MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan Otorinolaryngologie Magisterský studijní program VL a ZL LF MU Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 ONKOLOGIE V ORL Vývoj incidence karcinomů hlavy a krku Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR 0 1 2 3 4 5 6 7 19771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005 Početnovědiagnostikovanýchnádorů na100000osob Ret, dutina ústní (C00, C02-C06) Orofarynx, hypofarynx (C01, C09-C10, C12-C14) Nosohltan - nazofarynx (C11) Slinné žlázy (C07-C08) Hrtan (C32) Dutina nosní a dutiny paranazální (C30-C31) ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1. Karcinom nosohltanu 2. Nádory orofaryngu a dutiny ústní – Histologie – Symptomatologie – Diagnostika 3. Operační postupy u nádorů orofaryngu – Transorální přístupy – Zevní přístupy 4. Maligní nádory hypofaryngu ▪ Epidemiologie – vysoká prevalence v asijských zemích, v EU mezi vzácné nádory – etiologie: 1) vir Ebstein –Barrové 2) kouření, alkohol – histologické typy : I – spinocelulární karcinom s rohověním, II – málo diferencovaný spinocelulární karcinom bez rohovění, III – nediferencovaný karcinom ( lymfoepiteliom vztah k EBV infekci) ▪ Symptomy – často prvním příznakem zvětšené krční uzliny oboustranně – uni / bilat. nosní obstrukce, recid. epistaxe – insuficience ET (vždy vyšetření nosohltanu) – pokročilé tumory: orbitální symptomy, intrakraniální symptomy ▪ Diagnostika – anamnéza: recidivující epistaxe a jednostranná nedoslýchavost u dospělého pacienta: ORL vyšetření nosohltanu – zadní rinoskopie: fyziologicky klenba nosohltanu v dospělosti volná – jakýkoliv patologický nález (asymetrie klenby, patologická tkáň - suspekce na nádor – Suspekce na nádor: vždy indikována endoskopie (rhinoepifaryngoskopie) + Biopsie (LA /CA) – cíl vyloučení tumoru / histopatologická verifikace tumoru Zdroj obr.: www.sciencedirect.com ONKOLOGIE V ORL karcinom nosohltanu ▪ Diagnostika – histopatologicky verifikovaný karcinom nosohltanu – stanovení TNM klasifikace: ▪ T: velikost, rozsah a šíření tumoru: CT hlavy a krku (MRI) ▪ N: rozsah postižení regionálních lymfatických uzlin: CT hlavy a krku (UZ) ▪ M: vzdálené metastázy – vyšetření plic: RTG plic (CT) – vyšetření břišních orgánů: UZ břicha ▪ další vyšetření: urologie (PSA) /gynekologie, stomatologie (sanace chrupu) ▪ Léčba – radioterapie: standard u časných stádií: cílená na primární tumor a regionální LU, celková dávka: 60 Gy, standardní režim: (5x týdně, 6 týdnů) – konkomitantní radiochemoterapie: standard pro pokročilý primární a metastazující tumor – chirurgie: ▪ vzhledem k anatomické lokalizaci (baze lební) limitovaná modalita v oblasti primárního tumoru ▪ často záchranná modalita pro řešení perzistujících krčních metastáz: uni/bilat. krční disekce lymfatických uzlin ONKOLOGIE V ORL karcinom nosohltanu ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1. Karcinom nosohltanu 2. Nádory dutiny ústní a orofaryngu – Histologie – Symptomatologie – Diagnostika 3. Operační postupy u nádorů orofaryngu – Transorální přístupy – Zevní přístupy 4. Maligní nádory hypofaryngu ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Proces kancerogeneze – 2 cesty ▪ Přes postupné epiteliální změny - hyperkeratózu , parakeratózu, dyskeratózu, carcinoma in situ , invazivní karcinom ) ▪ Transformací normální sliznice přímo v invazivní karcinom – Prekancerózy ▪ Makroskopicky (klinicky)- odlišně zbarvené okrsky sliznice (leukoplakie, erytroplakie) ▪ Histologicky – různý stupeň buněčné dysplázie ( lehká, střední, těžká) ▪ Leukoplakie – Většina způsobena hyper/parakeratózou, bez přítomnosti dysplázií ▪ Erytroplakie – Vysoké riziko maligního zvratu ▪ Leukoplakie i erytroplakie jsou termíny klinické – je nutné vždy provést histologickou verifikaci k rozlišení dysplázie a invazivního karcinomu ▪ Dysplázie (lehká, střední těžká) jsou termíny histologické Zdroj obr.: P.