Radiologie pro stomatology – Skiagrafie – princip, patologie Jakub stulík, prof. Karel Benda, Petr Nádeníček FN Brno_modra_obdelnik Co je RTG záření?? spectrum scale •Rentgenové záření je elektromagnetické záření o vysoké energii, vysoké frekvenci a velmi krátkých vlnových délkách. Základy radiologie - Novinky v radiologii spectrEM_czech.gif (3977 bytes) Co je RTG záření?? spectrum scale •vlnová délka rentgenového záření je v rozmezí 10-12 až 10-8 m => energie 10 až 103 keV •Rentgenové záření, stejně jako gama záření a kosmické zářeni, má ionizační účinky. To znamená, že množství energie, které nese, stačí na uvolněni elektronu z atomu •Může způsobit dočasné i trvalé poškození buňky • • • Základy radiologie - Novinky v radiologii Zobrazení lebky •1) Základní projekce • • •2) Zubní projekce • –A) Intraorální – –B) Extraorální 1) Základní projekce –Traumatické – –Paranasální siny – –Orbity – –Temporální kost – –Temporo-Mandibulární kloub • nos a čelo se dotýká kazety • paprsek prochází protuber. occipitalis kolmo ke kazetě. Extraorální snímky Lebka – zadopřední a bočná Lebka – zadopřední a bočná •centrace Lebka – zadopřední a bočná 02 • centrální paprsek skrze acustický meatus • kolmo ke kazetě scan0009 Extraorální snímky Lebka - bočná Lebka - bočná 03 Lebka - poloaxiální • Paranazální siny - Watersova • 07 Orbity - zadopřední •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/09.jpg 09 09 Orbity – bočná Extraorální snímky leg135 •centrace na splanchnokranium •Intracapsulální patologie = diskopatie •Bikonkávní disk, fibrokartilózní struktura, kraniální/kaudální kompartment TMJ •Správná pozice disku ochraňuje kloub •Diskopatie = –dislokace disku üs/bez repozice üadheze • • TMJ - temporomandibular joint Temporomandibulární kloub - TMJ Temporomandibulární skloubení - TMJ • x-ray paprsek prochází +25° vertikálně do středu filmu • vstupuje 6-7cm nad meatus acusticus. scan0013 serial radiogram TMJ • mandibul. kondylus • fossa glenoidalis • zavřená/otevřená ústa 2a) Intraorální projekce 2) Zubní RTG a) Intraoralní projekce RTG přístroj napětí rentgenky U 50-90 kV filtrace primárního svazku 1,5 mm Al pro U menší než 70 kV 2,5 mm Al pro U větší než 70 kV tubus délka tubusu 10-30 cm materiál tubusu: umělá hmota funkce: vymezení vzdálenosti ohnisko-kůže (min. 10 cm) velikost pole na konci tubusu je dána vymezením svazku výstupním okénkem, průměru kruhového pole do 6 cm Radiační ochrana •Správná délka expozice •Stínění pacienta, minimálně 0.5 mm ekvivalentu olova. •A také vaše ochrana vzdáleností od pacienta • Detektory •Klasický film •Digitalní detektor RECEPTORS •Nepřímá digitalizace Digitální detektor –CCD (charged coupled device) senzor •konvenční/digitální •dentální filmy •světlotěsnost, vodotěsnost • • plastový obal Pb filtr na zadní straně papírový obal kryjící obě strany filmu film Intraorální snímky –zamezuje vniku neostrostí z reexpozice rozptýleným zářením Digitální Konvenční Filmy pro intraorální zobrazení Filmy pro intraorální zobrazení •ustálené formáty • klasický 31x41 mm dětský 22x35 mm speciální 27x54 mm speciální 57x76mm •obal filmu přesahuje jeho vlastní formát na každé straně o 1 mm • Intraorální snímky Konvenční zpracování filmu •Manuální • • • •Automatické Filmy pro intraorální zobrazení •ustálené formáty • klasický 31x41 mm dětský 22x35 mm speciální 27x54 mm speciální 57x76mm •obal filmu přesahuje jeho vlastní formát na každé straně o 1 mm • Intraorální snímky Artefakty - konvenční zpracování filmu chladné chemikálie film je hrubě zrnitý správná teplota málo vylolávacích tekutin nečistoty kapka vody vývojka nehet příliš rychlé výjmutí filmu z obalu Artefakty - konvenční zpracování filmu prst kontakt s jiným filmem vysoká teplota při vyvolávání rozlámání emulzní vyrstvy Artefakty - konvenční zpracování filmu Digitální zobrazení - výhody •bezfilmový provoz •pohodlné prohlížení a zálohování snímků - teleradiologie •opakované snímkování bez výměny nosiče či nutnosti