1 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY MUDr. Barbora Móriová, Mgr. Adéla Látalová, MUDr. Tomáš Mihok Psychiatrická klinika, Masarykova univerzita a Fakultní nemocnice Brno Poruchy přijmu potravy 2 MKN-10 F50 Poruchy příjmu jídla F50.0 Mentální anorexie F50.1 Atypická mentální anorexie, Adonisův komplex F50.2 Mentální bulimie F50.3 Atypická mentální bulimie F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami F50.8 Jiné poruchy příjmu jídla F50.9 Porucha příjmu jídla nespecifikovaná 3 PPP- základní symptomatika 1.patologické jídelní chování 2.strach z přibírání 3.zkreslené vnímání tělesného rámce 4 PPP – etiopatogeneze (není to tak jednoduché) ̶rizikový faktor x korelát … VEJCE ČI SLEPICE? ̶psychosociální aspekty ̶genetické aspekty ̶organické mozkové léze ̶… ̶ 5 Psychosociální faktory ̶pohlaví: ženy – záchvaty přejídání 2,5x častěji, MA a MB až 10x častěji než muži ̶PPP u 27% mužů homo/bisexuálně orientovaných ̶ ̶etnický původ – onemocnění bílé rasy (spíše v minulosti) 6 ̶impulzivita – korelace abusu NL a záchvatů přejídání ̶perfekcionismus, rysy anankastické, narcisní, hraniční, OCD ̶riziko při kombinaci s nízkou sebehodnotou ̶ ̶ ̶diety jako rizikový faktor přejídání? ̶automedikace poklesu tryptofanu? 7 ̶traumatické zážitky ̶sexuální zneužívání … stud, autoakuzace a trest, patolog. regulace emocí, pocit kontroly ̶šikana, tlak ze strany rodiny ̶separace a/nebo akulturace ̶riziková prostředí ̶baletky, modelky, sportovkyně … kult krásy, INSTAGRAM! … co na to muži? ̶ 8 Genetika ̶podíl dědičnosti 56-84% ̶PPP anomálie zejm. v obl. chromozomu 1 a 10 ̶ ̶RA – alkoholismus, deprese, OCD 9 ̶serotoninová hypotéza … anorexigenní efekt, sacharidy ̶↑ u MA, ↓ u MB … korelace s odpovědí na léky? ̶ ̶↑ serotoninu = starostlivost, úzkost, nutkavé chování, hyporexie ̶ ̶↓ serotoninu = labilní emotivita, impulzivita, sebepoškozování ̶ ̶automedikace u anorexie? (přes pokles tryptofanu?) ̶ ̶ 10 ̶centrální opioidní systém ̶zprostředkuje pocit slasti, hedonické prožívání jídla ̶zvýšené hladiny β-endorfinu u MB ̶ ̶ ̶dopaminergní aktivita na D2 rec. hypothalamu ̶anorexigenní efekt + zvýšená fyzická aktivita ̶efekt antipsychotik? 11 Mozkové léze ̶poškození hypothalamu, mozk. kmene, pravostranný frontáln a temporální lalok ̶podkorové léze – atypické formy PPP ̶frontální pravostranná léze – napodobuje typickou formu 12 ̶atypická forma PPP (osobnost) + muž + vyšší věk + neurolog. symptomatika … CAVE!!!! ̶antiepileptika – PPP u epilepsie, BAP, disoc. poruchy ̶ ̶gurmánský syndrom – opět front. a temp. lalok l.dx. 13 ̶atrofie mozku – vejce či slepice? ̶více u MA než u MB ̶funkční změny (PET, fMRI) - ↓ celkové aktivity ve front. a temp. laloku ̶ALE - ↑ aktivity mediální frontální kůry a cingula u MA i MB v reakci na jídlo (zejm. „nezdravé“) ̶obdobný nález u závislostí, OCD ̶realimentace -> restituce bílé hmoty, parc. restituce kůry ̶podobně u funkčních změn Poruchy přijmu potravy 14 PPP - etiopatogeneze 1. genetická predispozice - prim. kortikální dysfunkce nehomeostatického řízení příjmu potravy - deficit seberegulačního systému 2. osobnostní struktura 3. sociální faktory, životní události, rodinná konstelace 4. STRES 5. nemoc + její udržující faktory Poruchy přijmu potravy 15 PPP - začátek Typický začátek ̶ omezení sociálních kontaktů ̶ zvýšené zabývání se jídlem ̶ výkyvy nálady, podrážděnost ̶ snížená schopnost soustředit se Lékař prvního kontaktu - PLDD/PL, gynekolog, psychiatr, ostatní specializace Poruchy přijmu potravy 16 Mentální anorexie Celoživotní prevalence: ̶Ženy: 0,5 - 2,2% ̶Muži: 