Šlampa a kol.: Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Proces kancerogeneze – Carcinoma in situ ▪ Nádorové buňky jsou pouze v zevní epiteliální vrstvě, neprorůstají do dalších vrstev ▪ (obtížně se odlišuje od těžké dysplázie) – Invazivní karcinom ▪ Průnik nádorových buněk přes bazální membránu s infiltrací hlubší vrstvy epitelu ▪ Histologie – Dlaždicobuněčný (spinocelulární) karcinom ▪ Různý stupeň diferenciace (grading I-III) ▪ Tvoří 90% všech malignit této oblasti ▪ Několik forem – bazaloidní (u HPV + karcinomů ), verukózní, papilární, vřetenobuněčný, akantolytický, adenoskvamózní,..) ▪ Růst – Endofytický - s infiltrací tkáně „dovnitř“, později s rozpadem v ulcus – Exofytický – verukózní útvary se zrohovatělými okrsky – Adenoidně cystický karcinom ▪ Nejčastější nádor malých slinných žlázek ▪ Vzácně metastazuje do regionálních uzlin, častěji jsou přítomny vzdálené metastázy. (plíce) – Mukoepidermoidní karcinom – Adenokarcinom Zdroj obr.: oba Fotoarchív KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Histologie – Lymfoepiteliální karcinom ▪ Tvoří 2% tumorů tonzil a kořene jazyka ▪ Radiosenzitivní – Lymfomy ▪ Hodgkinské, non-hodgkinské typy ▪ Diagnostikovány převážně z patrových tonzil – Maligní melanom ▪ Kožní i slizniční forma ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Symptomatologie – Zpočátku nespecifické příznaky ▪ Podobné zánětům v příslušné lokalitě ▪ Pacienti s abúzem alkoholu a tabáku přehlížejí - jsou na určitý slizniční „dyskomfort“ zvyklí ▪ CAVE : jednostrannost obtíží , postupná progrese obtíží – Bolest, pocit cizího tělesa, pálení, štípání, necitlivost – Omezená pohyblivost jazyka, čelisti, otvírání úst ▪ U lokálně pokročilých tumorů ▪ Prorůstání do žvýkacích svalů, parafaryngeálního prostoru, infiltace n.XII – Huhňavost ▪ Fixací jazyka, narůstající masou tumoru – Obtížné žvýkání a polykání sousta – Zápach z úst ▪ Velké špinavě povleklé, exulcerované léze – Nechutenství a dysfágie ▪ kachektizace Zdroj obr.: fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Objektivní nález – Nehojící se , krustózní léze na sliznici – Endofytické tumory - Ulkus ▪ Navalité okraje, infiltrace tumorem po okraji vředu s infiltrací hlubokých tkání – Exofytické tumory ▪ Snadnější diagnostika – Zduření na krku ▪ Podmíněno metastázou do spádových lymfatických uzlin ▪ V době diagnostiky primárního tumoru ji má vysoké procento pacientů – Asymetrie hltanové branky ▪ Tumory tonzily – Asymetrie kořene jazyka – Erytroplakie a leukoplakie ▪ Biopsie a sledování Zdroj obr.: P.Šlampa a kol.: Nádory hlavy a krku, fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Diagnostika – Anamnéza ▪ Kouření, abúzus alkoholu, předchozí ozařování, expozice toxickým vlivům, slunečnímu záření, sexuální zvyklosti ( nádory HPV+) ▪ Prvotní příznaky - nespecifické , pocit cizího tělesa, ▪ Pozdní příznaky - dysfagie, odynofagie,, huhňavost, trismus, zápach z úst, krvácení z úst /přítomnost krve ve slinách, otalgie, zaléhávání ucha, rezistence na krku, váhový úbytek, noční pocení (lymfom) – Aspekce ▪ Před vyšetřením vyjmout zubní náhrady, případně vypláchnout dut.