použít nový film Digitální zobrazení 256 stupňů šedi histogram neexistence přechodových odstínů INTRAORÁLNÍ PROJEKCE •Bitewing •Okluzní •Periapikální Bitewing BW3Diag1 •Zubní RTG znázorňující současně korunky horní i dolní čelisti. •Indikace, vyšetření: -léze v oblasti okluzní linie -kazy -ztráty zubů -hodnocení periodontálního stavu • Periapikální •Typicky zobrazíme 2-4 zuby, a to celé i s periapikální oblastí • Periapikální snímky: •Indikace: -apikální infekce, zánět -trauma -zubu -přiléhlé kosti alveolu -patol. radixu -ortodoncie üdiagnostika üplánování üléčba üslednování • Můžeme využít i jako vstupní screening u nového pacienta • Techniky periapikálního snímkování Technika půleného úhlu Technika pravoúhlá • Technika půleného úhlu • Technika pravoúhlá • Výhody techniky půleného úhlu 1)Komfortnější 2) 2)Možné použití přidržení prstem i držákem 3) 3)Není omezeno anatomickými poměry v dutině ústní • Nevýhody techniky půleného úhlu 1)Distorze obrazu 2) 2)Obtíže s centrací primárního svazku, jelikož většinou není použit držák na detektor 3) 3)Možné pohybové artefakty, dané přidržováním filmu prstem Okluzní •Využití největšího intraorálního filmu (6 X 8cm) • •Různé projekce • •Zobrazení větších lézí • •Lokalizace bucco lingvální • •Zobrazení u pacientů s tremorem • • Extraorální snímky Ortopantomografie - OPG •umožňuje na jednom RTG snímku plné znázornění: •čelistí •zubů •kloubů •aleveolárních recesů čelistních dutin • • Ortopantomografie OPG - indikace •Hodnotí se: –zuby moudrosti –TMJ –maxilární sinus –fraktury a jiné patologie skeletu čelistí –ortodoncie – Ortopantomografie 5A5H copy Ortopantomografie - OPG • •komfort •není nadměrné ozáření •lepší než tradiční intraorální rtg status (dg. série snímků) • • Ortopantomografie x OPG - princip •Rentgenka rotuje při expozici kolem hlavy pacienta po takové dráze, aby se vrstva zobrazení promítala do tvaru ideálního zubního oblouku. V těsné blízkosti zubního oblouku se nacházejí tři rotační centra. •Bodem A a C procházejí rentgenové paprsky při zobrazení laterálních úseků čelistí, bodem B při zobrazení frontálního úseku čelisti. •Vše je naprogramováno tak, aby se při správném nastavení hlavy pacienta a zvolení odpovídajícího tvaru čelisti (dětská, dospělá, úzká, široká) vrstva zobrazení kryla s rovinou proloženou zubními oblouky. Rentgenový obraz na snímku se jeví jako ostrý. • Ortopantomografie Burn-out effect •chybná poloha jazyka •rtg záření není oslabeno •= „přeexpozice“ struktur • – • jazyk jako filtr Ortopantomografie Burn-out effect jazyk jako filtr Ortopantomografie • negativní kontrast vzduchu potlačí: –kořeny zubů maxily –struktury maxily – hranice nosní dutiny a čelistních dutin – • nelze hodnotit „přesvícený snímek Dýchání •hluboký nádech a zadržení dechu –epifarynx naplněný vzduchem –špatná expozice laterálních části snímku – • „nehýbejte se a během vyšetření klidně dýchejte“ Ortopantomografie • • •Sialografie •SIALOGRAPHY •1) Retence zubů •2) Zubní kámen, konkrementy •3) Parodonthopatie, záněty, kazy •4) Onemocnění temporomandibulárního kloubu •5) Čelistní cysty •6) Nádory •7) Zlomeniny Základní patologie ve skiagrafickém obraze 1 ) Retinované zuby • 2)Zubní kámen, konkrementy zubní kámen z mineralizovaného zubního plaku + generaliz. ztráta kosti při onem. parodontu •vznik v oblasti ústí vývodů velkých slinných žláz •kalcium fosfát –rtg kontrastní parodontitis marg. profunda sublingvální zubní kámen Konkrementy zvápenatělé cervik. uzliny kalcifikace v laloku gl. parotis po proběhlé juvenilní parotitis epidemica 3) Parodontopatie, záněty, kazy 36 37 Marginální parodontopatie přebytek kořenové výplně poškození desmodontu a mez. kořene zubu příčina: via falsa při ošetření = interradikulární ztráta kosti úbytek kosti mezi 35,37 v důsledku převisu amalgám. plomby kazy 34,37,38 11 meziálně chobot potraumaticky centrální granulom apikální periodontitida, zubní kaz • Marginální parodontopatie traumatická okluze příčina: trojčlenná fixní zubní náhrada (kv.3) masívní úbytek kosti sklerotizované reaktívní zóny apikálně 36, 37 Marginální parodontopatie regrese alv. výběžků a těla mandibuly stáří dříve „atrofie alveolárního hřebene“ Periapikální absces - následek chronické, lokalizované infekce - v oblasti apexu nebo kořene •v důsledu ak. exacerbace chron. apikální parodontidy žena, 57 let Sinusitis maxillaris Sinusitis maxillaris •žena, 17 let •akutní katarální 4) Onemocnění temporomandibulárního kloubu •Anatomie Ultrazvuk \\fnbrno.cz\tree\Home\603\My Pictures\tmj.png Pohyb v kloubu Related image Zavřená ústa - zadní zesílená část kloubního disku obklopuje horní část kondylu, intermediální část a přední zesílená část leží mezi kondylem a zadní částí eminence. Během otevření - intermediální zóna je artikulujícím povrchem mezi kondylem a eminencí. Maximální otevření - kondyl rotuje pod přední zesílenou část kloubního disku, vaskularizovaná zadní část se plní krví a vyplňuje prostor po kondylu v kloubní jamce. Během zavírání se krev opět vyprazdňuje. Na začátku otevírání dochází k rotaci mezi kloubním diskem a kloubní hlavicí, následně pak až do maximálního otevření provádí diskokondylární komplex pohyb translační. TMK umožňuje pohyb dolní čelisti ve všech třech rovinách. Hovoříme o protruzi (pohyb vpřed), retruzi (pohyb vzad), lateropulsi (pohyb do stran), depresi (abdukci, otevírání úst) a elevaci (addukci, zavírání úst). Pohyby dolní čelisti jsou umožněny žvýkacími svaly a hlídány a limitovány ligamenty. Kloubní pouzdro je silně zesílené laterálně temporomadibulárním ligamentem - ligamentum laterale (hluboká horizontální část limituje pohyb posteriorně, povrchová šikmá část limituje rotační otevírací pohyb). Dále je kloubní pouzdro zesíleno mediálně pomocí ligamentum mediale. Ligamentum stylomandibulare a ligamentum sphenomandibulare limitují pohyby ve smyslu protruze. Horní kompartment posuvné (translační) pohyby – retrakce, protrakce, ze strany na stranu Dolní kompartment: rotační pohyby – otevírání a zavírání úst Přítomnost kloubního disku umožňuje jak rotační pohyby, které se odehrávají v dolní části kloubu mezi hlavicí a spodní plochou disku, tak posuvné (translační) pohyby v horní části kloubu mezi diskem a kloubní jamkou. Rotační pohyb probíhá otáčivým pohybem hlavice kloubu kolem příčné osy. Pohyb translační vzniká aktivním posunem hlavice ze základního postavení šikmo dolů a dopředu až k ventrálnímu zakončení jamky na tuberculum articulare. Dráha, po které se posuvný pohyb vykonává se nazývá podélná kloubní dráha a její sklon je označován jako sklon kloubní dráhy. Průměrná hodnota sklonu kloubní dráhy je 33°. Za fyziologických podmínek se oba pohyby více nebo méně kombinují. Temporomandibulární kloub je kloub párový, což znamená že není možný pohyb na jedné straně bez souhybu v druhostranném kloubu. Na začátku otevírání úst se hlavice otáčí v jamce disku, který zůstává na svém místě v kloubní jamce. Následně se začne disk s hlavicí posouvat dopředu a to tím víc, čím víc se otevírají ústa. Při maximální depresi mandibuly se sune disk s hlavicí až na tuberculum articulare. Běžný otevírací a zavírací pohyb dolní čelisti je kombinací rotace a translace. Otevírání začíná rotací hlavice zhruba do postavení, kdy frontální úseky horní a dolní čelisti jsou od sebe vzdáleny 10 mm (měřeno mezi hranami řezáků). Při dalším otevírání dochází k translačnímu posunu hlavice po kloubní dráze. Rotaci způsobuje přední bříško musculus digastricus a další svaly suprahyoidní. Posuvný pohyb vykonává musculus pterygoideus lateralis. Zavírací fázi provádí adduktory mandibuly, které vyvinou největší sílu v konečné dorazové fázi do okluze. Pohyb dolní čelisti dopředu a dozadu – propulze a retropulze určují tři faktory: sklon kloubní dráhy, řezákové vedení a sklon molárů. Na začátku pohybu dopředu musí dojít k mírnému pootevření čelistí, aby se odstranila přirozená překážka propulze – překus horních řezáků. V kloubu