Slizniční léze ulcerózní, pablánové, fistulující V. Žampachová I. ÚP Slizniční léze nJen minoritně zcela typický makroskopický vzhled nBěžně procházejí různými fázemi/stadii – různá rychlost a stupeň progrese dle vyvolávající příčiny a možností reakce organismu n(Vezikula) → eroze → ulcerace → (rozsáhlá nekróza + fistula) → hojení jizvením nPablána → při odtržení eroze/ulcerace nNekróza (ischemická, chemická) → demarkace a odloučení nekrotické tkáně → ulcerace /fistulace n Ulcerativní a vezikuloerozivní léze akutní neinfekční ntraumatický vřed (viz předn. LS) naftózní stomatitis nchemické a termální léze (poleptální, popálení) (viz předn. LS) ntoxoalergické reakce vč. léků, lichenoidní reakce nerythema multiforme nnekrotizující sialometaplazie nanestetická nekróza nv místě injekce, větš. na tvrdém patře, ischemie? nBehçetova choroba n Toxoalergické reakce nČasto polékové, ev. součást potravin, kosmetiky nulcerace u některých vazodilatancií užívaných na ICHS nlichenoidní reakce (mj. skořice!- gingivitida) nNSAID, p.o. antidiabetika, betablokátory, amalgám, aj. ndeskvamace epitelu jako reakce na detergenty v zubní pastě nStevens-Johnsonův syndrom nmasivní hypersenzitivní reakce na některé léky (sulfonamidy, allopurinol, antiepileptika) nerytém – buly – vředy, rozsáhlá deskvamace nekrotického epitelu vč. orálního npři masivním postižení letální Nekrotizující sialometaplazie nnekróza drobných slinných žlazek na patře, zvl. tvrdém nsusp. traumatizace n. kouření v terénu ischemie nnejprve nebolestivé vyklenutí (koagulační nekróza) ncca za 2 týdny sekvestrace nekrotické tkáně („vypadl mi kousek patra“) nulcerace – kráterovitý defekt na patře, průměr i několik cm nhojení s jizvením, celk. trvání až 2 měsíce ndlaždicobuněčná metaplazie + pseudoepiteliomatozní hyperplazie epitelu ndif. dg. makro i mikro! x dlaždicobuněčný karcinom n n Nekrotizující sialometaplazie Sialometaplazie Behçetova choroba nsystémová vaskulitida malých cév nčasto mladí muži 20-40 let npůvodně triáda lézí naftozní stomatitis ngenitální ulcerace nuveitis ni jiné léze vč. kožních (erythema nodosum), cévních (tromboflebitis), kloubních (artritida) nriziko trombózy, slepoty, lézí CNS n Ulcerativní a vezikuloerozivní léze akutní infekční npřednášky – infekce ústní dutiny, ZS i LS nprimární herpetická gingivostomatitida nrekurentní herpes simplex (labiální, intraorální) nvaricella - herpes zoster nherpangína aj. virové vezikuloerozivní léze nCMV u imunodeficitů – bolestivé nehojící se ulcerace na patře ngonorea (kapavka) – bolestivé zarudnutí a/nebo vřed DÚ nstreptokoková gingivostomatitida nnekrotizující ulcerózní gingivostomatitida nprimární syfilis nlepra (JV Asie, Indie, J. Amerika) – orální noduly až vředy nmykózy vč. oportunních n Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis (Vincentova choroba) nnekrotizující parodontální choroba nostře ohraničené ulcerace + nekróza, bolestivé léze s rychlým nástupem, hemoragie, zápach až hnilobný, možná horečka, lymfadenopatie nzačíná v interdentalních papilách, → stomatitis, mukositis, šedavé pablány nprogrese do kosti i kůže – noma (podvyživené děti, často fatální) nFusobacterium + Borrelia