MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ JÍCEN A ZEVNÍ KRK Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 Otorinolaryngologie Magisterský studijní program VL a ZL LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Klinická anatomie jícnu ▪ Dutý orgán, zajišťující transport sousta z hypofaryngu do žaludku ▪ od C6 (cartilago cricoidea) – Th11 ▪ Anatomické dělení jícnu – Krční část (pars cervicalis) ▪ Od horního jícnového svěrače po horní okraj sterna ▪ Tracheoezofageální žlábek - n.laryngeus recurens – Hrudní část (pars thoracica) ▪ Od horního okraje sterna po průchod jícnu bránicí (hiatus oesophageus) ▪ V zadním mediastinu – Ventrálně: trachea, bronchy – Dorzálně: páteř a hrudní aorta – Břišní část (pars abdominalis) ▪ Od průchodu jícnu po vstup do žaludku Zdroj obr.: www.anatomyqa.com JÍCEN A ZEVNÍ KRK Klinická anatomie jícnu ▪ Fyziologická zúžení jícnu – 3 místa (predilekční lokalizace uvíznutých objemnějších cizích těles) – Oblast horního jícnového svěrače ▪ 15 cm od horních řezáků – Místo průchodu mezi aortou (dorzálně) a levým hlavním bronchem (ventrálně) ▪ 25cm od horních řezáků – Oblast dolního jícnového svěrače ▪ 40cm od horních řezáků ▪ Horní jícnový svěrač – M.cricopharyngeus (kaudální část dolního hltanového svěrače) – Brání průniku refluxátu z jícnu do hltanu ▪ Dolní jícnový svěrač – Tvořen cirkulární svalovinou v délce 3-4cm , tonicky kontrahovanou, – Spoluúčast na uzávěrovém mechanismu – svalovina bránice v místě hiatus oesophageus + svalovina přilehlé části kardie Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Klinická anatomie jícnu ▪ Stavba stěny jícnu – Sliznice ▪ Dlaždicový vrstevnatý nerohovějící epitel, v oblasti gastroezofageální junkce přechází v cylindrický – Podslizniční vazivo ▪ Nervová pleteň plexus submucosus (Meissneri) – Svalovina ▪ Příčně pruhované svaly (horní třetina jícnu) ▪ Smíšená svalovina (střední třetina jícnu) ▪ Hladká svalovina (dolní třetina jícnu) ▪ Vnitřní vrstva - cirkulární ▪ Zevní vrstva - podélná ▪ Plexus myentericus Auerbachi – nervová pleteň mezi podélnou a cirkulární vrstvou svaloviny (součást autonomníhoenterického nervového systému) – Adventicie Zdroj obr.: www.muni.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Klinická fyziologie jícnu ▪ Peristaltika jícnu – posun polknutého bolusu do žaludku – Očišťování a ochrana jícnu před vnějšími i vnitřními vlivy (dráždivá potrava, žaludeční šťáva) – Primární ▪ Kontrakce jícnu vyvolaná polknutím ▪ Kontrakce aborálním směrem – Sekundární ▪ Odpověď na lokální senzitivní stimulaci – Distenze jícnu zbytky potravy, podráždění refluxátem ▪ Začíná těsně nad místem podráždění ▪ K dočištění jícnu (od zbývajících cca 10% potravy) – Terciární ▪ Nekoordinované kontrakce těla jícnu ▪ Mohou /nemusí vyvolávat symptomy nebo nemoc Zdroj obr.: www.sciencedirect.com JÍCEN A ZEVNÍ KRK Vyšetření jícnu ▪ Vyšetření – Endoskopické – Zobrazovací – Funkční ▪ Endoskopické vyšetřovací metody – Flexibilní ezofagogastroskopie ▪ Diagnostika a léčba organických poruch jícnu, žaludku a duodena, LA ▪ Kontraindikace: šokový stav, kardiální a dechová insuficience ▪ Extrakce cizích těles od Th5 směrem kaudálně ▪ nepřehledná oblast horního jícnového svěrače, CAVE Zenkerův divertikl ! – Rigidní ezofagoskopie ▪ Nepostradatelné pro hypofaryngoezofageální úsek ▪ Přehlédnutelná oblast krčního a hrudního jícnu ▪ Diagnostická – verifikace patologií krčního a hrudního jícnu - tumory ▪ Terapeutická – extrakce cizích těles, dilatace stenóz (Porgesovy sondy) ▪ CA Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU a www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Vyšetření jícnu ▪ Zobrazovací metody jícnu – RTG vyšetření ▪ prostý snímek – diagnostika RTG kontrastních cizích těles ▪ kontrastní RTG vyšetření (RTG pasáž jícnem) / se smotkem vaty – Baryová kaše – jodová kontrastní látka » při podezření na poranění jícnu s možnou perforací » Při riziku aspirace – CT, MRI ▪ především při expanzivních procesech ▪ Při perforaci jícnu s susp. komplikacemi ( mediastinitida) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Vyšetření jícnu ▪ Funkční vyšetření jícnu – Jícnová manometrie ▪ Vyšetření motility jícnu ▪ Zhodnocení jícnové peristaltiky i obou jícnových svěračů ▪ Princip – Tenký katetr s rovnoměrně umístěnými tlakovými senzory zaveden transnazálně do jícnu – Záznam tlakovým změn v průběhu celého jícnu ▪ Indikace – Před plánovanou antirefluxní fundoplikací – U poruch motility jícnu » achalázie, difuzní spazmy Zdroj obr.: www.researchgate.net JÍCEN A ZEVNÍ KRK Vyšetření jícnu ▪ Funkční vyšetření jícnu – 24hodinová dvouknálová pH-metrie s impedancí ▪ Indikace – diagnostika gastroezofageálního (GERD) a extraezofageálního (EER) refluxu ▪ Princip – Zavedení tenkého katetru transnazálně do jícnu – Uložení horního senzoru těsně nad horní jícnový svěrač ( pod endoskopickou kontrolou) ▪ Diagnostika