Úvod do klinické medicíny-seminář

Anamnéza

Co je to anamnéza a jak se ji učit?

Anamnéza je souhrnem informací o zdravotním stavu a životě pacienta, ale také procesem komunikace s pacientem, který je nepostradatelnou součástí klinického vyšetření. Odebírá se za účelem vytvoření diagnosticko-terapeutického postupu. Informace získává lékař formou otázek a rozhovoru s pacientem (přímá anamnéza), ale i z předchozí dokumentace, informací od rodiny, od praktického lékaře apod. (nepřímá anamnéza).

Odběr anamnézy zahrnuje tři složky:

  1. Obsah – na co se pacienta ptám a co si zaznamenávám.
  2. Proces – jak se pacienta ptám, jak komunikuji.
  3. Klinicko-diagnostická úvaha – analýza odpovědí, přizpůsobení dalších otázek a reakcí (obsahu i procesu).

Jednotlivé složky se vzájemně doplňují a ovlivňují. Už samotné slovo „anamnesis“ (= rozpomínání) napovídá, že ne vždy je možné získat veškeré informace o pacientovi s naprostou přesností. Důležité je zjistit to nejpodstatnější, a to zejména v urgentních stavech, nebo při rozhovoru s rodinným příslušníkem, svědkem události či zdravotnickým personálem (např. u pacienta v bezvědomí). Do dokumentace je pak třeba zapsat, které informace byly sděleny pacientem, které jeho rodinou a které byly vyčteny z předchozí dokumentace. Cílem není jen odebrat kompletní relevantní anamnézu za efektivní čas, ale také během rozhovoru pacienta uklidnit, podpořit a vytvořit s ním základ pro optimální terapeutický vztah.

Tak, jak se liší každý pacient, bude se vždy lišit i průběh samotného rozhovoru. Pro každého pacienta a jeho onemocnění bude důležitá jiná část anamnézy. V úvaze o anamnéze a pracovní diagnóze se kombinuje několik rovin. V první řadě musí lékař zapojit svoje znalosti a zkušenosti. Dále pak lege artis postupy, a také perspektivu pacienta – jak pacient vnímá své onemocnění, jaké obavy má, popř. jaký je jeho momentální duševní stav.

Obsah anamnézy

Obsah anamnestického rozhovoru lze rozdělit do následujících položek. Pamatujte, tento seznam zahrnuje obsah rozhovoru, ne pořadí, v jakém mají být informace nutně odebrány!

Tučně jsou přitom zvýrazněny ty součásti anamnézy (1–4), které jsou zpravidla nepodkročitelné a zásadní např. i v akutních případech pro volbu diagnosticko-terapeutického postupu. Další součásti celkové anamnézy (5–10) je třeba také zjistit a zapsat. Doplňkovou anamnézu (11) pak odebíráme za specifických situací, pokud je možná souvislost s nynějším onemocněním, následnou péčí apod.

  1. NO: Nynější onemocnění
    1. Biomedicínská perspektiva
      1. Hlavní obtíž
      2. Analýza symptomů a časová následnost událostí
      3. Cílená anamnéza relevantních systémů/orgánů/funkcí
    2. Pacientova perspektiva nynějšího onemocnění (mnemotechnická pomůcka NOPOD)
      1. Nápady
      2. Obavy
      3. Pocity
      4. Očekávání
      5. Dopad na život
  2. OA: Osobní anamnéza
  3. FA: Farmakologická anamnéza
  4. AA: Alergie
  5. Abúzus
  6. RA: Rodinná anamnéza
  7. SA: Sociální anamnéza
  8. PA: Pracovní anamnéza
  9. GA: Gynekologická anamnéza
  10. FF: Fyziologické funkce
  11. Doplňková anamnéza
    1. Epidemiologická anamnéza
    2. Psychiatrická anamnéza
    3. Sexuální anamnéza

Před zahájením anamnestických rozhovorů je vnodné se porjít dostupnou dokumentaci pacienta. Poslouží k utvoření základní představy. Nikdy se na ni však nedá spoléhat  stoprocentně – zpravidla není aktuální a úplná. Pokud je pacient v bezvědomí, případně s poruchou vědomí nebo řeči, kdy není možné od něj získat validní informace, je potřeba získat tzv. nepřímou (kolaterální) anamnézu od rodinných příslušníků, přátel či např. svědků nehody.

Nynější onemocnění

V popisu „příběhu” pacienta z hlediska nynějšího onemocnění zodpovídáme základní biomedicínské otázky:

  1. Hlavní obtíž – proč tady pacient je.
  2. Popis symptomů a časová následnost událostí – kdy se obtíže objevily, jaký byl stav těsně před jejich vznikem, jak se sem pacient dostal, jestli přichází plánovaně nebo ne, jak se vyvíjel jeho stav.
  3. Cílená anamnéza všech relevantních anamnestických údajů včetně relevantních nepřítomných symptomů (např. nauzea a zvracení ale bez průjmů).