vincentii (fusospirochetální komplex), polymikrobiální, endogenní, není nakažlivá Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis trench1 copy Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis ncelkové hygienické podmínky nšpatná orální hygiena nrizikové faktory: imunodeficit (vč. HIV), kouření, fokální trauma, nedostatečná výživa, celkové oslabení organismu vč. nedostatečného spánku, st. p. recentních chorobách (EBV, COVID) npsychologický stres (↑ adrenální hormony →↓ imunitní odpověď + lokální ischemie) nděti, dospělí mladšího až středního věku n Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis nnespecifický mikroskopický obraz: fibrinozně-purulentní pablána + buněčný detritus + bakterie, smíšený reaktivní infiltrát. nlokální terapie, při známkách progrese nutná systémová terapie vč. antibiotik nvětšinou rychlá reparace npři přechodu do gangrény (noma) až 70% úmrtnost nperzistuje u pac. HIV+ Ulcerativní a vezikuloerozivní léze chronické nrekurentní ulcerace - nsolitární, stejná lokalizace – pravd. traumatická ulcerace, nutno odstranit příčinu; pokud neregreduje – biopsie k vyloučení vzácných lézí nmultifokální – pravd. rekurentní aftozní ulcerace vč. herpetiformní; atypické rysy – ověřit rekurenci; zvážit další příčiny chronických vředů vč. lichen planus, vezikulobulozní léze, rekurentní virové infekce nperzistentní ulcerace – nmultiplicitní – vyloučit terén vezikulobulozní léze, lichen planus, SLE nsolitární n asociace s traumatem, známky hojení během 10 dní – traumatický vřed ntrauma ano, ale nehojí se – biopsie nneznámá příčina, indurovaná léze, riziková lokalizace – možná malignita, zvl. karcinom, ev. chronické infekce - tbc n Ulcerativní a vezikuloerozivní léze chronické nerozivní lichen planus ntraumatický granulom /vřed ndlaždicobuněčný karcinom nvezikulobulozní léze (pemfigoid, vzácně pemfigus, epidermolýza) nsystémový lupus erythematosus nsekundární a terciární syfilis (předn. LS) nprimární a sekundární tbc (nehojící se ulcerace zvl. na jazyku) nintersticiální (hluboké) mykózy nvaskulitidy (zvl. granulomatóza s polyangiitidou – Wegener) njiné maligní tumory vč. lymfomů n n Fistulující léze (s tvorbou píštělí) nSkrofulóza (krční tbc) nAktinomykóza nNekrotizující záněty jiné nKrční cysty nmediální (dct. thyreoglossus) nlaterální (branchiogenní) nTumory nIatrogenní léze nJiné léze Iatrogenní léze noroantrální píštěl při extrakci zubu, luxace + impakce při traumatu nmožné vniknutí zubu/kořene do sinusu nvýrazné riziko infekce akutní i chronické nznámky oroantrální komunikace nmožnost transformace v chronickou epitelizovanou fistulu ndeskvamované viabilní epitelie ve slinách, epitelizace stěn nnutné rychlé chirurgické řešení n Pseudomembranózní léze nStreptokoková aj. tonzilitida (někdy) nDifterie nSpála nMykózy, zvl. kandidóza nInfekční mononukleóza (EBV) nJiné n nviz předn. LS Granulomatózní záněty DÚ n Bakteriální nsyfilis (granulomy až ve 3. stadiu) ntuberkulóza njiné (lepra aj.) nMykózy, paraziti nCizorodé, často anorganické substance nImunitně podmíněné nvrozené imunodeficity nalergie nCrohnova choroba aj. nsarkoidóza nvaskulitidy aj. Syfilis – primární léze nTvrdý vřed: primární