0,3% ̶Incidence – 5-8/100 000, stabilizovala se v období 70. let 20. stol. Vývoj a průběh: ̶Rozvoj obvykle mezi 12 – 15 lety, 1. hospitalizace v 15-19 letech ̶Úplná remise ̶Parciální remise ̶Chronický průběh ̶Mortalita: >10% (maligní arytmie, sebevražda) 17 18 19 Poruchy přijmu potravy 20 Mentální anorexie Závažnost: ̶Mírná: BMI 17 ̶Středně těžká: BMI 16 - 16.99 ̶Těžká: BMI 15 – 15.99 ̶Extrémně těžká: BMI < 15 Poruchy přijmu potravy 21 Mentální anorexie Restriktivní typ (F50.01) ̶Ztráty hmotnosti je dosahováno především dietami, půstem a/nebo nadměrným cvičením Purgativní typ (F50.02) ̶vyprovokované zvracení, zneužívání projímadel a diuretik 22 Diagnostická kritéria MA – MKN-10 A.Přetrvávající omezení energetického příjmu, které vede k výrazně nízké tělesné hmotnosti –Tělesná váha minimálně 15% pod předpokládanou, BMI < 17.5 B.Pacient si snižuje váhu sám/sama – dietami, zvracením … C.Psychopatologie - intenzivní obava z nárůstu hmotnosti D.Přidružené endokrinní poruchy – amenorea, ztráta sexuálního zájmu E.Začátek před pubertou = primární amenorea, obecně opožden či zastaven růst F. 23 Mentální anorexie Obecná psychopatologie -Výkyvy nálady -omezení sociálních kontaktů -narušeno je soustředění -sebepoškozování, suicidalita -Osobnostní rysy -anankastické, narcistní -pacienti popírají závažnost příznaků -tendence lhát a manipulovat s okolím Poruchy přijmu potravy 24 Mentální anorexie Diferenciální diagnóza ̶Jiné somatické onemocnění: gastrointestinální onemocnění, hypertyreóza, skryté nádory, AIDS ̶Deprese ̶Schizofrenie ̶Abusus psychoaktivních látek ̶Sociálně úzkostná porucha, OCD, tělesná dysmorfofobická porucha ̶Mentální bulimie Poruchy přijmu potravy 25 Mentální anorexie Komorbidita ̶Bipolární porucha ̶Deprese ̶Úzkostné poruchy, OCD (zejména u pacientů s restriktivním typem) ̶Poruchy užívání látek (zejména u pacientů s purgativním typem) Poruchy přijmu potravy 26 Mentální bulimie – MKN-10 A.Neustálé zabývání se jídlem, záchvaty přejídání B.Kompenzační mechanismy – zvracení, laxativa, haldovky, anorektika, diuretika, hormony ŠŽ, inzulin C.Psychopatologie - intenzivní obava z nárůstu hmotnosti, zkreslené vnímání těla -často se vyvíjí z MA -v DSM-IV - symptomy se musí opakovat minimálně jednou týdně po dobu 3 měsíců - – 27 Mentální bulimie Obecná psychopatologie -emoční dysregulace, afektivní labilita -perfekcionizmus, OCD osobnost, kult štíhlosti -poruchy nálady -sebepoškozování, suicidalita Poruchy přijmu potravy 28 Mentální bulimie Závažnost se určuje podle frekvence nevhodného kompenzačního chování ̶Mírná: 1 – 3 epizody za týden ̶Středně těžká: 4 – 7 epizod za týden ̶Těžká: 8 – 13 epizod za týden ̶Extrémně těžká: 14 a více epizod za týden Poruchy přijmu potravy 29 Mentální bulimie Celoživotní prevalence: ̶Ženy: 1,1 – 2,8 % ̶Muži: 0,1 – 0,2 % Vývoj a průběh: ̶Počátek nejčastěji mezi 16 - 25 lety ̶Úplná remise ̶Parciální remise ̶Chronický průběh Poruchy přijmu potravy 30 Mentální bulimie Diferenciální diagnóza ̶Mentální anorexie, purgativní typ ̶Psychogenní přejídání ̶Hraniční porucha osobnosti ̶Somatické onemocnění 31 Mentální bulimie Komorbidita ̶Bipolární a depresivní poruchy ̶Úzkostné poruchy ̶Abusus návykových látek ̶Poruchy osobnosti (nejčastěji hraniční porucha osobnosti) Poruchy příjmu potravy 32 Psychogenní přejídání – MKN-10 A.přejídání se během krátké doby, neustálé zabývání se jídlem B.strach z tloušťky C.chybí purgativní symptomatika – zvracení, diuretika … D.záchvaty přejídání jsou spojeny s maladaptivním zpracováním stresových situací 33 Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) A.Opakující