kyselých, slabě kyselých , zásaditých refluxních epizod ▪ Charakter refluxátu (tekutina , plyn) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Kongenitální stenózy a aplázie ▪ Etiopatogeneze – Porucha rekanalizace jícnu během vývoje – Aplázie ▪ novorozenec nemůže polykat sliny ani potravu, ihned po narození zvrací/ zakašlává se pří kojení – Striktury ▪ dysfagie při přechodu na tužší stravu ▪ Diagnostika – RTG ev. s kontrastní náplní (jodové kontrastní látky), CT, MR, – Ezofagoskopie, bronchoskopie ▪ Terapie – Dilatace (stenózy) – Chirurgická léčba (atrézie) Zdroj obr.: www.researchgate.net JÍCEN A ZEVNÍ KRK Tracheoezofageální píštele ▪ Etiologie – vznikají poruchou v zaškrcovacím procesu a ve vytváření tracheoezofageálního septa ▪ Klasifikace dle Vogta – typ I: úplné chybění jícnu nebo místo jícnu vazivový pruh,<1% – typ II: dva vzdálené pahýly, bez píštěl nepřítomna, 8% – typ IIIa: horní ezofagotracheální píštěl, dolní slepý vak 1% – typ IIIb: dolní ezofagotracheální píštěl, horní slepý vak, nejčastější (85-90%) – typ IIIc: horní a dolní ezofagotracheální píštěl 1% – H-píštěl: jícen průchodný, přítomna píštěl ve tvaru H mezi jícnem a tracheou 5% ▪ Příznaky – přítomnost zpěněného hlenu v ústech i nose, který přetrvává i po odsátí – záchvaty dušení a cyanózy, asfyxie při pokusu o krmení – Nápadný meteorismus ▪ Diagnostika – RTG ev. s kontrastní náplní (jodové kontrastní látky), CT, MR, – ezofagoskopie, bronchoskopie ▪ Terapie – chirurgická Zdroj obr.: www.wikiskripta.eu JÍCEN A ZEVNÍ KRK Achalázie jícnu ▪ Definice – syndrom neorganické obstrukce kardie spojené se značnou dilatací a hypertrofií jícnu – Chybí primární peristaltika, nedochází k relaxaci DJS ▪ Etiologie – chybný vývoj nebo atrofie Auerbachova parasympatikosympatického plexu ve svalovině – Dysfunkce parasympatických vláken vede k převaze sympatiku - sfinkterová kontraktura kardie ▪ Příznaky – zvracení po několika soustech, později i starší natrávené potravy, regurgitace, mechanická dysfagie, bolest na hrudi – Tlakem na bronchus může vznikat stridor ▪ Diagnostika – RTG pasáž jícnem (vakovitá dilatace jícnu) – ezofagoskopie (nenajdeme-li organické změny, je podezření na neurogenní příčinu) ▪ Terapie – dilatace, kardiomyotomie dle Hellera Zdroj obr.: www.wikiskripta.eu JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Etiologie – Po požití tekutých /pevných žíravin ▪ kyseliny, louhy, jiné agresivní chemikálie – dezinfekční prostředky – Omyl / suicidium – Poleptání zásadou ▪ NaOH, KOH, amoniak v čističích ▪ Kolikvační nekróza – riziko perforace (mediastinitida, peritonitida) – Poleptání kyselinou ▪ HCl, H2SO4, ▪ Koagulační nekróza, která redukuje další průnik a poškození svaloviny jícnu – Diskové baterie ▪ Působí poranění alkáliemi, elektricky a tlakem ▪ Koncentrovaný roztok NaOH/KOH ▪ Poranění sliznice do 1 hodiny ▪ Perforace do 4 hodin Zdroj obr.: www.wikipedia.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Etiologie – Termální poranění ▪ Horké tekutiny / pizza / rajčata ▪ Způsobí popálení sliznice dut.ústní a supraglotis (otok), poranění jícnu je vzácné – Poleptání léky ▪ Tetracykliny, NSAIDs – Hemoragie, striktury jícnu ▪ Patogeneze – Stupeň poškození sliznice závisí na koncentraci a množství požité látky ▪ Kritické hodnoty pH působící ulcerace jícnu – 12,5 u zásad – 2 u kyselin – Nejčastější poškození v místě fyziologických zúžení jícnu – Žaludek postižen až v 80% (stagnace požité látky) – CAVE celkové příznaky ▪ Intoxikace, šok JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Fáze poranění – Akutní ▪ Zarudlá a cyanotická sliznice ▪ Poškození epitelu s možnou hlubší extenzí, trombóza cév, infiltrace polynukleáry a bakteriemi ▪ do 48 hod. – Reparativní ▪ Za 5 dní ▪ Tvorba granulací , depozita fibroblastů a kolagenu – Jizevnatá ▪ 2-3.týden ▪ Při cirkulárním poranění jícnu hrozí striktury JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Diagnostika – Anamnéza – koncentrace a množství požité látky - konzultace toxikologického centra – Symptomy ▪ odynofagie, dysfagie, zvýšená salivace, nauzea, zvracení, event. dyspnoe (postižení supraglotis) ▪ CAVE bolesti břicha a hrudníku (možná perforace) – Lokální nález ▪ Zarudnutí sliznice dutiny ústní , faryngu (event. supraglotis) ▪ Nepřítomnost poranění dut.ústní nevylučuje těžké distálnější poranění a naopak – ORL vyšetření ▪ vyloučení otoků hrtanu / event. zajištění pacienta tracheostomií – Flexibilní ezofagoskopie ▪ v časovém okně 12-24 hodin po poleptání – Před 12 hod. – konečné změny nejsou ještě na stěnách patrné – Po 24 hod. – riziko poranění /perforace jícnu, v případě již vytvořených těžkých korozivních změn JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Diagnostika – Flexibilní ezofagogastroskopie – klasifikace poleptání Zdroj obr.: www.akutne.