Histogenetická klasifikace nádorů MARKÉTA HERMANOVÁ Klasifikace a systematika nádorů Dělení podle biologického chování: -benigní -potencionálně maligní a semimaligní -maligní Histogenetická klasifikace (morfologická klasifikace dle tkáňového původu) -epitelové -mesenchymové -neuroektodermové -embryonální (germinální + orgánově specifické (hepatoblastom, pankreatoblastom, nefroblastom, …….)) -smíšené karcinomy sarkomy biologické chování maligní maligní histogeneze epitelová tkáň mesenchymová tkáň predilekční metastázy lymfogenní (do lymfatických uzlin) hematogenní (do jater, plic, mozku, kostí,…) věk postižených obvykle nad 50 let obvykle pod 50 let frekvence velmi časté relativně vzácné in situ forma tumoru ano (intraepiteliální neoplazie/dysplazie) ne Epitelové nádory § Z povrchového epitelu (papilom/karcinom) § § Ze žlázového epitelu (adenom/adenokarcinom) § § Specializovaných orgánů (adenom/karcinom)..ledviny, játra,…. Nomenklatura epitelových nádorů typ epitelu benigní maligní dlaždicový (spinocelulární, skvamózní) dlaždicobuněčný papilom dlaždicobuněčný karcinom přechodný (transicionální, uroteliální) papilom papilokarcinom basocelulární (basocelulární papilom) basocelulární karcinom (basaliom) žlázový (adenomatózní) adenom adenokarcinom specializovaných orgánů hepatocelulární adenom hepatocelulární karcinom Adenomy – benigní nádory ze žlázového epitelu Adenomy tlustého střeva – adenomatózní polypy: § tubulární § vilózní § tubulovilózní - § acinární (slinné žlázy) § folikulární (štítná žláza) § solidní (játra, kůra nadledvin) § cystadenom (ovarium): uniloculare, multiloculare; papilliferum, evertens) § onkocytární adenom, onkocytom - Adenomatózní polyp tlustého střeva -tubulární adenom _colon-polyps-1-387n _s5-12-tub-adenom-2x-he Adenomový polyp Tubulární adenom, low grade dysplazie Mnohočetné polypy u familiární adenomatózní polypózy (AD; APC gen) Folikulární adenom štítné žlázy 9 adenom stitnice2 Mucinózní vs serózní cystadenom ovaria WHO-OvarianTumours_017 06 Onkocytom 07-02-28-1-12 07-02-28-1-11 Pozitivní průkaz exprese mitochondriálního antigenu Dlaždicobuněčný karcinom (kůže, DÚ, hrtan,…; plíce (v terénu dlaždicové metaplazie) spinaliom01 spinaliom03 spinaliom04 Keratinizace Intercelulární můstky Papilokarcinom močového měchýře papilom01 Nízce diferencovaný karcinom V diagnostice nízce diferencovaných nádorů využití imunohistochemie Markery epitelové tkáně: cytokeratiny, EMA, CEA,…. Adenokarcinomy (maligní, ze žlázového epitelu) § Medulární (převaha nádorových buněk nad stromatem) § Skirhotický (převaha desmoplastického stromatu) § Adenokarcinomy GIT (kolorektální, žaludku): § Intestinální typ § Difúzní (skirhotický) § Mucinózní, gelatinózní - Hepatocelulární karcinom (trabekulární) Adenoidně cystický karcinom – maligní cylindrom (slinné žlázy, prsní žláza, respirační trakt) Karcinom žláz mezodermového původu (karcinom ledviny) - - - - - - _s4-5-carc-10x-he mucinca02 Adenokarcinom, intestinální typ Adenokarcinom – gelatinózní, mucinózní _s4-6-zaludek-dif-ca-40x-he _s4-6-ca-diff-zaludek-40x-pas Adenokarcinom difúzního typu; z buněk pečetního prstenu HE PAS Karcinomy z přechodových epiteliálních zón (přechody slizničních typů, agresivní) § kloakogenní karcinom/bazaloidní karcinom, anorektální oblast) § nasopharyngeální karcinom (lymfoepiteliom, Schminkeho