dochází k translačnímu pohybu. Hlavice se posune vpřed a je vedená sklonem kloubní dráhy. Tento pohyb vykonává musculus pterygoideus lateralis. Opačný pohyb – retropulzi- vykonává musculus digastricus. Pohyby do stran vykonává musculus pterygoideus lateralis jednostrannou asymetrickou kontrakcí. Při sinistropulzi je v akci pravostranný musculus pterygoideus lateralis, který táhne hlavici po kloubní dráze. Druhostranná hlavice se posune jen nepatrně laterálně a ventrálně. Při dextropulzi se strany svalového působení a pohybu v kloubu vymění. Laterální posun hlavice na pracovní straně, který se uskutečňuje po příčném sklonu kloubní dráhy se nazývá Bennettův pohyb. Při luxaci v kloubu se hlavice dostává před tuberculum articulare do fossa infratemporalis, zpravidla při neporušeném volném kloubním pouzdru, to je při hypermobilním kloubu. Hlavice kloubu je na povrchu pokryta tenkou vrstvou vaziva a vazivové chrupavky, pod kterou je silná vrstva sekundární hyalinní chrupavky. Podle současných názorů je hlavní úlohou chrupavky adaptivní remodelace struktur, směřující k podpoře integrity čelistního kloubu. Tato remodelace může být považována za funkční adaptaci kloubu na změnu okluzních poměrů. Hlavním etiologickým faktorem v procesu remodelace kloubu jsou biomechanické faktory, přičemž může vzniknout situace, že se proces remodelace začne rozvíjet patologickým směrem k destruktivnímu poškození kloubu. V optimálním případě, zahrnujícím biomechanické síly v rámci fyziologických hranic, je remodelace kloubu charakterizována pomalými morfologickými změnami ve smyslu pozitivního, funkčně se formujícího vztahu. Remodelace bývá progresivní, nebo regresivní v důsledku resorpce subchondrální části hlavice. Sekundární chrupavka je výrazně disponována na stimulační působení do určitého věku. Všeobecně se udává, že remodelace kloubních tkání se po 30 roku věku značně zpomaluje. Růst a tvar čelistí závisí na funkční matrix, tj. na měkkých tkáních kolem čelistí. Tato matrix je zdrojem vývoje sekundární kosti. Spolu s růstem se celá kostra obličeje remodeluje. Jde o děj dynamický, sestávající z apozice kosti, z její resorpce a ze změny vnitřní architektoniky kostní, vyvolané měnícími se mechanickými nároky. Corpus a ramus mandibulae svírají u novorozence 150-160 stupňů, což je dáno tím, že ještě není vytvořen processus alveolaris. Další růst obou čelistí je součástí růstu celého splanchnokrania, v němž rozhodující roli hraje prořezávání zubů. Tento diferencovaný růst se označuje jako remodelace, protože kosti čelistního aparátu se růstem nejen zvětšují, ale mění i svůj tvar a proporce. Při remodelaci dochází na některých místech k resorpci již dříve vytvořené kosti a k tvorbě nové kosti pochodem, kterému se říká periostální apozice. Tímto mechanizmem přirůstá na dolní čelisti apozicí zadní část ramus mandibulae a tedy také zadní část processus coronoideus, zatímco přední hrana ramus mandibulae stejně jako přední plocha processus condylaris se resorbují. Tím se ramus jako celek posouvá dozadu a corpus, na němž je u dítěte zprvu místo jen pro pět dočasných zubů, se prodlužuje dozadu. Zároveň s prořezáváním zubů se vytváří processus alveolaris mandibulae, zatímco na spodní hraně corpus mandibulae přibývá kostní hmoty poměrně málo. V oblasti mezi kostí a chrupavkou v collum mandibulae roste processus condylaris vzhůru a tím se ramus mandibulae zvyšuje. Periostální apozicí na zevní straně corpus a ramus mandibulae, kombinovanou s resorpcí na jejich vitřní ploše, se mandibula rozevírá laterálně. Tím lze vysvětlit i průběh canalis mandibulae, který míří od svého začátku mediokaudálně. Processus alveolares se začínají vyvíjet s prořezáváním dočasných zubů a svůj vývoj dokončí s prořezáváním a vytvořením kořenů stálých zubů. Ve vyšším věku dochází i při přítomnosti zubů k ústupu dásně a ke snižování kostěného alveolárního výběžku a v důsledku toho i ke snižování alveolů. Resorpce probíhá především v oblasti