ústní ▪ Přehlédnutí celé dutiny ústní po orofarynx - od rtů , vestibula, alveolární výběžky, vývody žláz, podjazykovou krajinu , bukální sliznici, pohyblivou část jazyka , hltanovou branku, kořen jazyka, tonzily až k zadní stěně orofaryngu ▪ Posouzení hybnosti jazyka, hltanové branky ▪ Kořen jazyka není vyšetřitelný přímým pohledem , ale je součástí laryngoskopického vyšetření ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Diagnostika – Palpace ▪ Zejména u podslizničních lézí (tumory - exofytické /endofytické) ▪ K určení rozsahu infiltrace jazyka, spodiny dut.ústní (bimanuální palpace) – Endoskopické vyšetření ▪ Podrobné a přehledné vyšetření k přesnější lokalizaci tumoru, event. přerůstání do sousedních oblastí (hypofarynx, larynx) ▪ Rigidní nasoepifaryngoskopie ▪ Flexibilní laryngoskopie – Biopsie ▪ Ambulantně v LA – Povrchové , lehce dostupné tumory ▪ Za hospitalizace v CA – Hlouběji uložené tumory jazyka, podslizniční tumor tonzily,… ▪ Histologiecké určení typu nádoru, stupně diferenciace (grading), pozitivita/negativita markerů HPV (protein p16) Zdroj obr.: oba Fotoarchív KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ Diagnostika – Zobrazovací metody ▪ CT s/bez kontrastu – základní zobrazovací vyšetření pro hodnocení rozsahu tumoru a lokoregionálního šíření (dutina ústní, hltan, lymfatické krční uzliny) – Pozitiva » zobrazení měkkých tkání a kostí (osteodestrukce), dostupnost – Negativa » časté artefakty ze zubních výplní (MRI) ▪ MRI – vyhrazena jako rezervní modalita CT při potřebě detailnějšího vyšetření měkkých tkání (nevhodné pro kostní skelet) – Pozitiva » absence radiace , vysoce senzitivní na měkké tkáně – Negativa » Méně dostupný, Délka trvání vyšetření, limitující hodnocení kosti (čelisti) Zdroj obr.: Fotoarchív KZM FN u sv. Anny a LF MU CT hlavy a krku: tumor levé patrové tonzily s metastázou do krčních uzlin vlevo (koronární a axiální projekce) ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Diagnostika – histopatologicky verifikovaný karcinom – stanovení TNM klasifikace: ▪ T: velikost, rozsah a šíření tumoru: CT hlavy a krku (MRI) ▪ N: rozsah postižení regionálních lymfatických uzlin: CT hlavy a krku (MR) ▪ M: vzdálené metastázy – vyšetření plic: RTG plic (CT) – vyšetření břišních orgánů: UZ břicha (CT) ▪ další vyšetření: urologie (PSA) /gynekologie, stomatologie (sanace chrupu) ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Diagnostika – TNM klasifikace karcinomů orofaryngu (p16 neg) TX Primární nádor nelze hodnotit T0 Bez známek primárního nádoru Tis Karcinom in situ T1 Nádor do 2 cm v největším rozměru T2 Nádor velikosti 2-4cm v největším rozměru T3 Nádor větší než 4cm v největším rozměru T4a Postižení hrtanu, hlubokých svalů jazyka, m.pterygoideus medialis, tvrdého patra a dolní čelisti T4b Postižení m.pterygoideus lateralis, pterygoidního výběžku, laterální části nasofaryngu, baze lební, obrůstání a.carotis interna ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu ▪ Diagnostika – TNM klasifikace uzlinových krčních metastáz NX Regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 V regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 Metastáza v jedné stejnostranné uzlině do 3cm v největším rozměru N2a Metastáza v jedné stejnostranné uzlině 3- 