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Terapie obecně – Lokálně analgetika ▪ zmírnění bolestí přináší výplach úst anestezujícím roztokem (například studenou vodou se 4% Tetracainem) – Žádné výplachy žaludku, ředění či neutralizace žíraviny! – Protišoková – Protizánětlivá (kortikoidy) – ATB – Antirefluxní terapie – Zavedení NGS ▪ u poleptání IIb-IV.st. ▪ Prevence pozdních striktur – Kontrolní ezofagoskopie JÍCEN A ZEVNÍ KRK Poleptání jícnu ▪ Terapie – 1. stupeň (I-IIA) ▪ Observace 24-48 hod, PPI, NGS není třeba, tekutá strava – s postupným přechodem na stravu normální, bez dispenzarizace – 2. stupeň (IIB) ▪ ATB, PPI, NGS 1 týden, poté přechod na tekutou stravu, za 15.dní kontrolní GFS, dispenzarizace – 3. stupeň (IIIA-IIIB) ▪ Observace na JIP 7 dní, ATB, NGS /parenterální terapie, chirurgie - laparotomie, gastrektomie, ezofagektomie /jejunostomie, řešení komplikací v případě perforace ▪ Pozdní péče – dilatace stenóz - v CA několikrát v týdnu ▪ Anterográdně / Retrográdně z gastrostomie ▪ Komplikace poleptání – Časné ▪ perforace a mediastinitis – Pozdní ▪ iizevnaté stenozy jícnu, malignity jako následek poleptání (spinocelulární Ca) JÍCEN A ZEVNÍ KRK Cizí tělesa v jícnu ▪ Typy cizích těles – Potravinová x nepotravinová – Akutní x chronická – Anorganická X organická ▪ mince, špendlíky, hračky, baterie, kosti, chrupavky, maso ▪ Patofyziologie – Uvíznutí v místech fyziologického zúžení jícnu (nejčastěji Kiliánův svěrač) – CAVE Ostré předměty ! ▪ zapíchnutí a perforace jícnu (mediastinitida) – Vznik dekubitu, zeslabení stěny jícnu, vznik granulační tkáně v okolí tělesa Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Cizí tělesa v jícnu ▪ Symptomy – Prudká bolest v místě uvíznutí tělesa ▪ Nejčastěji oblast Kiliánova svěrače nebo za hrudní kostí – Nauzea, pokus o zvracení – Dechové obtíže, kašel , aspirace ▪ V případě cizího tělesa v Kilian. Svěrači – Krev ve slinách ▪ Ostrá cizí tělesa (ranění / perforace jícnu) – Při úplné obstrukci slinění, nepolkne ani vodu – Při nekompletní obstrukci polyká tekutiny a kašovitou stravu – Schvácenost, sepse , dechové potíže ▪ Perforující poranění , mediastinitida JÍCEN A ZEVNÍ KRK Cizí tělesa v jícnu ▪ Diagnostika – ORL vyšetření ▪ Palpační bolestivost v místě uvízlého cizího tělesa (pohyb hrtanem do stran) ▪ Podkožní emfyzém krku (perforující tělesa) ▪ Jezírka slin v piriformních sinech – Zobrazovací vyšetření ▪ Přední a boční snímek hypofaryngu a jícnu – U RTG kontrastních cizích těles ▪ RTG pasáž jícnem s vodnou kontrastní látkou – event. se smotkem vaty (při podezření na kost) ▪ Terapie – Flexibilní ezofagoskopie ▪ LA, gastroenterolog /chirurg – Rigidní ezofagoskopie ▪ CA, ORL lékař – Chirurgický zevní přístup ▪ Cervikotomie, torakotomie Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Cizí tělesa v jícnu Lokalizace cizího tělesa Typ endoskopie + časový interval provedení Obturující/ ostrá / nebezpečná tělesa - baterie, kosti, ostré předměty, zubní protézy, žiletky, sklo atd. Měkká neobturující / částečně obturující tělesa (jídlo bez kosti a tuhých součástí, tableta apod.) Hypopharynx vč pirif. sinů Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Kiliánův svěrač (C 6-7) Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Proximální polovina hrudního jícnu – pod aortobifurk. úžinu – do úrovně cca Th 5-6 Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie (v oblasti středního jícnu ev. i flexibilní GFS – dle indiv. rozvahy) KOCHHK/ I.chir. klinika/ GE oddělení Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Distální polovina jícnu cca Th 6-Th 10 Flexibilní GFS (obtur. neostrá, baterie apod.) I.chir. klinika/ GE oddělení Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Flexibilní GFS I.chir. klinika/ GE oddělení Až do 24 hod - lze ev. ambulantně (ale zbytečně neodkládat) Ostrá tělesa - rig. endoskopie KOCHHK nebo GFS s využitím chráničů - overtube, košíček I.chir. klinika/ GE oddělení Kardie, G.-E. přechod - Th 10-12 Flexibilní GFS (obtur. neostrá,baterie apod.) Neodkladně Flexibilní GFS Až do 24 hod - lze JÍCEN A ZEVNÍ KRK Cizí tělesa v jícnu Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Divertikly hypofaryngu a jícnu ▪ Definice – Vrozené či získané vychlípení dutého orgánu ▪ Vakovitá vyklenutí sliznice mezi svalovinou, v místech svalového oslabení stěny ▪ Dělení – dle způsobu vzniku ▪ Pulzní ▪ Trakční ▪ Kongenitální ▪ traumatické – Podle lokalizace výchlipky ▪ Faryngoezofagické ▪ Parabronchiální ▪ epifrenické JÍCEN A ZEVNÍ KRK Divertikly hypofaryngu a jícnu ▪ Epifrenické – Etiopatogeneze ▪ Vrozené, trakční (při TBC lymfadenitidě), při peptické ezofagitidě a při achalázii ▪ Lokalizace v distální části jícnu – Symptomy ▪ Závisí na přidružené motorické abnormalitě. (achalázie, difuzní spazmy) ▪ Bolesti na hrudi, regurgitace u velkých výchlipek, ▪ Asymptomatické malé výchlipky – Diagnostika ▪ RTG pasáž baryovou kaší – Terapie ▪ Žádná (malé divertikly) ▪ Chirurgická (velké divertikly) JÍCEN A ZEVNÍ KRK Divertikly hypofaryngu a jícnu ▪ Zenkerův divertikl – Krikofaryngeální pulzní – Onemocnění vyššího věku, věkový průměr nemocných 60-65 let, 2:1 muži:ženy – Etiopatogeneze ▪ Výhřez sliznice a podslizniční mezi pars tyrofaryngea a cricofaryngea dolního hltanového svěrače na zadní stěně hypofaryngu ▪ Nepřiměřený nitrohltanový přetlak v souvislosti s dyskinezemi v oblasti horního jícnového svěrače inervovaného n.X. (krikofaryngeální spazmus) ▪ tvoří 70% všech jícnových divertiklů M. constrictor pharyngis inf (m. cricofaryngeus) M. constrictor pharyngis inf. (m. thyrofaryngeus) Zdroj obr.: www.travici-potize.