typu, EBV+, Čína, Thajsko ) -Metatypický karcinom (ca baso et spinocellulare mixtum) - Neuroendokrinní neoplazie (NEN) Definice NEN jsou epitelové nebo neuroektodermální neoplazie definované přítomností malých nebo velkých vezikulárních granul obsahujících proteiny s hormonálními či neurálními efekty, exprimující markery rozpoznávající membránové proteiny lokalizované buď na malých „synaptických“ granulech (synaptofysin) nebo velkých „hormonálních“ granulech (chromogranin A) Neuroendokrinní neoplazie (karcinoidní tumory) Spektrum tumorů od dobře diferencovaných neuroendokrinních neoplazií (dříve karcinoidů) po nízce diferencované malignity s neuroendokrinními rysy (malobuněčný karcinom) Lokalizace: GIT, respirační trakt,… (z neuroendokrinně diferencovaných buněk v těchto orgánech Neuroendokrinní diferenciace (neurosekreční granula v cytoplazmě: chromogranin+, synaptofysin+ …průkazné imunohistochemicky) Paraneoplastické syndromy -karcinoidový syndrom- serotonin (záchvatovité zarudnutí kůže obličeje (flush), tachykardie; astmoidní potíže, průjmy, kolikovité bolesti břicha, cyanóza tváří a kůže hrudníku, fibróza trikuspidální a pulmonální chlopně) -Cushingův syndrom – ACTH -syndrom z nadprodukce ADH -Eaton-Lambertův syndrom (autoimunnitní myastenický syndrom (svalová slabost postihující proximální části končetin-protilátky proti presynaptickým kanálům, nedojde k uvolnění acetylcholinu) Neuroendokrinní tumory (NET) Neuroendokrinní karcinomy (NEC) Neuroendokrinní tumor - NET G1/G2/G3 dobře diferencované neuroendokrinní neoplazie; low grade (G1/G2) a high grade (G3) malignity (dříve karcinoidy a atypické, maligní karcinoidy) Neuroendokrinní karcinom - NEC G3 nízce diferencované neuroendokrinní neoplazie (neuroendokrinní karcinomy, high grade malignity) - malobuněčný (ovískový) neuroendokrinní karcinom - velkobuněčný neuroendokrinní karcinom - Smíšené neuroendokrinní a nonneuroendokrinní neoplazie (MiNEN) (dříve MANEC) WHO 2010: NET G1/G2; NEC; MANEC) WHO 2019: NET G1/G2/G3; NEC; MiNEN) Dobře diferencovaná neuroendokrinní neoplazie – NET (dříve karcinoid) NEC – malobuněčný typ (malobuněčný karcinom) MALOB02 MALOB03 Mezoteliom § Nádory serózních blan: pelury, peritonea, perikardu § § Rizikový faktor: expozice azbestu § § Maligní mezoteliom vysoce agresivní § § Tunica vaginalis, oblast genitálu: benigní adenomatoidní tumory = benigní mezoteliomy Neuroektodermální nádory § Nádory centrálního nervového systému (CNS) § § Nádory periferního nervového systému (PNS) § § Nádory autonomního nervového systému (ANS) § § Melanocytické nádory Tkáň původu Nádor Gliální buňky Astrocytom (low grade a high grade) Oligodendrogliom (low grade a high grade) Glioblastom (high grade) (Ependymom) Primitivní buňky neuroektodermálního původu Medulloblastom (CNS; centrální nervový systém, mozeček) Neuroblastom (PNS; periferní nervový systém, nadledviny, sympatikus) Retinoblastom …..embryonální nádory dětského věku, agresivní Mozkové a míšní obaly Meningiom (většina grade I (benigní), vzácněji maligní formy Chorioidální plexus Papiloma karcinom Obaly periferních nervů Schwanoma (neurinom), neurofibrom Maligní schwanom, neurofibrosarkom ANS; autonomní nervový systém (sympatikus, parasympatikus) Paragangliom, chemodectom, pheochromocytom + smíšené glioneuronální nádory (často asociované