se záchvaty přejídání –Konzumace velkých dávek jídla během krátké doby –Pocit snížené kontroly nad jídlem Poruchy příjmu potravy 34 Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) A.Opakující se záchvaty přejídání B.Záchvaty přejídání mají 3 (nebo více) z následujících znaků: –Pacient jí mnohem rychleji, než je obvyklé –Pacient jí do té doby, než se začne cítit přeplněný –Pacient sní velký objem jídla, i když nepociťuje hlad –Pacient jí o samotě, protože se stydí –Následně se cítí depresivně, provinile nebo znechucen sám sebou Poruchy příjmu potravy 35 Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) A.Opakující se záchvaty přejídání B.Specifické znaky záchvatu přejídání C.Značná nepohoda související s přejídáním Poruchy příjmu potravy Poruchy přijmu potravy 36 Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) A.Opakující se záchvaty přejídání B.Specifické znaky záchvatu přejídání C.Značná nepohoda související s přejídáním →Záchvaty přejídání se musí opakovat minimálně jednou týdně po dobu 3 měsíců →Přejídání se nevyskytuje současně s nevhodným kompenzačním chováním 37 Psychogenní přejídání Závažnost se určuje podle frekvence epizod přejídání ̶Mírná: 1 – 3 epizody za týden ̶Středně těžká: 4 – 7 epizod za týden ̶Těžká: 8 – 13 epizod za týden ̶Extrémně těžká: 14 a více epizod za týden Prevalence: - 1-4% v závislosti na kritériích studie Poruchy příjmu potravy 38 Psychogenní přejídání Diferenciální diagnóza ̶Mentální bulimie ̶Obezita ̶Bipolární a depresivní porucha ̶Hraniční porucha osobnosti Poruchy příjmu potravy 39 Následky / komplikace PPP (zejm. MA,MB) ̶KARDIOVASK. SYSTÉM ̶bradykardie (vagová hyperaktivita, adaptace na sníženou zátěž) ̶hypotenze (hladovění) ̶arytmie (hladovění, restrikce tekutiny, mineralogram) ̶prolaps mitrální chlopně (cvičení při hladovění) ̶kardiomyopatie (užívání emetinu) 40 ̶Reprodukční systém: ̶amenorea (primární x sekundární) … tuková tkáň v alespoň 23.5% váhy ̶pokles v sexuálním chování (MA) ̶atrofie dělohy ̶zvýšené riziko poporodních komplikací a perinatální úmrtnosti ̶ ̶ ̶ ̶Neurologický systém: ̶mozk. atrofie ̶kognitivní dysfunkce – pokles pozornosti, set-shiftingu, vizuálně-prostorové paměti ̶přechodně neurolog. příznaky z rozvratu vnitřního prostředí, iontů ̶centrální pontinní myelinolýza 41 ̶GIT: ̶hypertrofie slinných žláz ̶pokles peristaltiky; při rychlé realimentaci riziko ruptury ̶hyperamylazémie (slinná) ̶zvýšení jaterních transamináz (zřejmě při steatóze v důsledku peroxyzomálního defektu) ̶syndrom a. mesent. sup. ̶jícnové varixy, Barretův jícen ̶diabulimie (30% I. typu), omezování inzulinu, glykosurie, retino/nefro/neuropatie 42 ̶Pohybový aparát: ̶osteoporóza, patolog. fraktury (pokles Ca, Vit. D, růstových horm., nárast stresových hormonů, pokles estrogenů) ̶narušen růst kostí (longitudinálně před pubertou, apozičně v průběhu puberty) ̶ ̶ ̶Respir. systém: ̶morfolog. změny – ztráta elastických vláken plicního intersticia, pokles funkce dýchacích svalů -> hyperinflace, air trapping, emfyzém, PNO ̶infekce -> pokles imunity, sekund. při aspiraci zvratků 43 ̶Kožní projevy: ̶suchá, šupící se kůže, lichenifikace, karotenodermie, zimomřivost, lanugo (?), Russelovo znamení, dystrofie nehtů, vlasů, infekční koutky, subkonjuktivální hemoragie ̶ ̶ ̶Orální zdraví ̶eroze skloviny, zubní kaz, xerostomie (AD), gingivitida, afty ̶ ̶Krevní obraz ̶anémie, cytopenie, hypercholesterolemie? 