6cm v největším rozměru N2b Vícečetné stejnostranné uzlinové metastázy do 6 cm v největším rozměru N2c Oboustranné nebo kontralaterální uzlinové metastázy do 6cm v největším rozměru N3 Metastáza v mízní uzlině větší než 6cm v největším rozměru ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu HPV pozitivní HPV negativní Incidence ↑ ↓ Věk <50 50-70 Rizikové faktory orální sex kouření, alkohol Histologická charakteristika nízce diferencované, nekeratinizující, bazaloidní středně až dobře diferencované, keratinizujcí Markery p16 p53 TNM klasifikace nižší T N++ vyšší T N+ Metastázy v uzlinách cystické spíše homogenní Chemoradiosenzitivita vysoká nižší Prognóza dobrá horší Přežití –OS (5 let) >80% < 40-50% Srovnání HPV+ a HPV- nádorů ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1. Karcinom nosohltanu 2. Nádory dutiny ústní a orofaryngu – Histologie, – Symptomatologie – diagnostika 3. Operační postupy u nádorů dutiny ústní a orofaryngu – Transorální přístupy – Zevní přístupy 4. Maligní nádory hypofaryngu ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Faktory ovlivňující volbu léčebné metody – Lokalizace nádoru - dutina ústní ▪ Časná stádia (T1, T2) – Chirurgická léčba metodou volby – Stejný efekt lze dosáhnout radioterapií » Vysoká frekvence nežádoucích účinků (xerostomie, mukozitida, dysfagie, osteoradionekróza) ▪ Lokálně pokročilý nádor (T3, T4, N+) – Operabilní tumory » Chirurgická léčba + adjuvantní radioterapie /adjuvantní chemoradioterapie • Metoda volby » Primární nechirurgická léčba, v případě recidivy /perzistence záchranná chirurgická léčba (případně včetně blokové krční disekce) • (V případě zhoršení kvality života / mutilace pacienta) – Inoperabilní tumory » Konzeravtivní onkologická léčba (radioterapie /chemoradioterapie) » Paliativní léčba » Symptomatická léčba (tracheostomie, PEG, BSC) ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Faktory ovlivňující volbu léčebné metody – Lokalizace nádoru – orofarynx ▪ Časná stádia – Závisí na lokalizaci tumoru – Transorální přístup » Malé tumory měkého patra, patrových tonzil, patrových oblouků, – Zevní přístup » Tumory kořene jazyka ▪ Lokálně pokročilý nádor – Primární nechirurgická léčba (kurativní / paliativní) – (chirurgická léčba by vedla k mutilujícím funkčním následkům) – Symptomatická léčba – Resekabilita nádoru ▪ Inoperabilní – Šíření tumorů na ACC, ACI, do infratemporální jámy, – Neresekabilní krční metastázy – fixace k bazi lební ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Faktory ovlivňující volbu léčebné metody – Infiltrace kosti ▪ Tumor může postihovat pouze periost, kortikalis nebo i spongiozu ▪ Preference chirurgické léčby – Postižení kortikalis - marginální mandibulektomie – Postižení spongiozy – segmentální mandibulektomie s okrajovou resekcí min. 2 cm zdravé kosti – Typ nádoru ▪ Spinaliomy nízké diferenciace (G3) – Vyšší radiosenzitivita ▪ Spinaliomy dobře diferencované (G1) – Chirurgická léčba – Celkový zdravotní stav a spolupráce ▪ Zhodnotit únosnost rozsáhlých operačních zákroků vzhledem ke kondici nemocného ▪ Spolupráce a přání pacienta mají na výběr léčebné modality významný vliv ▪ Krajské indikační onkologické komise pro volbu vhodné léčebné metody – Přítomen lékař ORL, onkolog, radiolog ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Předoperační příprava a plánování výkonu – Výběr chirurgického přístupu, resekčního a rekonstrukčního výkonu ▪ Nejoptimálnější přístupová cesta zajišťující nejlepší vizualizaci tumoru – Transorální přístup – Zevní přístup » S protětím mandibuly » Bez protětí mandibuly ▪ Resekční fáze ▪ Rekonstrukční fáze – Primární sutura – Stopkované / volné laloky – Anestezie ▪ Celková – Flexibilní orotracheální / nasotracheální intubace » U rozsáhlejších tumorů, trismus ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Předoperační příprava a plánování výkonu – Tracheostomie ▪ Není vyžadována – u resekčních výkonů malého rozsahu v přední části dutiny ústní, rozšířená tonzilektomie, resekce měkkého patra ▪ Je vyžadována – U rozsáhlých onkologických výkonů u hemiglosektomie, totální glosektomie, segmentální mandibulektomie, mediální či laterální faryngotomie s resekcí kořene jazyka, bukofaryngektomie – riziko obstrukce dýchacích cest – Dočasná – Stav chrupu ▪ Odstranění fokusů před započetím léčby ▪ Kariézní chrup může být příčinou osteoradionekrózy čelisti po léčbě ▪ Sanace – Předoperačně – V průběhu resekčního výkonu – Extrakci zubu si někdy vyžádá přístupová cesta mandibulotomií ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Chirurgické přístupy pro resekci tumorů dutiny ústní a orofaryngu – Transorální přístupy – Zevní přístupy ▪ Dolní tvářový lalok ▪ Horní tvářový lalok ▪ Bez protnutí mandibuly – Mediální faryngotomie – Laterální faryngotomie ▪ S dočasným protětím mandibuly (mandibulotomie) ▪ S resekcí mandibuly (mandibulektomie) – Kombinované přístupy ▪ Pull through ▪ Visor flap ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Chirurgické přístupy – Transorální přístupy ▪ Vhodné pro malé povrchové léze (T1-T2) v přední části dut.ústní , patrové tonzily, měkkého patra – Hrana jazyka, spodina dut.ústní, bukální sliznice, tonzila, měkké patro – Nešířící se do kosti a do hluboké svaloviny – Tumor musí být přístupem dobře dosažitelný , přehledný, nesmí se infiltrativně šířit do spodiny ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Chirurgické přístupy – Zevní přístupy ▪ Vhodné pro pokročilejší léze (T3-T4), infiltrativně se šířící T2 ▪ Dolní tvářový lalok ▪ Horní tvářový lalok ▪ Bez protnutí mandibuly – Mediální faryngotomie – Laterální faryngotomie ▪ s dočasným protětím mandibuly (mandibulotomie) ▪ S resekcí mandibuly (mandibulektomie) ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Zevní přístupy – Dolní tvářový lalok ▪ Umožní dobrou přehlednost dut.ústní a orofaryngu při menších resekčních výkonech ▪ Mediální protnutní dolního rtu a obloukovitý řez kolem brady s částečným obnažením mandibuly, řez ve sliznici gingivobukální řasy a nadzvednutí bukálního laloku ▪ Je přístupovou cestou pro mandibulotomie, mandibulektomie, glosektomie – Horní tvářový lalok ▪ Usnadní resekci tumorů horního alveolárního výběžku a tvrdého patra ▪ Horní ret se protne ve střední čáře, pokračuje se přes nasolabiální rýhu Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku, P.Smilek a kol.Karcinomy dutiny ústní a hltanu ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Zevní přístupy – Mandibulotomie ▪ Ke zlepšení přehlednosti operačního pole – Mediální – Paramediální ( nejčastěji užívaná) » Sešikmená/schodovitá linie osteotomie podporuje pevnost následné osteosyntézy titanovými minidlahami – Laterální ▪ Při parciálních či totálních glosektomiích, resekcích tumorů spodiny dut.