s epilepsií) + pineální nádory Glioblastoma 20 glioblastom 100x 01 glioblastom 40x 02 Glioblastom glioblastom 100x 04 glioblastom 100x 03 Oligodendrogliom Oligodendroglioma Ependymom ependymom 100x ependymom 200x Subependymální obrovskobuněčný astrocytom N312 400x N312 400x str - WHO GI; tuberózní skleróza - mutace TSC1 (9q34) nebo TSC2 (16p13.3) - statické: kortikální tubery (hamartomy), subkortikální glioneuronální hamartomy - subependymální gliální noduly→subependymální obrovskobuněčný astrocytom (SEGA) - SEGA: benigní, ve stěně postraních komor Mechanizmy epileptogeneze u LEATs („long-term epilepy-associated tumors“)? Low grade tumory, glioneuronální Temporálně a frontálně, superficiálně lokalizované Pomalý růst, často FCD perifokálně Podíl neuronální komponenty vlastního tumoru (neurochemický profil tumoru, přítomnost hyperexcitabilní neuronální komponenty) Podíl okolní mozkové tkáně (cytoarchitektonické a neurochemické změny v peritumorózním kortexu, FCD IIIb) Změny cévního zásobení, hypoxie (pH, metabolické změny) Alterace lokální neuronální sítě (nerovnováha mezi inhibicí a excitací na úrovní receptorů, neuronální i astrocytární) Nádory PNS Benigní: § neurinom (Schwannom, neurilemmom) § neurofibrom (solitární; mnohočetný (neurofibromatóza)) + perineuriom, neurotékom, nádor z granulárních buněk Maligní: § maligní nádor pochev periferních nervů (maligní Schwannom) § primitivní neuroektodermální tumor Neurinom (Schwannom, neurilemmom) neurinom neurinom 100x 01 neurinom 100x 02 Nádory autonomního nervového systému Extraadrenální paraganglia (jugulotympanická, vagální tělíska, karotická tělísek, laryngeální, aorticopulmonální) – parasympatikus -paragangliomy; chemodektomy (karotických tělísek) Sympatikoadrenální systém -paragangliomy -feochromocytom (adrenální medulární paragangliom s produkcí katecholaminů → záchvatovitá hypertenze) -neuroblastom →ganglioneuroblastom→ganglioneurom - Neuroblastom 1 1 Nádor dětského věku (nadledviny, sympatikus), maligní Feochromocytom 2 2 -Lokalizace v nadledvinách, většinou benigní biologické chování -Produkce katecholaminů – záchvatovitá hypertenze – krvácení do mozku Nádory mening Meningiom (Grade I) -Meningoteliální -Fibrózní -Transicionální (smíšený) -Psamomatózní -Angiomatózní -Mikrocystický -Sekreční - Atypický meningiom + chordoidní a světlobuněčný (Grade II) Rabdoidní, papilární, anaplastický (Grade III) + solitární fibrózní tumor mening, (hemangiopericytom), vzácně sarkomy,…. Melanocytické léze Benigní: -piha (ephelides) -benigní lentigo -pigmentové névy (junkční, smíšený, intradermální, modrý) -Spitzové névus -dysplastický névus Maligní melanom: -Nodulární -Povrchově se šířící -Lentigo maligna -Akrolentiginózní melanom Maligní melanom 7 7 Nádory germinální a teratomy Heterogenní skupina nádorů vycházející z totipotentních buněk na úrovni buněk pohlavních nebo z multipotentních kmenových buněk tkání v na úrovni časných stádií embryonálního vývoje Diferenciace somatická (teratomy – zralé, nezralé) Diferenciace extrasomatická (chorionkarcinom, nádor ze žloutkového váčku) Varlata, vaječníky, mediastinum, retroperitoneum, oblast epifýzy, sakrokokcygeální lokalizace,… Výchozí primitivní germinální buňka Diferenciace primitivní buňky podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie), bez rozvinutí diferenciačních