PND, před FESS
Zdroj obr: : Fotoarchiv KOCHHK
FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
chronická rinosinusitida
Zdroj obr.: [online cit. 4.4.2020] https://www.euforea.eu
Zdroje obr. : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ nosní polypy ve středním nosním
průduchu vpravo
▪ CT obraz chronické
oboustranné pansinusitidy
NOS I.
chronická sinusitida
▪ terapie
– konzervativní
▪ nasální kortikosteroidy, celkové kortikosteroidy, antihistaminika, ATB terapie,
imunoterapie
– chirurgická
▪ endonazální výkony – FESS (functional endoscopic sinus surgery)
– výkony respektují fyziologické poměry PND, mukociliární transport
» preferovaný výkon u pacientů s CRS
– supraturbinální antrostomie, etmoidectomie, frontální sinotomie, sfenoidotomie
▪ zevní výkony
– operace dle Caldwell – Luca (sublabilání přístup do čelistní dutiny), zevní etmoidektomie,
frontání sinotomie
– při komplikacích CRS
▪ s rozvojem endoskopických metod jsou vnější přístupy v léčbě CRS užívány sporadicky
▪ chirurgie nosní neprůchodnosti
– septoplastika (plastika nosní přepážky)
– turbinoplastika (zmenšení dolních nosních lastur )
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ koncept FESS
– Functional Endoscopic Sinus Surgery
– odstranění patologických změn nosu a PND,
blokující přirozená ústí
– zachování přirozených kostních struktur a šetření
zdravé sliznice
– nenarušit mukociliární transport
– nástroje:
▪ úhlové optiky, videořetězce, miniinvazivní nástroje
(shaver, chapáčky,…)
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ indikace k FESS
– záněty
▪ chronická rinosinusitida s/ bez polypů
▪ mykotická sinusitida (aspergilom)
▪ prolongovaná ARS, komplikace ARS (očnicové, nitrolební) a CRS (mukokéla)
– nádory nosu a PND
▪ benigní (invertovaný papilom, osteom, juvenilní angiofibrom)
▪ maligní ( adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom)
– přístupová cesta k nádorům báze lební
▪ endonazální endskopická resekce adenomu hypofýzy
– řešení epistaxe
▪ ligatura a.sphenopalatina
– jiné
▪ cysty PND, antrochoanální polyp, cizí těleso PND, endoskopická dacryocystorinostomie, endonazální
dekomprese očnice při endokrinní orbitopatii
NOS I.
principy chirurgie PND - FESS
Výkon Popis výkonu
1. supraturbinální antrostomie přístup do čelistní dutiny mezi střední a dolní
skořepou
2. infraturbinální antrostomie přístup do čelistní dutiny pod dolní skořepou
3. ethmoidektomie
přední a zadní
přístup do předních a zadních čichových sklípků
4. frontální sinotomie otevření čelní dutiny
5. sfenoidotomie otevření klínové dutiny
NOS I.
principy chirurgie PND - FESS
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ vnější přístupy
– princip:
▪ proniknutí do VDN přes kožní kryt a kostěnou stěnu
– instrumentarium:
▪ skalpel, dlátko, raspatorium, fréza
– provedení :
▪ zevní kožní řez či sublabiální slizniční řez
▪ kompletní odstranění slizniční výstelky vedlejší nosní dutiny s jejím propojením do
nosní dutiny
▪ snaha o maximální zachování fyziologických poměrů - funkčního mukociliárního
transportu
– s rozvojem endoskopického instrumentaria došlo k zúžení spektra indikací k
vnějšímu přístupu
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ indikace k vnějším přístupům do PND
– záněty
▪ rozsáhlé agresivní mykotické postižení PND
▪ komplikace CRS
– mukokély špatně dosažitelné endonazálně (např: mukokéla laterálního recesu čelní dutiny)
▪ komplikace ARS:
– sinogenní orbitální a intrakraniální komplikace
– nádory
▪ benigní tumory špatně dostupné endonazálně
– invertovaný papilom přední stěny čelistní dutiny, osteom v laterálním recesu čelní dutiny
▪ maligní tumory špatně řešitelné endonazálním přístupem
– přístupová cesta do jiných lokalit
▪ transmaxilární přístup
– odstraňování tumorů fossa pterygopalatina
– ligace a. maxillaris
NOS I.
principy chirurgie PND
Výkon Popis výkonu
1. sublabiální maxilární antrostomie
= operace dle Caldwell – Luc
zevní přístup do čelistní dutiny
2. zevní frontální sinotomie
Riedelův přístup (odstranění přední a dolní stěny
čelní dutiny bez ponechaného kostního můstku v
oblasti nadočnicového oblouku)
Killianův přístup ( odstranění přední a dolní stěny
s ponecháním kostního můstku v oblasti
nadočnicového oblouku)
Jansen-Ritter přístup ( přes dolní stěnu čelní dut.)
