11. Polytrauma Polytrauma – označuje současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace, ohrožují základní životní funkce. Shrnutí: Základní triáž pro vyšetřování polytramatizovaných pacientů na zobrazovacích metodách: Hemodynamicky nestabilní pacient: • ultrazvukové vyšetření FAST/eFAST (Focused asseement with sonography for trauma) - pátráme po přítomnosti volné tekutiny (krve) • v případě potřeby možná indikace vitálních rtg snímků • možnost okamžité chirurgické revize Hemodynamicky stabilní pacient: • celotělové CT u pacientů se střední a vysokou suspekcí na trauma • UZ + observace u pacientů s nízkou mírou podezření na poranění (dle klinického stavu) Zobrazovací metody mají rozhodující roli při vyloučení či potvrzení poranění a při určení typu a stupně závažnosti. Dominantní roli hraje CT a eventuelně ultrazvuk (FAST). Zobrazovací metody při polytraumatu podrobněji: Úrazy jsou nejčastější příčina úmrtí ve věku do 45 let! (maximum ve věku 15-29 let, muži 3x častěji). Celkově se jedná o 3. nejčastější příčinu smrti po cerebrovaskulárních a nádorových onemocněních. Téměř v 50% se jedná o úrazy způsobené při dopravních nehodách. V našich podmínkách dochází u polytraumatizovaných pacientů k plynulému předávání z přednemocniční péče (zdravotnická záchranná služba) do péče nemocniční cestou urgentního příjmu, kde tzv. traumatým (vedoucí týmu (koordinátor), anesteziolog/lékař urgentního příjmu, traumatolog, radiolog + konziliáři, sestry) čeká na avizovaný příjem pacienta. Management traumatických pacientů je postavený na standardizovaném protokolu ATLS (advanced trauma life support) - The American College of Surgeons. Implementace – jeho dodržování vede k prokazatelnému zvýšení šance na přežití, snížení morbidity a mortality. Z pohledu radiologie však není management traumatických pacientů postavený na ATLS ani dokonalý, ani up-to-date! ATLS z radiologického pohledu: Primární vyšetření – diagnostika a ošetření život ohrožujících poranění Sekundární vyšetření – řeší zbylá poranění Primární vyšetření: Mnemotechnická pomůcka ABCDE určující pořadí diagnostiky a léčby! A = "Airway" Zajištění průchodnosti dýchacích cest a ochrana krční páteře – bez zobrazovacích metod. B = "Breathing + Ventilation" – diagnostika tenzního nebo otevřeného pneumothoraxu, masivního hemothoraxu – diagnostika klinická s navazující bezprostřední léčbou! Doplňkově se zde uplatňují RTG snímky hrudníku – detekce poranění + poloha katetrů/drénů. C = "Circulation with hemorrhage control / shock assessment" – klinické známky vnitřního krvácení/šoku – zobrazovací metody: FAST, případně RTG hrudníku a pánve. Další možné příčiny hemodynamické nestability - tamponáda srdeční, kontuze srdce se ztrátou tonu, poranění míchy. Při přetrvávající nestabilitě indikována damage control surgery (okamžitá chirurgická revize) případně spolupodíl radiologických intervenčních metod – embolizace tepen parenchym. orgánů, pánevních, disekce aorty ( radiologické intervenční metody nejsou v ATLS protokolu zmíněny). D = "Disability: Neurological status" – CT v rámci sekundárních vyšetření E = "Exposure/Environmental control" – hypotermie, popáleniny… – bez zobrazovacích metod Dodržení výše uvedeného pořadí diagnostiky a léčby je kruciální – obstrukce dýchacích cest usmrtí pacienta dříve než pneumothorax, krvácení do dutiny břišní usmrtí pacienta dříve než subdurální hematom! Zobrazovací metody v