potencí - Seminom Totipotentní buňka Nediferencovaná buňka - Embryonální karcinom Extraembryonálně diferencovaná - Nádor ze žloutkového váčku - Chorionkarcinom Intraembryonálně diferenciacovaná -Teratom (zralý, nezralý, s malignizací somatických elementů) - (Polyembryom) Histogeneze germinálních tumorů Nádory z germinálních buněk: tumory jednoho histologického typu Seminom Klasický (95 %), anaplastický, trofoblastický Radiosenzitivita Non-seminomové germinální nádory Embryonální karcinom Nádor ze žloutkového váčku Chorionkarcinom Teratomy -Zralé -Nezralé -S maligní transformací somatických elementů Smíšené nádory z germinálních buněk: tumory více než jednoho histologického typu tumor věk stavba onkomarker Seminom 40-50 Solidní, z polygonálních světlých buněk, lymfocytární infiltrace stromatu. 10 % hCG LDH Embryonální karcinom 20-30 Nediferencovaný, pleomorfní bb v pruzích, solidně, tubulárně i papilárně; nekrózy 90 % hCG a/nebo aFP LDH Nádor ze žloutkového váčku * Špatně diferencované bb, široké spektrum uspořádání kuboidálních a kolumnárních buněk, glomeruloidní formace 90 % aFP LDH (hCG) Chorionkarcinom 20-30 Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast bez vilózních formací, hemoragie, nekrózy 100 % hCG LDH Teratom * Tkáně 3 zárodečných listů v různém stupni diferenciace Smíšené nádory 15-30 Variabilní zastoupení komponent; např. teratom+embryonální karcinom 90 % hCG a/nebo aFP *Prebubertální a postpubertální typ (často součást smíšených nádorů) Charakteristika germinálních tumorů varlete LDH nespecifická Klasifikace germinálních nádorů varlete Germinální nádory vznikající na podkladě GCNIS (agresivní, vyžadující onkologickou léčbu) Nádory jednoho histologického typu (čisté) Seminom Nádory neseminomové - Embryonální karcinom - Nádor ze žloutkového váčku, postpubertální typ - Choriokarcinom - Teratom, postpubertální typ Nádory smíšené (více než 1 histologického typu) Germinální nádory vznikající bez asociace s GCNIS (obvykle biologicky příznivé) - Spermatocytický seminom (starší muži, lokálně agresivní, nemetastazující, hlenovitého vzhledu, napodobuje časná stádia spermiogeneze) - Teratom – prebubertální typ - Nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ - Smíšený teratom a nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ Seminom Varle - seminom Varle - seminom 400 x Germinální tumory – nediferencované: embryonální karcinom Embryonal_carcinoma_intermed_mag 1603817-1607642-1612177-1704012 Testes_GCT_EC1 Embryonální karcinom semenotvorné kanálky CD30 Germinální tumory: extraembryonální diferenciace Testes_GCT_ChorioCA1 Testes_GCT_YST5_SchillerDuvall m13370-95 Testes_GCT_ChorioCA5 Choriokarcinom Yolk sack tumor Germinální tumory: intraembryonální diferenciace Testes_GCT_ImmatureTeratoma2 F%20fel%20ovary%20teratoma%20YB59468%2005wl Zralý teratom Nezralý teratom Extragonadální germinální tumory (EGT) Nádory z germinálních buněk vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci, zejména u mužů z primordiální germinálních buněk? Chybná migrace? Chybné uložení totipotentních buněk? Germinání buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců? Ve středočarových strukturách (dráhy sestupu germinálních buněk do gonadálního blastému) Oblast diencefalopineální, sakrococcygeální, v předním