osteoplastický lalok
zevní přístup do čelní dutiny
3. zevní etmoidektomie zevní přístup do čichových
sklípků
4. zevní sfenoidotomie zevní přístup do klínové dutiny
NOS I.
principy chirurgie PND
Zdroj obr.:[online cit. 4.4.2020] https://medicalency.com
▪ zevní přístup do čelistní dutiny - Caldwell-Luc operace
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ zevní přístup do čelní dutiny
přístup dle Riedla osteoplastický lalok
Zdroj obr.:[online cit.4.4.2020]https://springer.comZdroj obr.:[online cit. 4.4.2020]http://videolibrary.globalcastmd.com
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ operace mukokély čelní dutiny ze
zevního přístupu
▪ obliterace čelní dutiny tukem z
břicha
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
principy chirurgie PND
▪ Zevní přístup do čichových sklípků – Moorův kožní řez, zevní etmoidektomie
Zdroje obr.:[online cit. 4.4.2020]https://www.thieme-connect.de
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
komplikace zánětů nosu a PND
▪ místní komplikace
– mukokély, cysty
▪ orbitální komplikace
– preseptální orbitocelulitida
– orbitální celulitida
– subperiostální absces
– orbitální absces
▪ nitrolební komplikace
– epidurální absces
– subdurální absces
– mozkový absces
– meningitida
– trombóza sinus cavernosus, sagitalis
NOS I.
komplikace zánětů PND – mukokéla
▪ definice
– benigní pomalu rostoucí pseudocystický útvar vznikající ve vedlejší nosní dutině, dochází k
expanzi PND a ztenčování její stěny
▪ patogeneze
– obstrukce vývodu PND
▪ CRS, tumor, trauma, předešlý chirurgický výkon
▪ četnost postižení PND:
– frontální 60 - 65% , etmoidální 20 -30 %, maxilární 10%, klínová dutina 2-3 %
▪ příznaky:
– nosní obstrukce, bolest hlavy, tváří, očnicové příznaky – změna polohy bulbu, diplopie a
zhoršení zraku a dále zevní deformity lebky
▪ komplikace:
– oční, nitrolební (subperiostální absces), pyokéla
▪ diagnostika:
– rinoendoskopie, CT ( event. MR)
NOS I.
komplikace zánětů PND - mukokéla
▪ terapie
– endonazální výkon
▪ frontální sinotomie, etmoidektomie, supraturbinální antrostomie, sfenoidotomie
– zevní výkon:
▪ frontální dutina:
– přístup dle Jansen – Rittera (Kiliana, Riedela)
– osteoplastický přístup
▪ maxilární dutina:
– maxilární sinotomie - operace dle Caldwell – Luca
▪ čichové dutiny:
– zevní etmoidektomie
– kombinovaný přístup
NOS I.
komplikace zánětů PND - mukokéla
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ mukokéla čichových sklípků vlevo s penetrací do očnice
NOS I.
komplikace zánětů PND - mukokéla
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ mukokéla frontální dutiny s deformací zevního skeletu lebky
NOS I.
komplikace zánětů PND - mukokéla
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ mukokéla pravé frontální dutiny s destrukcí přední, zadní a dolní stěny, se
subperiostálním abscesem
NOS I.
komplikace zánětů PND - mukokéla
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ zevní přístup k subperiostálnímu abscesu frontální krajiny,
kombinovaný přístup
NOS I.
orbitální komplikace zánětů PND
▪ zánět
– 85 % infekcí sinogenního původu
– nejčastěji z ethmoidálních sklípků
– šíření infekce
▪ přes přirozené kostní dehiscence, otvory, osteolýzou kosti, retrográdní tromboflebitidou
– diagnostika
▪ klinické vyšetření:
– rinoendoskopie k vyloučení infekčního fokusu v dutině nosní a PND
– vyšetření očí – otok víček, zarudnutí víček, pohyblivost očních bulbů, protruze bulbu, chemóza
spojivky, diplopie, zhoršený vizus
▪ zobrazovací metody:
– CT orbit a PND s kontrastem nebo MRI s kontrastem (lépe zobrazí zánětlivý prosak a případný
absces )
▪ oční vyšetření :
– exoftalmometrie (Hertelův test), diplopie (Hessovo plátno)
NOS I.