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Divertikly hypofaryngu a jícnu ▪ Zenkerův divertikl – Symptomy ▪ váznutí polykaných soust + pocit tlaku nejčastěji v oblasti jugula ▪ porucha polykání především tuhých soust ▪ návrat nenatrávené potravy v různě dlouhém časovém úseku po posledním jídle (někdy si nemocní jsou schopni divertikl vyprázdnit tlakem na krk) ▪ úbytek na váze ▪ Při zatlačení zevně na krk se může objevit škroukavý zvuk (Boyceovo znamení) ▪ Velké divertikly – aspirace potravy, nebezpečí vzniku spinocelulárního karcinomu sliznice divertiklu ( vyskytuje se u 0,3-0,5% vzorků odeslaných k histologii) – Diagnostika ▪ RTG polykacícho aktu Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Divertikly hypofaryngu a jícnu ▪ Zenkerův divertikl – Terapie ▪ Konzervativní (sledování) – U náhodných nálezů, bezpříznakový ▪ Chirurgická – Zevní přístup » Ezofagoskopie s vytamponováním divertiklu pro přehlednost » Následuje zevní přístup, resekce vaku /invaginace vaku » myotomie m. cricopharyngeus – Endoskopicky » protětí prahu výchlipky (m. cricofaryngeus) Zdroj obr.: Fotoarchiv Doc. Smilek JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krvácení z hypofaryngu a jícnu Hematemesis = zvracení krve ▪ příčiny – ezofageální varixy (při portální hypertenzi, portálním bloku atd. ) – peptický vřed jícnu (Baretův) – korozivní ulcerózní ezofagitida – nádory – divertikly – hiátová hernie ▪ Příznaky – někdy bez jakékoliv symptomatologie – vyplivování čerstvé či koagulované krve – meléna JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Diferenciální diagnostika – zvracení krve – příměs krve ve slinách – zatékání krve při epistaxi – zdroj v dutině ústní (gingiva, pokousání jazyka - epilepsie) ▪ Vyšetření – anamnéza – ORL vyšetření – flexibilní ezofagoskopie – direktní hypofaryngoskopie – zobrazovací metody při neúspěchu endoskopie JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Terapie – klid na lůžku – hemostyptická terapie – malé dávky sedativ – trojcestná balónková sonda (Sengstaken-Blakemore) – sklerotizace varixů – chirurgická léčba JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ohraničení – Horní hranice ▪ dolní okraj mandibuly, hrot proc. mastoideus a protuberantia occipitalis ext. – Dolní hranice ▪ rovina proložená jugulem sterna, klíční kostí a trnem 7. krčního obratle obsah – Osteomuskulární systém ▪ k udržení vzpřímeného postoje – Viscerální část krku ▪ horní dýchací trakt ▪ zažívací trakt ▪ pochvu velkých cév ▪ krční lymfatický systém (lymfatické uzliny + lymfatické cévy) – Na krku je asi 200 variabilně uspořádaných mízních uzlin ▪ Velké slinné žlázy, štítná žláza Zdroj obr.: Fotoarchiv Doc. Smilek JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Fascie krku – Rozdělují krční krajinu na jednotlivé interfasciální prostory ▪ Identifikace prostorů při fyziologickém stavu nemusí být zřejmé ▪ Důležité při patologických stavech (ohraničení hluboké krční infekce) – Povrchová fascie ▪ obaluje m. platysma a mimické svaly – Hluboká fascie ▪ Povrchový list hluboké krční fascie – obaluje velké svaly krku (m.SCM, m.trapezius), žvýkací svaly, podčelistní a příušní žlázu ▪ Střední list hluboké krční fascie – viscerální fascie – Obaluje štítnou žlázu, průdušnici, hrtan, hltan, jícen, velké krční cévy a nervy ▪ Hluboký list hluboké krční fascie – kolem prevertebrálních a vertebrálních svalů » Alární fascie » Prevertebrální fascie • Mezi oběma fasciemi - „danger space“ – šíření zánětu z krku do zadního mediastina JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Fascie krku Krční fasciální prostory 1.parafaryngeální /retrofaryngeální prostor, 2. „dangerous space, 3. prevertebrální prostor Zdroj obr.: [online cit. 2.4.2020]. Doi https://slideplayer.cz/slide/14558513/ JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Lymfatický systém krku – Síť lymfatických uzlin vzájemně propojených lymfatickými cévami ▪ U dospělého člověka více jak 300 uzlin ▪ Lymfatické cévy obsahují lymfu a běží paralelně s krevními žílami – Jednosměrný tok, chlopně – Ductus lymfaticus dexter /ductus thoracicus – Funkce ▪ Součást imunitního systému – 3 skupiny lymfatických uzlin ▪ Povrchové – Okcipitální, mastoidní parotické, submandibulární, submentální, podél vena jugularis