Neurotické poruchy MUDr. Adam Fiala Psychiatrická klinika LF MU Osnova –1. Úzkost –2. Klasifikace podle MKN-10 –3. Terapie 1. Úzkost –Co je to úzkost? •nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné definovat •složitá kombinace emocí zahrnující strach, zlé předtuchy a obavy •nepříjemný prožitek napětí, tísně a vnitřního nepokoje •reakce na očekávané nebezpečí přicházející z vnitřní či vnější reality – –strach, stres –různá intenzita a délka –spontánní, situační (fobie), anticipační 1. Úzkost –Jakou má evoluční funkci? – – – – – – – – –Příprava organismu v nebezpečných situacích + vyhýbání se jim. –FIGHT OR FLIGHT – 1. Úzkost –Stres –fyzická x psychologická hrozba –stresová reakce jako varovný signál –stresory x protektivní faktory –přiměřená hladina stresu 1. Úzkost –Úzkost potkáte vždy a všude – – – – – – – – 1. Úzkost –somatické příznaky –vegetativní hyperaktivita –palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech –příznaky v oblasti hrudníku a břicha –obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsie –celkové příznaky –návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, závratě, točení hlavy, mdloby – –psychické příznaky –neklid –strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“, nemoci –depersonalizace, derealizace – 1. Úzkost –Bludný kruh úzkosti – – – – – – – – – – 1. Úzkost –Neurotické poruchy –úzkost v nepřiměřených situacích či nepřiměřené intenzity a četnosti –větší význam psychogenních faktorů (vlivy prostředí, výchova, vývojové faktory, vztahy v dětství, vztahy s ostatními atd.), traumata v dětství (kritická vývojová fáze) –ztráta blízké osoby (separační trauma) –fyzické a psychické zneužívání, zanedbávání –nedostatek bezpečného rodinného zázemí – 2. Klasifikace –Klasifikace dle MKN-10 –Úzkostné poruchy (F4x.x) –F40 Fobické úzkostné poruchy (fobie) –F41 Jiné úzkostné poruchy –F42 Obsedantně kompulzivní porucha –F43 Reakce na stres a poruchy přizpůsobení –F44 Disociační (konverzní) poruchy –F45 Somatoformní poruchy –F48 Jiné neurotické poruchy – F40 Fobické úzkostné poruchy –Společné rysy fobií –fobie = úzkost vázaná na specifickou situaci, která běžně u lidí úzkost nebudí –je uvědomovaná jako nepřiměřená reakce –anticipační úzkost –vyhýbavé chování F40 Fobické úzkostné poruchy –F40.0 Agorafobie –„nedostupnost pomoci“ –veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění domova i uzavřené prostory –přítomen náhled –v extrémním případě sedí doma u telefonu –přítomny panické záchvaty – F40 Fobické úzkostné poruchy –F40.1 Sociální fobie –sociální situace – obava z negativního hodnocení –kromě spol. příznaků: –červenání se, tremor –strach ze zvracení –potřeba močení/defekace nebo strach z pomočení/pokálení ve společenské situaci F40 Fobické úzkostné poruchy F40.2 Specifické (izolované fobie) zoofobie strach ze zvířat (obecně) arachnofobie strach z pavouků cagnofobie strach ze psů musofobie strach z myší ailurofobie strach z koček akrofobie strach z výšek fotofobie strach ze světla hemofobie strach z krve kancerofobie strach z rakoviny nozofobie strach z nemoci nyktofobie strach ze tmy F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.0 Panická porucha –epizodická paroxysmální úzkost –opakovaný výskyt epizod panické úzkosti –náhlý začátek s rychlým dosažením maxima, ohraničené trvání (max. hodina) –úzkost se svými somatickými (považovány za vedoucí) a psychickými projevy –zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze smrti, ze „zešílení“, ze závažné tělesné choroby –není přítomna ohrožující situace – F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha –trvalá úzkost a obavy z obecných situací –minimálně 6 měsíců –zvýšené svalové napětí, neschopnost uvolnit se –zvýšená úleková reaktivita, hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s obtížným usínáním F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.2 Smíšená úzkostná a depresivní porucha – –ani jeden syndrom není vyjádřen v takové míře, aby bylo možné diagnostikovat depresivní či jinou úzkostnou poruchu –subsyndromální deprese a úzkost F42 Obsedantně-kompulzivní porucha –Obsese –opakované stereotypní psychické obsahy –vtírající se –nežádoucí a rušivé –vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní psychické prožitky, vyvolávají úzkost F42 Obsedantně-kompulzivní porucha –Kompulze –opakované stereotypní jednání či duševní činnost –má zabránit úzkosti z obsahu obsesí –potlačování vede k nárůstu tenze F43 Reakce na závažný stres –F43.0 Akutní reakce na stres –výjimečně závažná traumatická, katastrofická událost –okamžitý rozvoj příznaků –inic. stádium: „ustrnutí“, snížená schopnost chápat podněty a reagovat na ně –navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce) –emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická úzkost –včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům – Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická porucha osobnosti – F43 Reakce na závažný stres –F43. 