orbitální komplikace zánětů PND
▪ preseptální orbitocelulitida
– přestup infekce mezi laminu papyraceu a periorbitu – preseptální prostor
– otok víček, hybnost bulbů i zrak v normě
▪ orbitální celulitida
– infekce prostupuje přes periorbitu s postižením okohybných svalů a měkkých tkání orbity
– může dojít k postižení hybnosti bulbů s diplopií, chemóza spojivky
▪ subperiostální absces
– absces mezi kostěnou stěnou očnice a periorbitou
– hybnost bulbu i zrak v normě, dislokace bulbu laterokaudálně, chemóza spojivky
▪ orbitální absces
– ložisko hnisu v očnici, intakonálně , či extrakonálně
– exopthalmus, chemóza spojivky, porucha hybnosti, poškození zrakového nervu a zhoršení, až ztráta zraku
▪ trombóza sinus cavernosus
– otok víček, exoftalmus, porucha hybnosti , chemóza spojivky, porucha zraku, meningismus, sepse
NOS I.
orbitální komplikace zánětů PND
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
lamina papyracea periorbita přestup infekce přes periorbitu
NOS I.
orbitální komplikace zánětů PND
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
▪ absces pravé očnice
▪ protruze bulbu, otok víček, chemóza
spojivky
▪ absces pravé očnice
▪ dislokace bulbu laterokaudálně
NOS I.
orbitální komplikace zánětů PND
▪ terapie
– konzervativní
▪ antibiotická terapie, dekongestiva (nosní , celková)
– chirurgická
▪ sanace primárního zánětlivého ložiska v PND
– endoskopický přístup:
» ethmoidektomie, supraturbinální antrostomie, frontální sinotomie
– zevní přístup:
» Jansen-Ritterova, Caldwell –Luc, zevní ethmoidektomie
▪ evakuace abscesu očnice
– endoskopický přístup
» endonazální mediální orbitotomie
– zevní přístup
» mediální, či laterální orbitotomie
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ šíření infekce nejčastěji z čelní dutiny a čichových sklípků, méně často z klínové a
čelistní dutiny do nitrolebí
▪ rozdělení:
– epidurální absces
– subdurální empyém
– mozkový absces
– meningitida
– trombóza sinus cavernosus,
– trombóza sinus sagitalis
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
1.frontální sinus, 2.epidurální absces, 3.dura mater, 4.subdurální absces, 6.mozková tkáň, 7.mozkový absces
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ epidurální absces
– etiologie
▪ retrográdní tromboflebitida při ostitidě čelní kosti
– příznaky
▪ chudé, bolest hlavy, febrilie, bez neurologické symptomatologie
▪ subdurální empyém
– oblast mezi dura mater a arachnoideou
– etiologie
▪ šíření epidurálního abscesu, či retrográdní tromboflebiditou
▪ vzniká zánět měkké pleny a povrchu mozkové kůry s vaskulitidou a trombroflebitidou
– příznaky
▪ bolesti hlavy, febrílie, projevy ohraničeného meningeálního dráždění,
▪ zvýšený intrakraniální tlak
– nauzea, zvracení, bradykardie, hypertenze, porucha vědomí
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ mozkový absces:
– etiologie
▪ retrográdní septická embolizace z diploických vén do sinus sagitalis a kortikálních vén
▪ nejčastěji ve frontálním laloku
– příznaky
▪ frontální syndrom - změny chování, žoviálnost, vulgárnost, + příznaky subdurálního empyému,
meningeální syndrom
▪ meningitida
– zánět arachnoidey a pia mater
– etiologie
▪ po úrazu, operaci, kdy se poruší kostěné ohraničení, šířením mozkového abscesu
▪ šíření nejčastěji z čichových dutiny a klínové dutiny
– příznaky
▪ bolest hlavy, nauzea, zvracení, světloplachost, ztuhnutí svalstva (opozice šíje), poruchy vědomí
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ trombóza sinus cavernosus
– etiologie
▪ šířením infekce z klínové dutiny, zadní čichových sklípků nebo tromboflebitidou očnicových vén
komunikujících z sinus cavernosus
– příznaky
▪ bolesti hlavy, horečka, světloplachost, periorbitální otok, exopthalmus, chemóza spojivek, diplopie,
poruchy zraku, meningismus, parézy n.II – n.VI.
▪ trombóza sinus sagitalis
– etiologie
▪ retrográdní tromboflebitidou při frontální sinusitidě
– příznaky
▪ bolesti hlavy, horečky, nauzea, zvracení, motorické a senzorické neurologické příznaky, edém
obličeje, oční papily, zhoršení mentálního stavu, porucha vědomí
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ CT vyšetření - mozkový absces
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
NOS I.
nitrolební komplikace zánětů PND
▪ terapie
– širokospektrá antibiotika s dobrou prostupností přes hematotoencefalickou bariéru
▪ cefalosporiny III.generace (Sefotak)
– kortikosteroidy, manitol
▪ při těžkém otoku mozku
– sanace infekčního zdroje v PND
▪ endoskopický přístup
▪ zevní přístup
▪ kombinovaný přístup
– sanace epidurálního, subdurálního, či mozkového abscesu neurochirurgem
▪ punkce
▪ kraniotomie
NOS I.