externa ▪ Hluboké – Anteriorní podél vnitřní jugulární žíly, posteriorní podél n.XI, supraklavikulární uzliny ▪ Periviscerální – Prelaryngeální (delfská) , pretracheální, retrofaryngeální, pretyroidní, uzliny v okolí zvratného nervu Zdroj obr.:příručka pro praxi:blokové krční disekce JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Lymfatický systém krku – Ductus lymfaticus dexter ▪ Sbírá mízu z ¼ těla – P poloviny hlavy a krku, P poloviny hrudníku ▪ Ústí do angulus venosus dexter (soutok vena jugularis interna + vena subclavia) – Ductus thoracicus ▪ Sbírá mízu ze ¾ těla – Z obou DKK, pánve, břicha, L poloviny hrudníku, L horní končetiny, L poloviny krku a hlavy ▪ Ústí do místa soutoku vena jugularis interna sin. a v.subclavia sin. (angulus venosus sinister) ▪ CAVE poranění při blokových krčních disekcích v oblasti Vb – lymforea B1 – d.lymphaticus dexter B2 – d. thoracicus Zdroj obr.: Fotoarchiv Doc. Smilek JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Krční lymfatický systém – Z chirurgického hlediska ▪ 6 krčních oblastí (I-VI) dle Robbinse (VII – horní mediastinum) – I – mezi m. digastrici • Oblast submentální a submandibulární – II – oblast horní třetiny kývače • od baze lební po úroveň jazylky – III – oblast střední třetiny kývače • Od úrovně jazylky po hranici m.omohyoideus – IV – oblast dolní třetiny kývače • M.omohyoideus – klíční kost – V – mezi m.SCM – m.trapezius – VI – nepárová , mezi oběma m.SCM – přední krční oblast Zdroj obr.: příručka pro praxi: blokové krční disekce JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Vyšetření krčních uzlin – Pohled – Pohmat ▪ velikost v cm ▪ lokalizace ▪ konsistence ▪ pohyblivost ▪ vzhled kůže nad útvarem – Zobrazovací vyšetření ▪ ultrazvuk – rozlišení mezi cystou a uzlinou, stanovení šířko-délkového poměru, rozměr (velikost) – Punkční cytologie (FNAB) ▪ CT vyš. ev. MR s kontrastem ▪ PET ▪ scintigrafie ▪ Biopsie v LA /CA Zdroj obr.: Fotoarchiv Doc. Smilek JÍCEN A ZEVNÍ KRK Anatomie a vyšetření zevního krku ▪ Koncept „sentinelové uzliny“ – První uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního tumoru ▪ pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, že by byly metastázy v ostatních krčních uzlinách ▪ Rozhoduje, zda provést krční disekci – Identifikace ▪ Peroperačně – peritumorózní aplikace lymfotropní látky » koloidní roztoky označené radioaktivním techneciem, barvivo » akumulace v příslušné lymfatické uzlině ▪ Předoperačně – lymfoscintigrafie den před operací – Význam pro ORL ▪ zvl. kožní melanom JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Laterální (branchiogenní) píštěle – etiopatogeneze ▪ V reziduích po 2. ( vzácně v 1., 3., 4.) žaberní štěrbině, pokud nedojde v emryonálním období k úplné obliteraci žaberních šterbin ▪ Častěji jednostranné, – klasifikace ▪ Úplné – zevní ústí - při předním okraji kývače v dolní třetině – vnitřní ústí – » U I.štěrbiny - v oblasti přední/dolní stěny zvukovodu » U II.štěrbiny - v jamce nad horním pólem patrových mandlí » U III.šěrbiny – oblast piriformního sinu » U IV.šterbiny – oblast horní části jícnu ▪ Neúplné – mají zřejmé jen zevní ústí Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Laterální (branchiogenní) píštěle – Klinický nález ▪ Již v dětském věku ▪ Drobný otvor při předním okraji m.SCM se spontánní či palpačně tlakem vyvolanou sekrecí ▪ Při inflamaci zarudlé okolí, purulentní sekrece, febrilie – Diagnostika ▪ Sondáž píštěle ▪ Sonografie ▪ Fistulografie s kontrastní látkou ▪ U píštělí z III a IV štěrbiny přímá laryngoskopie / hypofaryngoskopie – Terapie ▪ Chirurgická exstirpace píštěle s tonzilektomií Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Laterální krční cysta – Etiopatogeneze ▪ Cysta II.branchiální šterbiny ▪ Vznik uzávěrem vnitřní neúplné píštěle zánětem ▪ Stěna cysty - lymfoepiteliální skladba jako tkáň patrových mandlí – Klinický nález ▪ rozdílný dle přidružené infekce ▪ hladkostěnné, pružící, palpačně nebolestivé útvary s fluktuací, různé velikosti ▪ Lokalizace: – Krční oblast II, III ▪ inflamovaná cysta – bolestivost, fixace, zarudlý kožní povrch, purulentní obsah Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Laterální krční cysta – Diagnostika ▪ UZ , CT , MR krku ▪ Probatorní punkce s cytologickým vyšetřením ( k odlišení HPV + metastázy karcinomu – Léčba ▪ Chirurgická – exstirpace cysty event. s jednostrannou tonzilektomií – Dif.dg ▪ CAVE cystická metastáza HPV + karcinomu Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Mediální krční cysta – Etiopatogeneze ▪ Pozůstatek ductus thyreoglossus – probíhající od foramen coecum kořene jazyka za jazylkou ve střední čáře až po úroveň prstencové chrupavky ) ▪ 7% světové populace ▪ v dětství i dospělosti ▪ Inflamace cysty – Riziko spontánní evakuace – Druhotně vznik píštele – Klinický nález ▪ Hladký , elastický nebolestivý útvar různé velikosti ve střední části krku , fixován k jazylce (souhyb při polykání) ▪ Lokalizace – Infrahyoidně (65%), suprahyoidně (20%), v úrovni jazylky (15%) ▪ Pří zánětu bolestivost, zvětšení cysty, zarudnutí kůže Zdroj obr.: www.sciencedirect.com JÍCEN A ZEVNÍ KRK Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Mediální krční cysta – Diagnostika ▪ UZ ▪ CT , MR krku ▪ Důležitý je popis přítomnosti štítné žlázy, neboť v cystě může být uložena jediná funkční tkáň štítnice – Léčba ▪ Konzervativní – ATB (aminopeniciliny) – Při zánětlivých komplikacích, po zhojení následuje léčba chirurgická ▪ Chirurgická – resekce cysty s tělem jazylky a vypreparování duktu až k foramen coecum (prevence recidiv) – = Sistrunkova operace Zdroj obr.: www.eorl.