1 Postraumatická stresová porucha –do 6 měsíců od traumatické události –hypermnézie - opakované vzpomínky, představy, sny, flashbacky –úzkost při situacích podobných (i symbolicky) stresové události, vyhýbavé chování (vč. myšlenek, vzpomínek; amnézie) –pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie, emoční oploštění –sebeobviňování, sebedevalvace –přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita, hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná úleková reakce F43 Reakce na závažný stres –F43. 2 Poruchy přizpůsobení –úzkostně-depresivní reakce na zátěžovou životní situaci –v období adaptace na významnou životní změnu –důležitá je individuální vulnerabilita F44 Disociativní (konverzní) poruchy Obsah obrázku osoba, fotka, exteriér, žena Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Hysterie Obsah obrázku osoba, muž, zeď, interiér Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti „Při hysterii se nepřípustná myšlenka stává neškodnou tím, že se její náboj transformuje do tělesného příznaku. Pro tento mechanismus budu používat jméno konverze.“ F44 Disociativní (konverzní) poruchy –řada příznaků, které vznikají jako důsledek vytěsnění určitého myšlenkového obsahu z vědomí (příliš bolestný, ohrožující) –pokračují ve svém působení vytvářením tělesných příznaků –ztráta normální integrace mezi vzpomínkami, bezprostředními pocity a ovládáním těla F44 Disociativní (konverzní) poruchy –„disociace“: odštěpení části obsahu vědomí se samostatnými projevy –„konverze“: převod „nepovolených“ emocí na tělesné projevy na základě symbolických vztahů –„psychogenní původ“: úzká časová souvislost s emočně významnou událostí, traumaty, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, narušenými vztahy; popírání jejich existence –často podíl pozitivních důsledků pro postiženého (sekundární zisky) F44 Disociativní (konverzní) poruchy –F44.0 Disociativní amnézie –F44.1 Disociativní fuga –F44.2 Disociativní stupor –F44.3 Trans a stavy posedlosti –F44.5 Disociativní křeče –Disociativní senzorické poruchy, poruchy motoriky, Ganserův syndrom, Mnohočetná porucha osobnosti F44 Disociativní (konverzní) poruchy –vyloučení somatické příčiny –náhlý začátek, neobvykle rychlá progrese, záchvatovité horšení –náhlé remise, atypické kolísání tíže, lokalizace a rázu příznaků –provokující události: úraz, zdravotní příhoda, kumulace každodenních stresorů (finanční, vztahové, pracovní potíže), změna životní role, ztráta blízké osoby, trauma (asi 20%) Diagnostika F44 Disociativní (konverzní) poruchy –správné sdělení diagnózy (až 44% remise), důležité je věřit příznakům pacienta –psychoterapie –léčba komorbidních příznaků –fyzioterapie – Terapie F45 Somatoformní poruchy –koncept „somatizace úzkosti“ –opakované stížnosti na tělesné příznaky, které nemají korelát v tělesném onemocnění, i přes ujištění o negativních nálezech –návaznost na stresové události či problémy –sekundární zisky F45 Somatoformní poruchy –F45.0 Somatizační porucha –2 roky stížnost na som. příznaky, naléhání na jejich diagnostiku –příznaky proměnlivé, rozmanité –bolesti, GIT příznaky – dyspepsie - sexuální symptomy - ztráta libida, sex. dysfunkce, slabost, potíže s polykáním, „knedlík v krku“ –Další: Nediferencovaná somatizační porucha, Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky vegetativní dysbalance), Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha (6 měsíců algie často nerespektující inervaci) F45 Somatoformní poruchy –F45.2 Hypochondrická porucha –6 měsíců obava z přítomnosti závažného onemocnění na základě nerealistické interpretace běžných tělesných projevů, či přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzdění; vyžadují jejich léčbu –„co když mám…“ F48 Jiné neurotické poruchy –F48.0 Neurastenie („dráždivá slabost“) –typ 1: zvýšená duševní únavnost –typ 2: zvýšená fyzická únavnost –F48.1 Syndrom depersonalizace a derealizace –depersonalizace – pocit odtržení od prožívání sebe sama –derealizace – pocit odtržení od okolního dění 3. Terapie –Anxiolytika –benzodiazepiny –+ rychlý nástup účinku –- behaviorální/kognitivní toxicita, paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost (u neurotických poruch zvýšené riziko!) + odvykací syndrom, potenciace s alkoholem, amnestický účinek 3. Terapie –Anxiolytika –nebenzodiazepinová anxiolytika –propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky „tenze“ – relaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkosti –azapirony: buspiron (5HT1AR) – srovnatelná účinnost s BZD; délka nástupu účinku –antihistaminika: hydroxyzin 3. Terapie –Dlouhodobá terapie –Antidepresiva - SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin), SNRI (venlafaxin), IMAO (moklobemid), NaSSa (mirtazapin), TCA (klomipramin – OCD) –Antipsychotika – quetiapin, olanzapin, risperidon –Antikonvulziva –pregabalin, lamotrigin, lithium, karbamazepin, valproát –Betablokátory –som. projevy úzkosti, lépe jednorázové použití – – Stimulační metody – ECT, rTMS, DBS 3. Terapie – – Psychoterapie – – KBT (expozice, edukace, kognitivní rekonstrukce), –psychodynamická psychoterapie (intrapsychický konflikt, interpretace – klarifikace – konfrontace) , –Gestalt psychoterapie –... – Neurotické poruchy –Děkuji za pozornost. – – – Dotazy? – (Fiala.Adam@fnbrno.cz) Literatura –Höschl C., Libiger J, Švestka J.: Psychiatrie, Tigis s.r.o.,Praha,2002,895 s. –