1. Anatomie nosu a PND, funkce nosu a PND, vyšetření nosu
a. klinická anatomie nosu a PND
b. funkce nosu a PND
2. Vyšetřovací metody nosu a PND
a. fyziologický nález
b. přední rinoskopie, zadní rinoskopie, endoskopie
c. vyšetření nosní průchodnosti
d. zobrazovací vyšetření PND
3. Vývojové poruchy nosu a PND
a. rozštěpové vady
b. stenózy a atrézie dutiny nosní
4. Nemoci nosní přepážky
a. deviace septa, hematom, absces, perforace
5. Choroby zevního nosu
a. ekzém, foliculutis,/ furunculus nasi, rinophyma
6. Rhinosinusitis acuta
a. definice, terminologie a klasifikace dle EPOS
7. Rhinosinusitis chronica s/bez NP
a. definice, terminologie, terapie, klasifikace dle EPOS
8. Principy chirurgie PND
a. koncept FESS
b. typy endoskopických výkonů vs. zevní přístupy (C.-L.)
9. Komplikace zánětů nosu a paranazálních dutin
a. místní komplikace ( cysty, mukokély)
b. orbitální komplikace
c. nitrolební komplikace
10. Epistaxe
NOS I.
epistaxe
▪ Symptom, nikoliv diagnóza samostatného onemocnění = krvácení z nosu
▪ příčiny místní
– vaskulární, mikrotraumata Kiesselbachovy pleteně
– traumata nosu
– cizí tělesa
– krvácející polyp septa
▪ teleangiektatický granulom nebo hemangiom
– tumory nosu a PND
– tumory nosohltanu
– idiopatické epistaxe
▪ mírné, opakující se krvácení
▪ u adolescentů
– rhinitis anterior sicca
– vlivy prostředí
NOS I.
epistaxe
▪ příčiny celkové
– hypertenze
– užívání antiagregancií a antikoagulancia
▪ ASA, heparin, warfarin, xarelto
– akutní infekce
▪ chřipka
– hematologické onemocnění a koagulopatie
▪ trombocytopatie , hemofílie , leukémie
– uremie a hepatální selhání
– endokrinní příčiny
▪ feochromocytom, menstruace
– hereditární hemorhagická teleangiektasie (morbus Rendu-Osler-Weber)
NOS I.
epistaxe
▪ diagnostika
– anamnéza
▪ krvácení
– délka, četnost, síla epistaxe, jednostranná / oboustranná
▪ osobní anamenéza
– s čím se pacient léčí
– přední, zadní rinoskopie, rinoendoskopie
▪ lokalizace místa krvácení
– změřit krevní tlak
▪ (dekompenzovaná hypertenze)
– vyšetření hemokoagulací
▪ koagulopatie
– zobrazovací metody
▪ v případě suspekce na tumor (CT, NMR)
– celkové interní vyšetření
NOS I.
epistaxe
▪ terapie
– difúzní krvácení
▪ aplikace Gelasponu
▪ chemokaustika (dusičnan stříbrný, kys. chromitá)
▪ přední mastná nosní tamponáda
▪ zadní nosní tamponáda
▪ balónková tamponáda
▪ Saundersova dermoplastika nosního septa
– morbus Rendu-Osler-Weber
– lokalizované krvácení
▪ monopolární / bipolární elektrokoagulace
▪ ligatura přívodných cév:
– podvaz a.ethmoidalis ant. et post. z mediální orbitotomie
– endonazální endoskopická ligatura a.sphenopalatina
– transmaxilární ligatura a.maxillaris ze zevního přístupu / endoskopicky
– podvaz a. carotis externa
– selektivní endovaskulární embolizace a.maxillaris
» od periferie směrem proximálním pomocí balónkového katetru a embolizačního činidla
NOS I.
epistaxe
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a
LF MU
• přední nosní tamponáda zadní nosní tamponáda
NOS I.
epistaxe
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MUZdroj obr.:[online cit.4.4.2020]http://www.emdocs.net
▪ balónkové tamponády
NOS I.
epistaxe
▪ chirurgická léčba lokalizovaného krvácení
– pokud nelze vyřešit konzervativně:
– podvaz a. ethmoidalis ant. post. (b)
▪ zevní mediální orbitotomie
– podvaz a.sphenopalatina (1)
▪ endoskopicky endonazálně
– podvaz a. maxillaris (c)
▪ transmaxilárně ze zevního přístupu
▪ endoskopicky
– podvaz a. carotis externa (2,3)
Zdroj obr.: [online cit. 4.4.2020] Kiss F., Szentágothai J.: Atlas anatómie človeka. Osveta, Martin,1975
NOS I.
epistaxe
– podpůrná léčba
▪ náhrada krevních tekutin
– mražená plasma
▪ dodání chybějících hemokoagulačních faktorů
▪ hemostyptika
▪ léčba hypertenze
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU
Děkuji za pozornost