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie FDN – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí Krční lymfadenopatie ▪ Fyziologické uzliny – Oválný tvar , do 1,5 cm v dlouhé ose a do 1cm v krátké ose – 300 uzlin na krku – Nebolestivé, nefixované k okolí ▪ Definice lymfadenopatie – Označuje patologii lymfatické uzliny (synonymum zduření uzliny ) – Krční uzlinový syndrom ▪ Zduření krčních lymfatických uzlin ▪ Klasifikace lymfadenopatie dle délky trvání – Akutní ▪ 1-7 dní – Subakutní ▪ 8-21 dní – Chronická ▪ Déle než 21 dní Krční lymfadenopatie ▪ Etiologie – Asymptomatická ▪ Folikulární hyperplázie – Zánětlivá ▪ Vznik během několika dní ▪ Součástí virových a bakteriálních zánětů v ORL oblasti – EBV, CMV, HSV, adenoviry, enteroviry, viry zarděnek spalniček, HIV ▪ Součastí dalších infekčních onemocnění – Bartonelóza, lymská borelióza, listerióza, diftérie, yersinióza, tularémie ▪ Infekce TBC a atypickými mykobakteriemi ▪ Parazitární onemocnění – Toxoplazmóza, leishmanióza, trypanosomóza ▪ Mykotická onemocnění – Kandidóza, histoplazmóza Krční lymfadenopatie ▪ Etiologie – Při systémových onemocněních ▪ Lupus erythematodes, revmatoidní artritida – Nádorová ▪ Primární – M.Hodgkin, non-Hodgkinské lymfomy, chronická lymfatická leukémie ▪ Sekundární – Metastatické postižení dlaždicovými karcinomy, nádory štítné žlázy, slinných žláz, kůže, sarkomy, nádory nitrohrudních, břišních a pánevních orgánů, metastázy při neznámém primárním origu Zdroj obr.: www.otorinolaryngologie.cz Krční lymfadenopatie ▪ Diagnostika – Anamnéza ▪ Věk pacienta – U dětí a dospívajících převažuje zánětlivý původ, u dospělých nádory ▪ Délka trvání – Týden (infekce ), měsíce (nádor) ▪ Bolestivost – Zánět, event. rychlá progrese nádoru ▪ Příznaky onemocnění v oblasti hlavy a krku – Nosní neprůchodnost, krvácení , nedoslýchavost, bolest, chrapot, dušnost, odynofagie, dysfagie, příznaky paréz hlavových nervů ▪ Příznaky onemocnění mimo oblast hlavy a krku určí další dovyšetření – Hemoptýza, bolesti a dyskomfort na hrudi, břicha a pánve ▪ Systémové příznaky – Teploty (infekce), váhový úbytek (nádory), noční pocení (lymfomy) ▪ Rizikové faktory v osobních návycích – Tabák, alkohol, kousnutí hmyzem, cestování Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Krční lymfadenopatie ▪ Diagnostika – Klinické ORL vyšetření ▪ Podrobné ORL vyšetření vč. palpace dutiny ústní a orofaryngu , endoskopie ▪ Palpace zduření na krku – Zánět – palpační bolestivost uzliny, zarudnutí kůže – Nádory - tuhé , nebolestivé, uzliny fixované k okolí – Laboratorní vyšetření ▪ KO + diferenciál, sedimentace ▪ Biochemie (ionty, jaterní testy, urea, kreatinin, CRP , ASLO, celková bílkovina) ▪ Serologie na nejčastější infekční onemocnění (toxoplazmóza, EBV, CMB, bartonelóza, tularémie, syfilis,…) ▪ Tuberkulinový test ( při susp. na TBC) Krční lymfadenopatie ▪ Diagnostika – Zobrazovací vyšetření ▪ Sono krku – punkční biopsie (FNAB) na cytologickou diagnostiku – Nádorové uzliny – zakulacené , zkolikvované , pakety uzlin – Zánětlivé uzliny - oválné se zachovalým šířko-délkovým poměrem, event. zabscedované ▪ CT / MR s kontrastem ▪ PET/PET-CT – U krčních metastáz při neznámém primárním tumoru ▪ Doplňková vyšetření ( v rámci onkostagingu) – RTG srdce+plíce – Sono břicha ▪ Biopsie tenkou jehlou s následným cytologickým ( i event. kultivačním) vyšetřením – Suspekce na lymfoproliferaci indikuje otevřenou biopsii – Diagnostika metastáz okultních karcinomů Krční lymfadenopatie ▪ Diagnostická extirpace uzliny – Indikace: ▪ Podezření na nádorové onemocnění ▪ Nejasná etiologie lymfadenopatie ▪ Cytologická suspekce na lymfoproliferaci - k bližší typizaci ▪ Cytologická suspekce na uzlinové metastázy okultního karcinomu – v případě potvrzení metastázy na cryocut pokračovat v blokové krční disekci, pokud nález operabilní ▪ Potřeba klinického vyšetření (mimo ORL) – Potřebu určují anamnestická data, klinický nález, výsledky doplňkových vyšetření ▪ Vyšetření hematologické, infektologické, pneumologické, endokrinologické, gynekologické, urologické , mamologické, dermatovenerologické, interní JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Diferenciální