rámci primárního vyšetření: Ultrazvukové vyšetření FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) Jedná se o velmi rychlé, neinvazivní vyšetření, prováděné u lůžka pacienta, s přesností 86-97% v závislosti na zkušenostech vyšetřujícího. Ultrazvuk je dobrá screeningová metoda při hodnocení hemodynamicky nestabilních hypotenzních pacientů. Jejím cílem je vyloučení, resp. potvrzení krvácení do dutiny břišní, hrudní a perikardiální. Pátráme po přítomnosti volné tekutiny. Pozitivní nález nacházíme přibližně při >500ml krve v perit. dutině. Negativní nález nevylučuje intraperitoneální krvácení! FAST má limitovanou výpovědní hodnotu při posuzování poranění parenchymových orgánů! Provedení: 1. Subxiphoidní pohled na srdce – v rovině zobrazení 2 srdečních komor (pravá komora + levá komora) - posouzení perikardiální dutiny 2. Pravý horní kvadrant (z šikmého interkostálního přístupu) - posouzení oblasti Morisonova prostoru (hepatorenal. úhlu) a baze pravé plíce. 3. Levý horní kvadrant (z šikmého interkostálního přístupu) - posouzení oblasti splenorenálního recesu, prostor mezi slezinou a levou ledvinou plus levé baze plic. 4. Suprapubický region – vždy zobrazení ve dvou rovinách - posouzení Douglasova prostoru a oblasti močového měchýře 5. Ultrazvukové vyšetření eFAST (extended FAST) rozšiřuje protokol o vyšetření obou hemithoraxů k detekci/vyloučení pneumothoraxu (z předního interkostálního přístupu) - absence fyziologického klouzání pleury v B módu ‘lung-sliding’, v M-módu změna zvyklého lineárně granulárního záznamu „sea over the sand“ na pouze lineární ("sea only"). Skiagrafická diagnostika tzv. "vitální rtg snímky": V některých případech, kdy je pacient hemodynamicky nestabilní a nezvládl by CT vyšetření, je možné iniciálně provést cílené RTG snímky (viz níže). Tato zobrazovací vyšetření by v žádném případě neměla přerušovat nebo oddalovat resuscitaci či terapeutické kroky! Po stabilizaci pacienta je nález objektivizován na CT. 1.AP snímek hrudníku – podezření na hemo/pneumothorax zejména u hypotenzních nebo hypoxických pacientů – limitací je senzitivita! Nález fraktury kaud. žeber jako nepřímá známky možného poranění jater či sleziny. Možno s výhodou využít na ověření polohy katétrů a drénů! 2.AP snímek pánve – u hypotenzních pacientů s klin. známkami poranění pánve (komplikované fraktury jako zdroj významného krvácení – asociace s poraněním pánevních tepen a žil) – naložení pánevního pásu. Ne u stabilních pacientů. 3.Laterální projekce krční páteře (případně v kombinaci s AP projekcí a Sandbergovou) - laterální projekce vykazuje 85% senzitivitu v detekci fraktur. Neprovádíme u hemodynamicky stabilních pacientů schopných podstoupit CT vyšetření. Stále ještě důležité u pacientů hemodynamicky nestabilních neschopných podstoupit CT vyšetření! Při těžké deformitě krku / neurologický deficit – při rozsáhlé inkongruenci naložení trakce jako prevence dalšího poškození míchy při další manipulaci či transportu. Skiagrafická vyšetření se na urgentním příjmu provádějí pojízdným skiagrafickým přístrojem. Jedná se o digitální přístroj s displejem umožňujícím okamžité prohlížení pořízeného snímku. Nevýhodou je horší kvalita snímkové dokumentace, snímky často v nestandardních projekcích pro omezenou spolupráci pacienta, sumace z povrchu – dlahy, oblečení, další materiály, časově náročnější. Sekundární vyšetření: „Head-to-toe“ vyšetření - "od hlavy k patě". ATLS – neřeší podrobnosti. Ze zobrazovacích metod se uplatňují: • CT (celotělové / selektivně) • cílené RTG snímky (končetiny) • MR CT „Celotělový“ CT protokol zahrnuje vyšetření mozku a krční páteře, dále vyšetření dutiny hrudní, břišní a pánve. Jeho použití zvyšuje šanci na přežití u polytraumatizovaných pacientů. Protokol musí splňovat základní požadavek na identifikaci poranění, která vyžadují chirurgickou/perkutánní intervenci, tj. poranění velkých cév, aktivní krvácení, nestabilní fraktury páteře, ruptura bránice, poranění mezenteria nebo trávící trubice. Nejčastěji používaný celotělový CT protokol sestává z nativního vyšetření hlavy a krku (krvácení do mozku a trauma skeletu je nativně velmi dobře detekovatelné), a postkontrastního vyšetření hrudníku, břicha a pánve v jedné postkontrastní fázi (multifázické vyšetření - současné nasycení tepen, žil i parenchymových orgánů kontrastní látkou – umožní zhodnotit výpadky sycení při kontuzi/laceraci parenchymových orgánů, leak k.l. při ruptuře větších cév, výpadky sycení střeva např. při poranění mezenteria). Bezprostřední přítomnost radiologa při provádění celotělového CT vyšetření je nutná – podává bezodkladně informace o charakteru a závažnosti poranění dalším členům trauma týmu, a to slovně nebo písemně. Následuje definitivní popis s detailním popisem traumatických změn. Celotělový CT protokol nepoužíváme u pacientů s nízkoenergetickým traumatem, bráníme tak zbytečnému ozáření pacienta! MR Jednou z indikací k provedení akutního MR je v traumatologii podezření na poranění míchy a diskoligamentózního aparátu, CT vyšetření na zhodnocení poměrů v páteřním kanálu a vazu je nedostatečné. Při kontuzi míchy můžeme na MR sledovat drobná ložiska (prokrvácení, poškození) s funkčními následky různého stupně. Ke kompresi míchy může dojít v důsledku krvácení do kanálu, epidurálního/subdurálního hematomu, dislokovanými fragmenty, při luxaci obratlů. Nejtěžším poraněním míchy je její přerušení při translačním poranění, která má neurologický obraz transverzální míšní léze. MR hlavy není v akutním stavu indikováno. Vyšetření se případně provádí až v druhé době, po stabilizaci stavu nemocného. Indikace nejčastěji zahrnují diagnostiku difuzního axonálního poranění (DAP) nebo poranění v oblasti zadní jámy a mozkového kmene. Radiologické vaskulární intervenční výkony Jednou z indikací k akutnímu endovaskulárnímu výkonu je stavění traumatického krvácení (klasického i iatrogenního) - zejména krvácení retroperitoneální a v oblasti pánve, jater, sleziny. Techniky endovaskulárního stavění krvácení využívají možnosti embolizace poraněných cév, případně implantaci stentgraftu (např. u disekce či aneurysmatu aorty. Doplňující obrazová příloha: Obr.1 Ultrazvukové vyšetření FAST Subxiphoidní pohled na srdce (A.) se zobrazením 2 srdečních komor (E.) k posouzení perikardiální dutiny. Posouzení oblasti Morisonova prostoru (F.) a baze pravé plíce z šikmého interkostálního přístupu vpravo (B.). Posouzení oblasti splenorenálního recesu (G.) plus levé baze plic z šikmého interkostálního přístupu vlevo (C.). Suprapubický pohled (D.) k posouzení Douglasova prostoru a oblasti močového měchýře (H.). A. B. C. D. E. F. G. H. Obr.2 Srovnání kvality rtg snímků hrudníků z pojízdné (A.) a stacionární skiagrafie (B). Snímek A. nižší kvality obrazu, s artefakty z povrchu (EKG svody), indikován k ověření polohy centrálního žilního katetru. A. B.