kořenových hrotů, protože se kořeny jednak stárnutím částečně resorbují, jednak zuby jako celek poněkud vystupují z alveolu, aby při abrazi korunek zůstaly v kontaktu se svými antagonisty. Po ztrátě zubů dochází na ramus mandibulae k resorpci kosti až do úrovně svalových úponů, tedy např. až k linea mylohyoidea. Spina mentalis přitom zbytňuje. Resorpce kosti jde tedy hlouběji, než je dolní apikální baze, takže se na horní ploše těla mandibuly může objevit v určitém rozsahu canalis mandibulae jako otevřený žlábek. Velmi často se dostává na horní plochu stařecké mandibuly i foramen mentale. Všechna tato fakta představují komplikace při zhotovení a nošení totální zubní náhrady. Naproti tomu útvary, které souvisejí se svalovými úpony se i u stařeckých čelistí udrží v plném rozsahu. Úhel, který svírá ramus a corpus mandibulae se s přibývajícím věkem zvyšuje. Sekundární hyalinní chrupavka má význam pro růst dolní čelisti do šířky i do délky v růstovém období. Její poškození vede u dítěte k omezení růstu příslušné poloviny mandibuly. Růstová intenzita chondrogenní osifikace růstového centra je do určité míry ovlivnitelná zevními vlivy v pozitivním i negativním smyslu. Čelistní kloub je jediným kloubem, který má takovou schopnost. Tato skutečnost je důležitá pro pochopení vzniku odchylek, ale i jejich terapie. Čelistní kloub je párový kloub. Žvýkací svaly jsou tonizovány při každém vdechu, polknutí, mluvení i s nepohyblivou čelistí, takže ani po dlouhodobé imobilizaci mandibuly neatrofují. I když má čelistní kloub vazivovou chrupavku a ostatní klouby hyalinní chrupavku, při funkci kloubu platí stejná biologická pravidla jako u ostatních synoviálních kloubů. Za předpokladu, že jsou oba klouby volné, dochází v kloubu ke dvěma pohybům - k pohybu rotačnímu (otáčivému) a translačnímu (posuvnému) (1). Pohyb rotační se odehrává v dolním kloubním prostoru, kde se hlavice pohybuje ve vztahu k disku. Ten je při tomto pohybu stlačován. Pohyb translační se uskutečňuje naopak v horním kloubním prostoru a disk se posouvá společně s kloubní hlavicí ve vztahu k jamce a kloubnímu hrbolu (1, 4). Výsledkem pohybů v čelistním kloubu, kontrolovaných skupinou žvýkacích svalů, jsou základní pohyby mandibuly: deprese, elevace, protrakce a retrakce (1). Deprese (otevírání úst) je prováděna skupinou suprahyoidních svalů. Při otevíracím pohybu vykonává kloubní hlavice nejdříve rotační pohyb a to do postavení, kdy se hrany řezáků od sebe vzdálí asi na 10 mm. V další fázi pohybu dochází k posuvu kloubních hlavic s disky dopředu, až se při maximální depresi dostanou hlavice na kloubní hrbolek (1, 4). Elevace (zavírání úst) je proces opačný. Nejdříve tedy provádí kloubní hlavice translační pohyb s posuvem do jamky, po kterém následuje rotace při dovření úst. Elevaci zajišťují svaly žvýkací. Protrakce a retrakce jsou oboustranné translační pohyby obou kloubních hlavic vpřed nebo vzad. Na protrakci se podílejí m. pterygoideus lateralis et medialis, na retrakci m. temporalis. Při žvýkání se k výše uvedeným pohybům přidávají pohyby do stran – laterotruze. Ta představuje posun mandibuly ze základní polohy do strany. Jde o retrakci na jedné straně spojenou s protrakcí na straně opačné. K provedení výše popsaných pohybů slouží společně se samotnými klouby a svaly také vazy, které limitují nadměrné pohyy. Možnosti zobrazení ATM •Skiagrafie •Ultrazvuk •CT •MR • RTG •OPG a prostý snímek s otevřenými a zavřenými ústy • N:\RDK\Ždánská\atm rtg2.jpg N:\RDK\Ždánská\atm rtg 3 zavřaná ústa.jpg N:\RDK\Ždánská\atm rtg 4 otevřená.jpg Rentgenové vyšetření (RTG), nejčastěji panoramatický snímek (ortopantomogram - OPG) a OPG projekce na čelistní kloub se zavřenými a maximálně otevřenými ústy, Fyziologický pohyb kloubní hlavice při otevírání úst je vpřed, mírně za vrcholek kloubního hrbolku. Anatomickou hranici pro tento pohyb tvoří úpon kloubního pouzdra na spánkové kosti. Snímek podle Schüllera se obvykle provádí při otevřených a