diagnostika zduření na krku ▪ Přirozeně hmatné útvary – Jazylka, hrtan, průdušnice, karotida, výběžky obratlů ▪ Lymfadenopatie – Zánětlivá, nádorová ▪ Kongenitální anomálie – Mediální a laterální krční cysta, laryngokéla, dermoidní cysty, teratom, hemangiom, lymfangiom, kojenecký pseudotumor m.SCM ▪ Benigní a maligní primární krční nádory mimo oblast krčních uzlin a žláz – neurogenní, mezenchymové ▪ Onemocnění slinných žláz a štítné žlázy ▪ Hluboké krční infekce ▪ Trombóza VJI ▪ Rezistence traumatického původu JÍCEN A ZEVNÍ KRK benigní tumory krku ▪ Histologie – Mesenchymové ▪ Hemangiomy ▪ Lymfangiomy ▪ Lipomy – Neurogenní ▪ glomus tumory JÍCEN A ZEVNÍ KRK benigní tumory krku ▪ Lipom – Definice ▪ Nádor z bílé podkožní tukové tkáně – incidence ▪ 40-60 let věku, častěji mužů a obézních – Klinický nález ▪ ostře ohraničený, měkce pastózní nebo pružné konzistence, nebolestivý ▪ v 5 až 15 % - mnohočetně – Diagnostika ▪ Sono, CT/MR – Léčba ▪ Chirurgická extirpace /sledování ▪ Benigní symetrická lipomatóza (m.Madelung) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK benigní tumory krku ▪ Glomus tumor caroticum – = chemodektom, paragangliom – Definice ▪ Vysoce cévnaté nádory neuroektodermového původu, vyrůstající z paragangliových chemorecepčních buněk v bifurkaci krkavice ▪ Paraganglia = chemoreceptory pro autonomní nervový systém – Incidence ▪ 2 až 4 % paragangliomů - v oblasti krku – nejčastějším místem glomus caroticum, (glomus vagale, glomus tympanicum, glomus jugulare) ▪ Více než 80 % těchto nádorů vyrůstá z dřeně nadledvin ▪ 50 až 60 let, 4x častější u žen ▪ maligní vývoj- 2 až 10 % případů – Klinický nález ▪ tuhý , nebolestivý, pulzující útvar sedící v karotické bifurkaci, pohyblivý do stran ale ne kranio-kaudálně Zdroj obr.: www.oncologiecs.cz JÍCEN A ZEVNÍ KRK benigní tumory krku ▪ Glomus tumor caroticum – Diagnostika ▪ CT/MR angio– „příznak lyry“ ▪ CAVE punkce – riziko krvácení – Léčba ▪ chirurgická s předoperační embolizací ▪ Konzervativní (radioterapie) – Rozsáhlé /inoperabilní / multicentrické tumory – Ozáření rezidua po nekompletní exstirpaci ▪ Sledování – Malé asymptomatické tumory u polymorbidních pacientů Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK primární maligní tumory krku ▪ Maligní lymfomy – Nádory z krčních uzlin – M. Hodgkin ▪ 30 % lymfomů v oblasti krku ▪ v ranné dospělosti a kolem 50ti let – Nehodgkinovské lymfomy ▪ početná skupina lymforetikulárních zhoubných nádorů, vycházejících z buněk imunitního systému ▪ lymfomy s nízkým a vysokým stupněm malignity, chronické lymfatické leukémie – Diagnostika ▪ ORL vyšetření (aspekce, palpace) ▪ Sono /CT /MR krku – Řetízky kulatých uzlin oboustranně na krku ▪ Punkce uzliny (nepřináší konkluzivní závěr) ▪ Nutná biopsie celé uzliny (extirpace uzliny) – Léčba ▪ konzervativní onkologická (CHT, RT, kombinace) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK sekundární maligní tumory krku a tumory neznámé primární lokalizace ▪ Metastázy – primární tumor ve spádové oblasti ▪ Nádory při neznámé primární lokalizaci (primum ignotum) – histologicky verifikované onemocnění ( z krčních uzlin) – primární lokalizaci se navzdory vyšetřovacím metodám v době diagnosy nedaří určit – u krčních uzlinových metastáz původně neznámého původu je primární nádor přibližně v 75– 90 % nalezen na hlavě a krku – většina původně neznámých primárních lokalizací je situována v patrové mandli a kořeni jazyka, dále pak v nosohltanu a hypofaryngu – Diagnostika: ▪ důkladné ORL vyšetření - dispenzarizace ▪ Zobrazovací metody: UZ (+ punkce) CT, MRI, PET-CT ▪ Panendoskopie, biopsie z kořene jazyka, tonzilektomie – Terapie ▪ chirurgie – Bloková krční disekce ▪ Adjuvantní radioterapie/ adjuvantní CHRT JÍCEN A ZEVNÍ KRK sekundární maligní tumory krku a tumory neznámé primární lokalizace Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Etiologie – infekce peritonzilární krajiny – Odontogenní infekce (kariezní chrup) – penetrující poranění spodiny ústní, hltanu nebo krčního jícnu (uvízlé drůbeží /rybí kosti) – Snížení funkce imunitního systému (dekomp. diabetes, alkoholismus aj.) ▪ Symtomy – bolestivost v krku i zevně na krku stupňující se palpací, polykáním, dušnost, – bolesti v zádech nebo retrosternálně (mediastinitida) vysoké horečky (septické) ▪ Klinický nález – Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání – Palpační citlivost na velkých cévách (CAVE septická trombóza) – Otok spodiny dutiny ústní, peritonzilárního /infratonzilárního prostoru – Trismus – Asymetrie laterální stěny hypofaryngu – Otok hrtanu – při přestupu do mediastina – dysfagie i dyspnoe – Septický stav (hypotenze, tachykardie, elevace zánětlivých markerů CRP, Leu) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Diagnostika – Klinický nález – CT krku a mediastina s kontrastem (lépe zobrazí absces) ▪ Léčba – Parenterální podání ATB ve vysokých až maximálních