léze, tužší vyvýšená nebolestivá ulcerace. nPrimární komplex: tvrdý vřed + regionální lymfadenopatie nmikro: nespecifická granulační tkáň + mononukleární, převážně plazmocytární infiltrát nrty, jazyk, patro, … ! vysoce infekční! nprům. inkubace 20-30 d. nsamovolné vyhojení během 3-6 týdnů n n n n . Syfilis – primární léze 20-03 copy Syfilis – II. stadium nčasná generalizace nchřipkovité příznaky, bolest v krku, generalizovaná lymfadenopatie nkdykoliv v rozmezí cca 2 týdnů do 6 měsíců po vymizení tvrdého vředu, až u 75% neléčených nrůzné typy vyrážky, zvl. na dlaních a ploskách, makulopapulární, pustulozní nslizniční léze až eroze v DÚ; nploché bradavičnaté papuly v ústních koutcích - condylomata lata; mnohočetné, infekční! nnespecifický histologický obraz, obdobný I. st., ↑ plazmocytů nvymizí za 2-6 týdnů n Syfilis – II. stadium Syfilis – II. stadium Syfilis – III. stadium nÚstní dutina: nulcerace zvl. patra – možná perforace do nosní dutiny njazyk - atrofická luetická glossitis – difuzní atrofie, ztráta papil n intersticiální glossitis – nepravidelně zvětšený jazyk (gummata) n Syfilis – III. stadium Gumma + ulcerace Destrukce vč. skeletu copy copy Tuberkulóza nMycobacterium tuberculosis, M. bovis nPrimární – většinou plicní; možná lokalizace na gingivě + cervikální LU nM. bovis: kontaminované mléko → skrofulóza (infekce orofaryngeální lymfatické tkáně + krčních LU → kazeózní nekróza → fistulace a jizvení kůže měkkých tkání krku nSekundární tbc – nebolestivý vřed jazyka, patra, rtu; kůže – tzv. lupus vulgaris nmikroskopicky - typické granulomy Orální tbc sekundární Tuberkulóza Skrofulóza. Photo by Dr. I. Small Tbc – lupus vulgaris Aktinomykóza nActinomyces izraeli, ev. Nocardia – vláknité bakterie nsaprofyt v DÚ, lokální léze (extrakce, periapikální infekce, aj.) umožní prostup do tkáně ntuhý otok s reaktivní celulizací ® fistulace, makro žlutá „sírová granula“ – drúzy, hojení fibrotizací (jizva) ncervikofaciální forma nejčastější (submandibulární, krční) nmikro: kolonie vláknitých G+ PAS+ bakterií s reaktivní celulizací (neutrofily, granulomatozní reakce) Aktinomykóza Click to see larger picture Kolonie aktinomycet v tonzilární kryptě Aktinomycety – G+ vláknité bakterie Mykózy npodrobně v LS v rámci infekcí DÚ Kandidóza nsuperficiální kandidóza - nejčastější plísňová infekce DÚ nspíše lokální a/nebo mírné systémové rizikové faktory norální hygiena ntrauma vč. chronického (protézy aj.) ndiabetes mellitus nkouření nléky, zvl. širokospektrá antibiotika (dysmikrobie), kortikoidy nstrava bohatá na sacharidy nxerostomie Kandidóza npřevážně povrchové léze nakutní pseudomembranózní k. nakutní erytematózní k. nchronická hyperplastická k. nchronická atrofická nvýrazná imunodeficience → progrese do sekundární hluboké/systémové formy n n Kandidóza akutní pseudomembranózní nHyperemická sliznice s nepravidelnými bělavými pablánami – („sražené mléko“); pocit pálení, pachuti nPo odtržení/sloupnutí pablán možná povrchová eroze, mírné hemoragie nMikroskopicky buněčný detritus + kvasinkové formy i hyfy + reaktivní elementy zvl. neutrofily Kandidóza akutní pseudomembranózní C:\Users\Gleinser\Desktop\Oral Thrush.JPG copy