ústní Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Zevní přístupy – Dolní tvářový lalok a mandibulotomie Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Zevní přístupy – Mandibulektomie ▪ Neměla by být prováděna jen jako přístupová cesta k nádoru ▪ Při infiltraci periostu, invazi do alveolů s perineurálním šířením, u primárních mandibulárních nádorů – Marginální – Segmentální Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Zevní přístupy – Mediální a laterální faryngotomie ▪ Resekce menších tumorů kořene jazyka, amygdaloglosického žlábku, distálního pólu tonzily ▪ Mediální – resekce jazylky, k tumoru proniknuto v úrovni glosoepiglotické valekuly ▪ Laterální – k tumoru proniknuto laterální stěnou hltanu Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Kombinované přístupy (transorální a zevní) – Pull through ▪ Pro větší nádory spodiny dut.ústní a těla jazyka ▪ Resekovaná část spodiny dut.ústn a jazyka se protáhne do krční operační rány a je resekována v jednom bloku se spádovými krčními uzlinami – Visor flap ▪ Nadzvednutí odpreparovaného svalově-kožního laloku subemtnální a submandibulární oblasti ▪ Dobře vizualizuje celou dut.ústní včetně mandibuly aniž by bylo nutné protnutí rtu a kůže brady Zdroj obr.: P.Smilek a kol., Karcinomy dutiny ústní a hltanu ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Resekční výkony – Excize a primární sutura ▪ Transorálně ▪ U menších nádorů volné části jazyka, ústní spodiny, bukální sliznice – Rozšířená tonzilektomie ▪ Transorálně ▪ Menší tumory patrové tonzily (T1-T2), bez šíření do hluboké svaloviny lůžka, kořene jazyka, či mandibuly Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Resekční výkony – Parciální glosektomie ▪ Transorálně ▪ Povrchové nádory T1-T2 předních dvou třetin jazyka – Laser-resekce s pevnou suturou ve dvou vrstvách vstřebatelným stehem – Hemiglosektomie / subtotální / totální glosektomie ▪ Zevní přístup s event. mandibulotomií – Lepší přehlednost spodiny dut.ústní a hluboké svaloviny jazyka – Dle potřeby výkon rozšířen o parciální madibulektomii ▪ Nádory T3-T4 Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Resekční výkony – Mandibulektomie ▪ Marginální – Při intimní blízkosti tumoru a čelisti (nutno dosáhnout bezpečných resekčních okrajů) – V případě infiltrace kortikalis čelisti, či přímo alveolárního výběžku – Po extrakci zubů následuje vytnutí horního segmentu mandibuly oscilační pilkou do tvaru „U“, nutnost zachování min. 1cm kostního můstku nad distální hranou čelisti Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Resekční výkony – Mandibulektomie ▪ Segmentální – Po dvojnásobné osteotomii je segment mandibuly vytnut v celé kontinuitě kosti – Laterální » Resekce tumorů retromolárního trigona, zadní části spodiny dut.ústní, hrany i kořene jazyka , šířící se na mandibulu » Defekt lze většinou díky mobilním slizničním okrajům uzavřít primární suturou » Absence osteosyntézy • hojení i adjuvantní RT bez komplikací • Porucha artikulace a polykání • Kosmeticky nenápadná – Mediální » Kosmeticky nepřijatelná • Vždy v kombinaci s rekonstrukcí oblouku dolní čelisti – kostně svalový volný lalok na cévní stopce (fibulární lalok) ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Resekční výkony – Mandibulektomie (+ transmandibulární bukofaryngektomie –BPTM) ▪ Segmentální, laterální Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Chirurgická léčba spádových lymfatických uzlin – Vysoká metastatická aktivita tumorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Pro