dávkách ▪ proti streptokokům a anaerobům ▪ Kombinace aminopenicilinů a metronidazolu (event. úprava dle mikrobiolog. vyšetření) – Chirurgická revize a drenáž ▪ Široké otevření fasciálních prostor abscesové dutiny ze zevního přístupu – Parafaryngeálně, retrofaryngeálně, submandibulárně, submentálně, pretracheálně, … ▪ Identifikace velkých krčních cév a jejich revize – Vyloučit septickou trombózu VJI – event. resekce VJI) ▪ Drenáž všech oddělených abscesových kapes ▪ Výplach rány dezinfekčním roztokem – Ředěná betadine + ředěný H2O2 ▪ Obložky s betadine do rány ▪ Provizorní sutura situačními stehy ▪ Zavedení širokých proplachových drénů ▪ Opakovanná revizé za krátkodobé CA do zhojení rány (živé granulace, bez nekróz) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Léčba – Zavedení nasogastrické sondy – Tracheostomie ▪ Otok dýchacích cest při opakovanných krčních revizích – Úprava vnitřního prostředí ▪ Léčba sepse, monitorace kardiovaskulárního systému, úprava elektrolytů, hydratace – Mezioborová spolupráce ▪ Hrudní chirurgie - torakotomie /torakoskopická drenáž abscesu mediastina ▪ Stomatochirurg – extrakce kariezního chrupu JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Chirurgická léčba – rána se ponechává otevřená, drénovaná, výplachy betadinou, obložky, tracheotomie Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Fasciitis necrotisans Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU JÍCEN A ZEVNÍ KRK Hluboké krční infekce ▪ Mediastinitida – Jedna z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí – Etiologie ▪ Šíření přes parafaryngeální /retrofaryngeální/pretracheální prostor kolem velkých krčních cév – Léčba ▪ kolární mediastinotomie – drenáž mediastina z krčního přístupu ▪ Torakotomie ▪ Vždy ve spolupráci s hrudním chirurgem JÍCEN A ZEVNÍ KRK ▪ Jícen – klinická anatomie jícnu – vyšetření jícnu ( zobrazovací metody, endoskopie, manomerie) – kongenitální stenozy a fistuly, achalasie ▪ Choroby jícnu – poleptání jícnu – cizí tělesa v jícnu – Divertikly hypofaryngu a jícnu – Krvácení z hypofaryngu a jícnu ▪ Anatomie a vyšetřovací metody zevního krku – klinická anatomie zevního krku – vyšetření krční krajiny ▪ Píštěle a cysty krční krajiny ▪ Krční lymfadenopatie – krční lymfadenitida nespecifická – lymfadenitida se změnami v krevním obraze – specifická lymfadenitida ▪ Nádory krční krajiny – benigní tumory ( lipom, karotický glomus tumor) – maligní nádory primární – sekundární při neznámé primární lokalizaci ▪ Hluboké krční infekce – vyšetření a diagnostika – obecné principy léčby ▪ Krční disekce lymfatických uzlin – Klasifikace krčních disekcí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krční disekce lymfatických uzlin ▪ Definice – Operace, při níž jsou v bloku odstraněny lymfatické uzliny spolu s okolním tukem a případně s nelymfatickými strukturami – Obvykle součástí operace primárního tumoru ▪ Indikace – Odstranění nádorem postižených uzlin (N+) nebo uzlin ve statistickém riziku postižení (N0) ▪ Dělení blokových disekcí – Terapeutická ▪ Při klinicky prokázaném metastatickém postižení (N+) – Elektivní ▪ Profylakticky při klinicky nedetekovatelných metastázách (N0) ▪ Indikována u nádorů s vysokým rizikem metastáz JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krční disekce lymfatických uzlin ▪ Lymfatický systém krku – Síť lymfatických uzlin, propojeny s lymfatickými cévami – U dospělého jedince - více než krčních 300 uzlin ▪ Povrchové ▪ Hluboké ▪ Periviscerální Zdroj obr.: P.Čelakovský a kol., Příručka pro praxi: blokové krční disekce JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krční disekce lymfatických uzlin ▪ Historická klasifikace blokových disekcí dle radikality – Radikální ▪ Odstranění všech uzlin z obl. I-V a současně n.XI, m.SCM a VJI – Modifikovaná radikální ▪ Odstanění uzlin z oblasti I-V se zachováním nejméně 1 nelymfatické struktury (VJI, m.SCM, n.XI) – Rozšířená ▪ Odstranění další lymfatické oblasti a/nebo nelymfatické struktur (svalů, nervů) nezahrnuté v definici radikální blokové disekce – Selektivní ▪ Uchování jedné nebo více lymfatických oblastí JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krční disekce lymfatických uzlin ▪ Současná popisná klasifikace blokových krčních disekcí – ND ▪ Neck dissection – bloková disekce – L (left), R (right) ▪ Levá a pravá strava , pokud provedena oboustranná disekce, nutno uvést obě strany zvlášť – Odstraněná lymfatická oblast ▪ I-VI – Odstraněná nelymfatická struktura ▪ m.SCM, VJI, n.XI Současné označení Historická klasifikace ND R (I-V, SCM, IJV, CN XI) Radikální bloková disekce vpravo ND L (I-V, SCM, IJV) Modifikovaná radikální bloková disekce vlevo se šetřením n.XI ND L (II-IV), ND R (II-IV) Bilaterální selektivní bloková disekce oblastí II-IV JÍCEN A ZEVNÍ KRK Krční disekce lymfatických uzlin Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Děkuji za pozornost