zavřených ústech a pro srovnání se většinou snímkují oba klouby, nemocný i zdravý. U snímku s otevřenými ústy se hodnotí vzdálenost mezi kloubní hlavicí a tuberculum articulare, u snímku se zavřenými ústy je hodnocena šířka kloubní štěrbiny mezi hlavičkou a dnem jamky čelistního kloubu. Pokud je šířka štěrbiny menší, svědčí to pro degenerativní změny disku Projekce podle Schüllera je šikmou transkraniální projekci, při níž je sagitální rovina hlavy souběžná s rovinou filmu a bipupilární spojnice je kolmá na kazetu. Hlava se o kazetu opírá spánkem a uchem vyšetřované strany. Střed kazety by měl být v oblasti vyšetřovaného kloubu, do něhož vstupuje centrální paprsek v úhlu 25°. Centrální paprsek směřujeme asi 4 prsty nad protilehlým kloubem Pomocí této projekce lze přehledně zobrazit tvar a strukturu hlavice, jamky a kloubního hrbolku a vztah hlavice k jamce. Důležitou strukturou pro orientaci při hodnocení snímku je zevní zvukovod Clementschitschova projekce se používá zejména k zobrazení obou kloubních výběžků a těla dolní čelisti oboustranně. Na snímku jsou dále zobrazeny horní okraje obou kloubních hlavic, které nejsou při maximálním otevření úst překrývány stínem kloubních hrbolků .V traumatologii lze za použití této projekce dobře zhodnotit mediální či laterální dislokaci při zlomeninách kloubního výběžku Mandibuly. Při správně provedené projekci je sagitální rovina kolmá na film. Hlava se opírá o kazetu čelem a nosem, ústa jsou maximálně otevřená. Centrální paprsek prochází zátylkem podle linie spojující kloubní hrbolek s kořenem nosu 910700/9779 945701/4182 Tvar kloubního výběžku Symetrie kl.ploch Vzájemná poloha kl.výběžku vůči kl.jamce Vyloučení odontogenní příčiny Výsledek obrázku pro eminentia articularis •Prostý snímek: 1)Tvar kloubu 2)Pozice hlavice k jamce 3)Maximální pohyb hlavice kondylu •OPG – vyloučení příčiny bolesti z okolí • • N:\RDK\Ždánská\atm\st.p.aseptrické nekroze.jpg N:\RDK\Ždánská\idiop.juvenil.artritida.jpg C:\Users\603\Desktop\osteochodnrom atm.png Hypomobilita Luxace RTG vyšetření poskytuje detailní zobrazení kloubních kostních struktur - tvar a symetrii kloubních ploch, polohu kloubní hlavice v jamce, u OPG projekce na TMK i určitou dynamiku pohybu při maximálním otevření úst a zavřených ústech. OPG zároveň slouží k diferenciální diagnostice vyloučením odontogenní příčiny Fyziologický pohyb kloubní hlavice při otevírání úst je vpřed, mírně za vrcholek kloubního hrbolku. Anatomickou hranici pro tento pohyb tvoří úpon kloubního pouzdra na spánkové kosti. Dostane-li se při otevření úst kloubní hlavice za tuto hranici, označujeme tento stav jako hypermobilita Hypermobilita se dále rozděluje na dva typy. Pokud se při zavírání úst kloubní hlavice spontánně reponuje, vrací se tedy zpět do kloubní jamky, hovoříme o subluxaci. Nedochází-li k repozici, jedná se o luxaci a pacient není schopen spontánně zavřít ústa Při otevření úst hodnotíme rovněž polohu hlavice vůči kl.jamce. Rozlišuje se luxace a subluxace. Při subluxacei dochází v konečné fázi otevíracího pohybu kloubu k přeskočení kondylu spolu s diskem přes eminentia articularis, což je provázeno typickým dutým lupnutím, obvykle bez bolesti, a při zavření úst se kondyl vrací zpět do jamky. Subluxace je podmíněna anatomickými poměry v kloubu a volností kloubního pouzdra. Morfologickou predispozicí pro tento stav je strmý a krátký zadní svah eminentia articularis. Při luxaci dochází k dislokaci kondylu spolu s diskem přes eminentia articularis, ale k repozici, návratu komplexu kondyl-disk do kloubní jamky, nedochází vlastní činností svalů. V klinickém obrazu dominuje neschopnost zavřít ústa spolu s bolestí z protažení vazivových struktur kloubu. Příčinou luxace může být úraz, ale u predisponovaných pacientů i široké otevření úst například při stomatologickém ošetření, zívání, při jídle. 