mediastinu, retroperitoneu,…, thymus, prostata, žaludek,…… Seminomové i neseminomové, čisté i smíšené Prognosticky obecně horší, vyjímkou jsou seminomové EGT primitivní embryonální pojivová tkáň (myxoidní = řídké pojivo) mezoderm ◦pojivové tkáně (chrupavka, kost, vazivo, tuk) ◦svaly ◦cévy ◦periferní nervy (obaly) ◦hemopoetická a lymfatická tkáň Mesenchym 50 Nádory mesenchymové Kategorie Benigní Maligní Hladkosvalové Leiomyom Leiomyosarkom Z příčně pruhované svaloviny (kosterní a myokardiální) Rabdomyom Rhabdomyosarkom Adipocytární Lipom Liposarkom Vaskulární Angiom Angiosarkom Kostní Osteom Osteosarkom Chrupavčité Chondrom Chondrosarkom Měkkotkáňové Synoviální sarkom + fibrohistiocytární, fibroblastické a myofibroblastické, perivaskulární, gastrointestinální stromální tumory (GIST), nádory nejisté diferenciace a nediferencované + hematoonkologické malignity: leukémie a lymfomy Měkké tkáně Nádory měkkých tkání vše kromě: ◦epitelu ◦chrupavky ◦kosti ◦mozku ◦hematopoetické a lymfatické tkáně 52 v jakémkoli věku, incidence roste s věkem častěji u hereditárních syndromů (RB, Li Fraumeni (p53), NF) nomenklatura: -om / -sarkom biologické chování: benigní intermediální lokálně agresivní lokálně agresivní / vzácně metastazující Maligní Histogeneze vychází z multipotentní kmenové b. (NEvychází ze zralých bb. – ty se většinou nejsou schopny dělit) u některých sarkomů není linie diferenciace známa, nebo není znám nenádorový analog ◦synoviální sarkom ◦Ewingův sarkom ◦extraskeletální myxoidní chondrosarkom ◦ ◦ 53 nebolestivý, může být objemný makro i mikro: - zralá tuková tkáň LIPOM lipoma20x03 54 Aa_kapiláry2_200x.jpg LIPOSARKOM ALT_200x_2.jpg DDLPS_200x_2_to nebude přechod G1_G3.jpg A_kulatMLPS, 1céva200x.jpg 55 rozsáhlá skupina tumorů nádorové bb. vykazují znaky fibroblastů a myofibroblastů benigní: nodulární fasciitis, fibromy, solitární fibrózní tu... Intermediární: fibromatózy, dermatofibrosarcoma protuberans maligní: fibrosarkom, myxofibrosarkom Nádory FIBROBLASTICKÉ/MYOFIBROBLASTICKÉ 56 vychází z fibroblastů, připomínají makrofágy benigní: benigní fibrózní histiocytom, tenosynoviální obrovskobuněčný tumor - lokalizovaný intermediární: tenosynoviální obrovskobuněčný tumor -difúzní Nádory “FIBROHISTIOCYTÁRNÍ” 57 benigní << rabdomyosarkomy rabdomyom ◦vzácný ◦kardiální, velmi vzácně extrakardiální (hlava &krk, vnitřní genitál) ◦ rabdomyosarkom ◦embryonální ◦alveolární ◦pleomorfní – dospělí Nádory PŘÍČNĚ PRUHOVANÉHO SVALU děti/puberta, hlava&krk a urogenitál 58 velmi agresivní, časné mts (plíce) mikro: ◦primitivní bb. – rabdomyoblasty ◦někdy příčné žíhání cytoplazmy ◦„pavoukovité“ bb. ◦„lymfoidní“ bb. ◦pleomorfní ◦ alveolární RMS – přestavba PAX3 nebo PAX7 genu RABDOMYOSARKOM 59 TU mimo kůži a dělohu (jiná klinika, jiná prognóza) leiomyom ◦v měkkých tkáních velmi vzácný ◦končetiny, retroperitoneum ◦ leiomyosarkom ◦retroperitoneum ◦stěna velkých cév ◦hluboké tkáně končetin Nádory HLADKÉ SVALOVINY leiomyom3 60 benigní ◦hemangiom (kapilární, kavernózní), lymfangiom ◦ intermediální ◦Kaposiho sarkom (HHV8) maligní ◦epiteloidní hemangioendoteliom ◦angiosarkom Nádory VASKULÁRNÍ 61 velmi běžné patogeneze ◦malformace ◦reaktivní procesy ◦pravé nádory makro ◦modravé uzlíčky i neohraničeně rostoucí HEMANGIOMY 62 lokálně agresivní typicky na kůži (skvrny, uzly), může postihnout i vnitřní orgány, často u HIV+ (HHV8+) mikro: ◦vřetenité bb. + fibróza + „kapiláry“ KAPOSIHO SARKOM 63 má metastatický potenciál, není tak maligní jako angiosarkom (mortalita „jen“ 20%) mikro: ◦připomíná mts hlenotvorného karcinomu – vakuolizované bb. v hyalinizovaném stromatu EPITELOIDNÍ HEMANGIOENDOTELIOM 64 primárně vzácný sekundárně v terénu: ◦předchozího ozáření (za 10 i více let) ◦chronického lymfedému (Stewartův-Trevesův sy) většinou kožní, v měkkých tkáních <1/4 neohraničeně rostoucí, velmi prokrvácené TU ANGIOSARKOM 65 extrémně agresivní ◦rozsáhlé mts do plic, kostí, měkkých tkání, LU mikro: ◦různá podobnost s krevními cévami ◦dg. mnohdy obtížná (nutný panel IHC!) ANGIOSARKOM 66 nelze určit linii diferenciace nebo nemají nenádorový analog ◦ např.: ◦atypický fibroxantom ◦extraskeletální myxoidní chodrosarkom ◦epiteloidní sarkom ◦synoviální sarkom ◦extraskeletální Ewingův sarkom Nádory NEJISTÉ DIFERENCIACE 67 cca 10% STS agresivní, mladí dospělí NESOUVISÍ se synoviální memránou kdekoli v měkkých tkáních, nejčastěji kolem kolene mikro: ◦bifázický (vřeten. bb. + žlázky) ◦monofázický vřetenobun. ◦(nízce diferencovaný) přestavba genu SS18 SYNOVIÁLNÍ SARKOM 14607_15_HE_200x.jpg 68 velmi agresivní, mts do plic dostupnými technikami nelze prokázat linii diferenciace – dg. per exclusionem klasifikovány dle mikroskopické morfologie ◦kulatobuněčné ◦epiteloidní ◦vřetenobuněčné ◦pleomorfní (obsolentní pojmenování: maligní fibrózní histiocytom) ◦ NEDIFERENCOVANÉ sarkomy 69 NEDIFERENCOVANÉ sarkomy 70 Nádory kostí a chrupavky Viz systémová patologie Nádory dětského věku Sarkomy měkkých tkání Nefroblastom – Wilmsův nádor Sarkomy kostí Věkové rozdíly: -Do 5 let ALL embryonální nádory: meduloblastom, neuroblastom, nefroblastom, rabdomyosarkom, hepatoblastom -10-15 let: lymfomy (NHL, HL) kosti: osteosarkom, Ewingův sarkom germinální nádory Nádory dětského věku: Leukémie a lymfomy Akutní lymfoblastické leukémie/lymfomy (z prekurzorových B a T buněk) 85 % B-ALL (většinou leukemické formy) 15 % T-ALL (spíše lymfomy) Lymfomy (z periferních B a T buněk) Burkittův lymfom (periferní non Hodgkinský B lymfom) Anaplastický velkobuněčný lymfom (periferní non Hodgkinský T lymfom) Difúzní velkobuněčný B lymfom (periferní non Hodgkinský B lymfom) Hodgkinův lymfom (nodulární skleróza, smíšená buněčnost) Nádory dětského věku: nádory CNS a PNS CNS 2/3 v zadní jámě lební Meduloblastom (embryonální vysoce maligní nádor, kolem 4. komory, vermis mozečku, generalizace likvorem) Pilocytární astrocytom, ependymom, kraniofaryngeom,….. PNS Neuroblastom - nádor sympatiku (dřeň nadledvin, retroperitoneum); maligní - zralejší formy: ganglioneuroblastom/ganglioneurom (benigní, u dospělých) Nádory dětského věku: ostatní Nefroblastom - Maligní nádor ledvin, s dobrou prognózou – léčitelný Rabdomyosarkom - Embryonální (mladší školní věk, často pod sliznicemi, v oblasti pánevního dna) - Alveolární (starší školní věk, končetiny, retroperitoneum, hlava, krk) Osteosarkom - Adolescenti, velké kosti, agresivní Ewingův sarkom/PNET (primitivní neuroektodermální tumor) - Adolescenti, mladí, agresivní nádor, kostní dřeně + dalších lokalizace Nádory dětského věku: ostatní Retinoblastom - nádor sítnice; sporadický i familiární Hepatoblastom - embryonální nádor jater Germinální nádory - zralé i nezralé teratomy, nejčastěji gonadálně Děkuji za pozornost….