T2-T4 = 30% a více – Minimálně supraomohyoidní ipsilaterální bloková disekce (I-III) i při cN0 – doporučené odstranění i oblasti IV (skip metastázy jazyka v 15%) – U středočarových tumorů oboustranná disekce – Pozitivní nález na krčních uzlinách je u 20-30% pacientů s cN0 – Při N+ modifikovaná radikální /radikální bloková disekce ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Rekonstrukce defektu – Bez rekonstrukce (ponechat k vygranulování, přeepitelizování) ▪ Tonzilární lůžka, laterální stěna orofaryngu – Primární sutura ▪ Volná část jazyka, bukální sliznice, defekt po marginální mandibulektomii (sliznice spodiny nebo jazyka se přišívá k mobilizovanému mukoperiostuzbytku mandibuly) ▪ Výhoda je technicky i časově menší náročnost – Lalokové plastiky ▪ U větších defektů, které není možné uzavřít primární suturou či lokálním posunem tkání ▪ Stopkované – Platyzmální, infrahyoidní, myokutánní z m.pectoralis maior ▪ Volné – Výborné funkční výsledky – Tenké fasciokutánní laloky (radiální - „čínský lalok) » Vykrytí defektu spodiny dut. Ústní, po hemiglosektomii – Silné muskulokutánní laloky(m.lattissimus dorsi) » Krytí rozsáhlých defektů po totální glosektomii s resekcí spodiny dut.ústní – Kompozitní laloky (fibulární lalok) – rekonstrukce předního segmentu mandibuly ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Dvouostrůvkový fasciokutánní radiální lalok uzavírající defekt ústní spodiny a brady ▪ Defekt po hemiglosektomii vykrytý fasciokutánním radiálním (čínským) lalokem na volné cévní stopce Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu ▪ Komplikace chirurgické léčby – Časné ▪ Krvácení, otok, rozpad rány, vznik orokutánní píštěle ▪ Prevence: – Dokonalá hemostáza peroperačně, podání steroidů na konci výkonu, ATB terapie, přechodně zajištění stravy NGS – Pozdní ▪ Poruchy artikulace a posunu stravy – Resekce přední pohyblivé části jazyka ▪ Poruchy kousání a žvýkání stravy – Resekce mandibuly a zubů ▪ Porucha hybnosti jazyka z přerušení n.XII – Extentivní blokové krční disekce ▪ Osteomyelitida čelisti – Následek chirurgické intervence i RT ▪ Estetické následky – Nejzávažnější při resekčních výkonech na mandibule (přední segmentální resekce) ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1. Karcinom nosohltanu 2. Nádory dutiny ústní a orofaryngu – Histologie, – Symptomatologie – diagnostika 3. Operační postupy u nádorů dutiny ústní a orofaryngu – Transorální přístupy – Zevní přístupy 4. Maligní nádory hypofaryngu ▪ Symptomy – dysfagie, odynofagie, aspirace do dýchacích cest, dysfonie, dušnost, rezistence na krku, váhový úbytek ▪ Diagnostika – vyšetření hypofaryngu součástí indirektní laryngoskopie ▪ čelní reflektor, hrtanové zrcátko, gáza na jazyk, vyplazení jazyka – Flexibilní/rigidní endoskopie hypofaryngu ▪ flexibilní hypofaryngoskopie: flexibilní vyšetření v lokální anestesii, ambulantní vyšetření ▪ rigidní hypofaryngoskopie: v celkové anestezii (s/bez biopsie), suspekce na nádor, umožňuje detailní vyšetření piriformních sinů a krční části jícnu ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu Zdroj obr.: www.eorl.cz Hypofarynx vlevo 1 – laterální stěna piriformíno sinu, 2 – aryepiglotická řasa, 3 – arytenoidní hrbol, 4 – dno piriformního sinu , 5 – postkrikoidní krajina Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FN u sv.Anny a LF MU ▪ Diagnostika – Vyšetřované struktury ▪ piriformní recesy – symetrie recesů, při fonaci se