906021/4108 Harásková lucie, artrotické změny+defigurace hlavičky MR,US, DX 5) Cysty •A) odontogení • •B) ne-odontogení • •C) zánětlivé 3 4 Cysts – odontogenic 2 1 3 4 Cysty – odontogení 1 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Primordiální cysta - vývojová odontogenní cysta - v oblasti, kde by se měl vyvíjet zub, ale chybí zde - nejčastěji v místě molárů mandibuly 3 4 Cysty – odontogení 1 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Keratocysta -benigní, ale lokálně agresívní vývojová cysta - nejčastěji dorzální porci mandibuly foto - istologický nález: ł łBenigní cysta vystlaná oploštělým nerohovatějícím dlaždicovým epitelem; ł łje přítomen mírný ložískový zánětlivý infiltrát a krystaly cholesterolu ł łve vazivu stěny. Hlenotvorný epitel není přítomen. ł łMůže se jednat o folikulární cystu s mírným sekundárním zánětem (diff. dg. ł łradikulární cysta). Závěr - odentogenní (folikulární) cysta. 3 4 Cysty – odontogení 1 Folikulární cysta je cysta dentálního folikulu. 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Cysty – odontogení 1 3 4 Lateralní periodontální cysta - vychází z lamina dentalis - nejčastěji u mužů středního věku - obvykle nebolí, v oblasti špičáků a premolárů 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Nasopalatinální cysty jsou lokalizované v mediální části patra 1 Cysty – vývojově podmíněné (neodontogenní) 1.nasopalatinální c. 2.nasolabiální c. Cysts – non-odontogenic 1.nasopalatine c. 2.nasolabial c. Nasopalatine cyst occurs in the median of the palate. 1 1 Nasolabiální cysta -lokalizovaná povrchově v měkkých tkáních horního rtu - extraosseální cysta Cysty – vývojově podmíněné (neodontogenní) 1.nasopalatinální c. 2.nasolabiální c. 1.radikulární apikální 2.radikulární laterální 3.reziduální laterální 4.parodontální (Craig´s) 1 2 Cysty - zánětlivé 6)Tumory http://www.radiologyassistant.nl/en/p494e15cbf0d8d/bone-tumor-systematic-approach-and-differential- diagnosis.html Karcinom •Nejčastější ca ústní sliznice •intraepiteliální ca ve sliznici –bělavá plochá leukoplakie (prekanceróza) •infiltrace do: –okolních kostí –do lingvální stěny mandibuly •osteolýza –jakoby „rozežrané od molů“ –porušená lamina dura a mandibul. kanál •parestezie •kuřáci, vyšší věk •ca sliznice čelistních dutin –pozdní příznaky –masívní klinické obtíže –proboření do dutiny ústní • dlaždicobuněčný karcinom Karcinom Karcinom Ewingův sarkom •děti 1. a 2. decenium •vysoce maligní •rychle rostoucí •brzy metastazuje •úhel mandibuly •palpačně citlivý, působí bolest, vysoké teploty •RTG –porušená kompakta struktura jako „plátky cibule“ –tvorba spikul –efekt „slunečních paprsků“ •Dif.dg. –osteosarkom –nitrokostní hemangiom • metoda volby pro určení diagnózy magnetická rezonance Ewingův sarkom chlapec, 7 let nádor provázejí těžké klin. příznaky čelist zbytnělá zuby odtlačené „sluneční paprsky“, reakce periostu Osteosarkom •2. a 3. decenium •mezenchymový nádor •histologicky –osteoblasty –chondroblasty –fibroblasty •RTG –osteoblastické + osteolytické změny –velmi pestrý obraz –periodontální štěrbiny narušené, rozšířené – – • u osteoblastických změn – „efekt slunečních paprsků“ (spikulky) Osteosarkom žena, 29 let histologicky: tkáň osteoidní, chrupavčitá, fibroblastické zóny Osteosarkom • muž, 40 let Metastázy •nejdůležitější jsou karcinomy: –prsu –plic –štítnice –prostaty •krevní cestou •klinické příznaky: –bolest v kosti –uvolňování zubů (zdánlivě bez příčiny) –parestézie dolního rtu –patologická,spontánní fraktura •při podezření = doplnit scintigrafii Metastázy •muž, 69 let •ca prostaty •projasnění, •jakoby „prožrané od molů“ Metastázy •ca střev •skrvnité,neostré projasnění Odontogenní myxom •věk 10-50 let •bez preference pohlaví •z ektomezenchymu •v čelistech (pouze) •častěji v dolní čelisti - caput mandibulae •roste –rychle –nitrokostně –může infiltrovat svalovinu •dobře ohraničené, nepravidelné projasnění s jakoby „spřádanými septy“ •časté recidivy • Odontogenní myxom žena, 34 let struktura připomíná rybářskou síť hustá, nepravidelná septa Odontogenní myxom chlapec, 13 let myxom