44 ̶Vnitřní prostředí a ledviny: ̶hypo Ca/K/Na/Mg/P (realimentace) ̶hyper P – u zvracení s katabolismem ̶chlorurie – nad 10mmol/24h (diuretika), pod 10 mmol/24h (laxativa a zvracení) ̶koncentrace iontů v moči x v krvi ̶ ̶kaliopenická nefropatie (hypokalemická) ̶polyurie, polydipsie, nykturie ̶vakuolizace epitelu tubulů ̶ ̶urátová nefropatie ̶ztráta tekutin GITem, koncentrovaná moč, pokles iontů v moči, které norm. fungují protektivně 45 Léčba poruch příjmu potravy Ambulantní: ̶Ambulantní psychiatr ̶Psychoterapeut ̶Nutriční poradce Hospitalizace: ̶Při výrazné podvýživě, neúspěšné ambulantní léčbě nebo somatických komplikacích ̶Psychoterapeutické oddělení nebo JIPP ̶V případě ohrožení života možnost nedobrovolné hospitalizace Poruchy příjmu potravy 46 Somatická péče -KVS -endokrinologie -vnitřní prostředí -hematologie -……. Poruchy příjmu potravy Poruchy příjmu potravy 47 Farmakoterapie Antidepresiva ̶Terapie depresivních poruch, úzkostí a OCD ̶Mentální anorexie: SSRI, Mirtazapin, Trazodon ̶Mentální bulimie: Fluoxetin, Fluvoxamin Anxiolytika ̶Lze je krátkodobě podávat pro snížení strachu z tloušťky nebo pro snížení výčitek po jídle Antipsychotika ̶Olanzapin: u závažnějších a těžko ovlivnitelných případů ̶Sulpirid: při pocitech plnosti po jídle Poruchy příjmu potravy 48 Psychoterapie Různé formy PST: ̶Individuální ̶Skupinová ̶Rodinná Faktory udržující nemoc: ̶Formální spolupráce, ambivalentní postoj ke změně ̶Snaha zachovat nemoc pro pocit jedinečnosti a kontroly ̶Hubnutí jako maladaptivní způsob emoční regulace Poruchy příjmu potravy 49 Psychoterapie Motivační terapie Kognitivně-behaviorální terapie Rodinná terapie a poradenství Interpersonální psychoterapie Psychodynamická psychoterapie Katatymně imaginativní psychoterapie 50 Refeeding syndrom -zvýšená sekrece inzulinu (která byla dlouho předtím snížená) - vstup glukózy do buněk spolu s P, Mg, K -stav nastává do 4 dnů od realimentace - -prevence!!!!!!! – časté kontrolní odběry + klin. vyšetření v úvodu realimentace + pomalá realimentace (10kcal/kg/den) 51 -příznaky: -zmatenost, agitovanost či únava, retence tekutin z hyperinzulinémie -křeče, rhabdomyolýza, leukocytární dysfunkce -arytmie : riziko náhlé smrti, K-P selhání ̶rizikové faktory: ̶BMI pod 18.5 ̶vyřazení energet. příjmu déle než na 7 dnů ̶aktuálně ztráta hmotnosti větší než 10% za 2 měsíce ̶ 52 Průběh hospitalizace Laboratorní odběry Realimentace a nutriční poradenství Medikace Psychoterapie Rodinná terapie Poruchy přijmu potravy 53 MKN-10 F50 Poruchy příjmu jídla F50.0 Mentální anorexie F50.1 Atypická mentální anorexie, Adonisův komplex F50.2 Mentální bulimie F50.3 Atypická mentální bulimie F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami F50.8 Jiné poruchy příjmu jídla F50.9 Porucha příjmu jídla nespecifikovaná 54 ̶Selektivní porucha příjmu potravy – extrémní vybíravost, odezní v adolescenci ̶Funkční dysfagie – strach ze zadušení či zvracení ̶Syndrom pervazivního odmítání – jídlo, pití, mluvení, chůze, sebepéče (… původně dětská forma PTSD) ̶Obsedantně kompulzivní porucha ̶Depresivní porucha ̶Psychotická porucha – sitofobie ̶Vyhýbavá porucha příjmu potravy – kvůli textuře, barvě, zápachu aj. … odezní v adolescenci ̶Pika – geofagie, amylofagie, trichofagie, koprofagie … schizofrenie, ment. ret. … ̶pojídání nejedlých látek, nepřijatelné z hlediska mentální úrovně či kultury ̶Syndrom nočního přejídání – nejméně 25% konzumace po večeři + nejméně 2 probuzení s konzumací jídla za týden ̶Noční poruchy příjmu potravy spojené s poruchou spánku – pacient si na příjem jídla nepamatuje ̶Ortorexie, bigorexie (Adonisův komplex, svalová dysmorfofobie), drunkorexie ̶ Poruchy příjmu potravy 55 Děkuji za pozornost!