rozevírají , stagnace slin jednostranná (nádor hypofaryngu), stagnace slin oboustranná (patologie jícnu) ▪ zadní stěna hypofaryngu ▪ Poskrikoidní krajina ▪ Zevní strana aryepiglotické řasy – Zobrazovací vyšetření ▪ RTG kontrastní vyšetření polykacího aktu kontrastní látkou ▪ CT (s kontrastní látkou)/ MRI (s kontrastní látkou) ▪ UZ – vyšetření krku (krčních lymfatických uzlin, slinných žláz) – rychlý, dostupný, absence radiačního záření ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu ▪ TNM klasifikace T1 Tumor postihující jedinou sublokalitu do 2cm T2 Tumor postihující dvě sublokality hypofaryngu a/nebo s velikostí 2-4cm v maximálním rozměru T3 Tumor o velikosti 4-6cm a maximálním rozměru a/nebo přesahující hranice hypofaryngu a prorůstající do paraglotického prostoru s fixaví hemilaryngu T4a Tumor přesahující 6cm v největším rozměru a invazí do :hrtanu a štítnice, jícnu, orofaryngu, páskových svalů a okolní kůže T4b Tumor přesahující 6cm s invazí do prevertebrální fascie a páteře, karotického řečiště a bezprostředního okolí, do mediastina ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu ▪ Léčba – Chirurgická ▪ U malých lézí hypofaryngu se uplatňuje minimálně, je dávána přednost konzervativní léčbě – Transhyoidní/suprahyoidní faryngotomie » Excize s primární suturou » Malé tumory zadní stěny (T1, vybrané T2 léze) – Transorální laser resekce » Vybrané T1 a T2 ▪ U lokálně pokročilých tumorů je součástí operace i odstranění hrtanu – Parciální laryngofaryngektomie » Malé tumory laterální stěny piriformního sinu s extenzí na stěnu mediální » (kombinace supraglotické laryngektomie s arytenoidektomií na straně léze + resekce hypofaryngeální porce tumoru s primární suturou) – Totální laryngektomie s parciální hypofaryngektomií » Alespoň 2/3 obvodu hypofaryngu nutno zachovat – Totální hypofaryngektomie » Rekonstrukce hypofaryngu volným lalokem s cévní stopkou (tubulizovaný čínský lalok, část tenského střeva, transpozice žaludku) » Permanentní faryngostoma » Uzavření polykacích cest nad a pod resekcí, výživa cestou gastrostomie ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu ▪ Léčba – konzervativní ▪ Kurativní radioterapie – Metodou volby u nižších stádií (I, II) ▪ kurativní chemoradioterapie – Metodou volby u lokálně pokročilých byť i resekabilních tumorů (orgány šetřící protokol) » Radikální chirurgický výkon ponechán jako záchranný léčebný postup v případě perzistence/recidivy ▪ Paliativní radioterapie ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan ▪ Onkologická dispenzarizace pacienta po ukončení léčby Zdroj tabulky.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku Typ vyšetření Odstup od ukončené léčby Interval kontrol Klinické ORL 1.rok 1-2 měsíce 2.rok 2-3 měsíce 3.rok 3-6 měsíců 4.-5.rok 6 měsíců následně 1xročně CT(MR), PET-CT 1.rok 4 měsíce 2-3.rok 6 měsíců následně 1x ročně /při potížích CT plic 1.rok 1xročně 2.-3.rok 1x ročně následně 1x ročně /při potížích Krevní odběry TSH – 1xročně ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan ▪ Onkologická prevence – Primární ▪ zamezit vzniku nádoru ovlivněním rizikových faktorů ▪ preventivní programy zacílené na rizikové skupiny (kouření, alkohol aj.) – Sekundární ▪ časnější záchyt onemocnění - zvýšená onkologická ostražitost odborných i praktických lékařů – Terciární ▪ časná detekce místní recidivy nebo metastáz ▪ detekce případného duplicitního tumoru Děkuji za pozornost