Hluboké mykózy - invazivní nsekundární hluboké mykózy – saprofyti, oportunní, ubikvitní nCandida sp. nAspergillus sp. nCryptococcus nZygomycety (mukormykóza, velmi agresivní) nsystémové mykózy, často geograficky omezené nHistoplasma capsulatum (častá v USA, u nás vzácně) nBlastomyces sp. (častější v Americe, u nás vzácně) nCoccidioides immitis (častější v Americe, u nás vzácně) njiné Hluboké mykózy - invazivní nSituace – výrazné oslabení organismu vč. imunity nHIV/AIDS ndiseminované malignity vč. hematologických nvěkový faktor (staří pacienti, nedonošené děti) ntěžké vrozené imunodeficience (SCID) nstav výživy nčasto iatrogenní léze nsilná imunosuprese (systémové autoimunitní choroby, transplantace) nnespecifická protinádorová terapie (poškození kostní dřeně → neutropenie n n Hluboké mykózy - invazivní nDiagnóza: nMakro- a mikroskopický vzhled nLaboratorní metody vč. mikrobiologie nPCR, kultivace, serologie Invazivní kandidóza nVětšinou začíná diseminací krevní cestou (kandidémie). Funkční fagocytární systém zastaví infekci v tomto stadiu. nProgrese – sekundární hluboká viscerální kandidóza n Aspergilóza nAspergillus sp. (zvl. A. fumigatus, A. flavus) nubikvitní, spóry v půdě → vzduchu (staveniště!) nKlinika: nAspergilom (mycetom) – rozsáhlá neinvazivní kolonie v preformovaných dutinách(paranazální sinusy, bronchy). nGingivální ulcerace s edémem nAlergická bronchopulmonární aspergilóza – reaktivní léze, symptomy mohou připomínat astma nInvazivní aspergilóza – destruktivní, lze v sinusech, angioinvazivní, často jako nekrotizující pneumonie, později diseminace (CNS, GIT, aj.). Aspergillus - kolonie HIV-mycosis-colony01 Aspergillus - angioinvaze HIV-fungal-pneu-mi Kryptokokóza nTypicky imunosuprimovaní pacienti nPrimární infekce v plicích (vdechnutí spór – holubí trus) nSekundární diseminace (meningy, kůže, kosti) nOrální léze – nehojící se kráterovité ulcerace nDg. – biopsie – kvasinkové formy se silnou mukoidní kapsulou Kryptokokóza v kůži Zygomykóza (mukormykóza) nInvazivní mykóza, až fulminantní průběh nVětšinou oportunní infekce (celkové oslabení, imunodeficit) nSpóry se šíří vzduchem (inhalace → vyklíčení → hyfy lokálně invadují tkáň vč. nosní sliznice, paranazálních dutin, patra nDalší šíření i krevní cestou – angioinvaze do orbity, mozku nIschemie, nekróza, abscesy nRůzné klinické formy Zygomykóza (mukormykóza) nRůzné klinické formy nrhino-orbito-cerebrální (s destrukcí, na zobrazovacích metodách imituje velmi agresivní rychle se šířící nádor!) nplicní njiné (kožní, GIT, diseminovaná) nHorečka, bolest hlavy, krvácení z nosu, poruchy zraku, aj. nBiopsie: nestejnoměrně silné větvené hyfy n n Zygomykóza (mukormykóza) 9 2603headCT 2602biopsy Zygomykóza (mukormykóza) DSC05891 DSC02979 Histoplazmóza nPacienti bez imunodeficitu: mírná plicní léze, chřipkovité příznaky, samovolně odezní během 1-2 týdnů (specifická imunita T-ly) nImunosuprimovaní: chronické léze; diseminace vč. orálních lézí – ulcerace (dif. dg. x ca!, biopsie) nMikroskopicky – makrofagická reakce +/- granulomy, přítomnost kvasinkovitých forem vč. fagocytovaných v makrofázích Histoplazmóza (plicní) HIV-histoplasma03 Histoplazmóza Histo clin