v levé horní čelisti rozštěp 26,27 se nemohou fyziologicky přoříznout Odontom •Vývojově podmíněné anomálie zubní lišty podobné nádorům (hamartomy). •vznik z malých zoubků nebo jsou konglomerátem různých zubních tkání –složený odontom üobsahuje různý počet plně vyvinutých zoubků nebo zubů –komplexní odontom üobsahuje základní zubní tkáně v amorfní mase (často v úhlu m., nebo tuberů) • • komplexní složený Odontom komplexní Odontom složený složený za 2,5 roku náhodný nález – susp. kalc. odontogenní cysta •10-20 let, chlapci •benigní •nádor s odontogenním epitelem a ektomezenchymem •v molárové krajině mandibuly •dif.dg. –folikulární cysta –ameloblastom •nerecidivuje • Ameloblastický fibrom Ameloblastický fibrom Ameloblastom •muži/ženy postiženi stejně •benigní; s dlouhodobou recidivou = radikální resekce •v krajině dolních molárů (80%) •bohatý histologický obraz – řada variant •RTG –multilokulární nebo vícekomorový –multicystický –bublinaté projasnění obklopené septy –kompakta se ztenčuje •rostou pomalu, bezbolestně •zduření, obličejová asymtrie struktura „medové plástve“ Ameloblastom •dif.dg. –folikulární cysty –keratocysty –ameloblastický fibrom –odontogenní myxom –centrální eozinofilnígranulom • Mnohočetný myelom • 7)Fraktury Fraktury mandibuly - lokalizace 32-11 Sutura úhlu mandibuly 5A5C copy Fraktura těla mandibuly Fraktura symfýzy mandibuly 5A5J copy Fraktura způsobená projektilem R 5A5J copy Fraktury mandibuly 5A5L copy Patologická fraktura na podkladě rozlehlé apikální cysty. L 5A5L copy Fraktury mandibuly Fraktura mandibuly, CT Fraktury mandibuly BTrauma5 Fraktury mandibuly Fraktury maxily Fraktury maxily 1-13 •Vysokoenergetická poranění. •Síla se rovná 100 násobku gravitace. •Časté sloučené multiorgánové trauma. •Klasifikace: Le-Fort •Všechny typy zlomenin • Le-Forte postihují • processus pterygoideus • Fraktury maxily LeFort I •Příčná fraktura maxily. •Vzniká plovoucí patro. • 235-A Fraktury maxily •Klinika: –Edém obličeje –Malokluze zubů –Pohyb maxily při stabilních strukturách nosu. lefort1pic LeFort I Fraktury maxily •Radiologický nález: –Linie fraktury zahrnuje: üNazální apertura üSpodní část maxily. üLaterální stěnu maxily lefort1ct LeFort I 235-A Fraktury maxily 5A6A copy R LeFort I 235-A Fraktury maxily LeFort II • üMaxilla üMediální porce orbit üNosní kůstky 239-B Fraktury maxily •Klinický nález: –Edém obličeje –Oploštění nosu –Epistaxe nebo rhinorrhea cerebrospin. moku –Pohyb horní čelisti a nosu. 1-14 LeFort II Fraktury maxily 5A6B copy L LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6C copy R 5A6D copy PA view Axial CT 5A6D copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6E copy 3-D rekonstrukce axiálních CT řezů. 5A6F copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6G copy Špatná diferenciace maxilárních sinů. 5A6G copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily • –Průběh fraktury: üMaxilla üZygomatický výběžek üNosní kůstky üOs ethmoidale üBaze lebky lefortap3 lefortlat3 LeFort III Fraktury maxily •Klinika: –Miskovitá deformace tváře –Epistaxe a rhinorrhea cerebromíšního m. –Pohyb maxily, nosních kůstek a zygomatiku –Naléhavá obstrukce dýchacích cest 1-15 LeFort III Fraktury maxily 5A6I copy 5A6I copy LeFort III lefortap3 Fraktury maxily 5A6J copy Nazoetmoidální oblast 5A6J copy LeFort III lefortap3 Fraktury maxily LeFort III lefortap3 Nazoetmoidální oblast a maxila. Fraktury maxily Fraktury očnice „Blow-out“ fraktura •Síla se přenáší přes tenké dno orbity, kde dochází k fraktuře v blízkosti infraorbitálního kanálu. •Měkké tkáně přesahují okraj orbity. •Afekce maxilárního sinu. •Dislokace dna orbity. •Polypoidní denzita při horním okraji maxil. sinu při herniaci obsahu orbity. •Parestezie tváře. 5A8B copy Trauma 5A8A copy Fraktura proc. front. zyg. + „blow-out“ fraktura levé orbity. Koronární CT řezy. 5A8A copy 5A8B copy „Blow-out“ fraktura dna levé orbity a oblasti infraorbitalního kanálu. Koronární CT řezy. 5A8B copy