Dále je třeba se zabývat perspektivou pacienta (není nutné zodpovědět všechny vypsané body, ale řídit se vhodností situace – např. pokud přiveze sanitka mladého muže po těžké autonehodě, který je při vědomí, ale v akutním ohrožení života, jsou níže uvedené otázky nemístné. Naproti tomu u pacientů např. s dušností je perspektiva pacienta cenným diagnostickým vodítkem a může jednoduše odlišit panický stav od infarktu myokardu):

  1. Nápady – co si pacient myslí, že „mu je“?
  2. Obavy – jaká je pacientova hlavní obava spojená s nynějším onemocněním/jeho zdravím?
  3. Pocity – jak se pacient cítí aktuálně?
  4. Očekávání – co pacient doufá, že lékař dnes udělá?
  5. Dopad na život – jaký vliv má onemocnění na život pacienta?

Hlavní obtíž

Co pacienta nejvíce trápí, co ho přinutilo vyhledat nyní lékaře (např. bolest hlavy, slabost, žlutá barva kůže, zmatenost). např. je vhodná otázka: „Co Vás k nám dnes přivádí?”

Nemělo by se jednat o diagnózu (např. cholecystitida), ale o symptom (např. bolest břicha), který by měl pacient popsat vlastními slovy. Zde je místo pro zápis pacientových obav, nápadů a očekávání, např. když pacient řekne: „mám strach, že mám rakovinu” nebo „myslím, že potřebuji antibiotika”. Jsou to vodítka, která vám mohou pomoci při ozřejmění obtíží, ale např. i v adherenci k léčbě.

Terapeuticko-diagnostický postup by se měl odvíjet od hlavní obtíže. 

Popis symptomů

Co nejdetailnější informace. Pacient je vyzván, aby své symptomy co nejpodrobněji popsal. Pro zápis existují různé způsoby, cílem je dostat celkový přehled o stavu pacienta - kdy, kde, jak často, jaké specifikace nebo ze kterého místa přichází bolest, zvracení, mldloby atd. 

Kvalitu a kvantitu zaznamenejte u každého symptomu. U bolesti, zda je např. ostrá/bodavá nebo tupá, lokalizovaná či difúzní; u kašle, zda je suchý nebo vlhký; u zvracení pak obsah, příměs krve apod.

U symptomů jako průjem, zvracení, krvácení, horečka apod. určete množství (ml, litry, stupně Celsia) a frekvenci (třikrát za noc…). Provázelo symptom něco dalšího? Zeptejte se na relevantní příznaky (např. zvracení při průjmech, teploty a světloplachost při bolestech hlavy). Intenzitu symptomu zaznamenejte co nejpřesněji, např. s využitím číselné stupnice 1 až 10 (bolest). Pokud nelze použít stupnici, zjistěte, jak jsou ovlivněny každodenní činnosti v životě pacienta (oblékání, příprava jídla, chůze a pohyb, hygiena, sociální život). Případně porovnejte intenzitu symptomu s předchozí epizodou a sledujte vývoj v čase. Pamatujte, toto je subjektivní popis symptomu pacientem, který je vhodný v zápisu doplnit i o další pozorování.

Typicky se jedná o sérii otázek typu: 

„Ukažte mi, kde vás to bolí.”

„Přišla bolest náhle nebo pozvolna?”

„Kdy bolest začala?” 

„Zažil jste již něco podobného, nebo je to poprvé?” 

„Jak byste bolest popsal vlastními slovy?”

Cílená anamnéza relevantních orgánů/funkcí

Cílená anamnéza relevantních orgánů a funkcí se liší diametrálně dle hlavní obtíže pacienta a není možné určit jednu univerzální. Na co se ptát u kterých symptomů se budete učit v dalších letech klinického studia, zejména poté v praxi. Zde je pouze ilustrační přehled toho, na co se lze u jednotlivých systémů ptát.

  • Celkový přehled – ztráta váhy a chuti, noční pocení, bolest kloubů, vyrážky, hmatné zduřeniny.
  • Kardiovaskulární systém – bolest na hrudi, palpitace, edémy končetin, paroxysmální noční dyspnoe, ortopnoe.
  • Respirační systém – kašel, dyspnoe, hemoptysis, produkce sputa.
  • Gastrointestinální systém – bolest břicha, dysfagie, pálení žáhy, zvracení, průjem, zácpa, rektální krvácení.
  • Urogenitální systém – dysurie, polakisurie, nykturie.
  • Nervový systém – bdělost, bolesti, poruchy citlivosti, koordinace.
  • Psychika – deprese, poruchy spánku, poruchy orientace, paměti a koncentrace, výkonosti.

Zápis nynějšího onemocnění

Finální zápis anamnézy by měl být výstižný a přehledný, s chronologicky uvedenou dobou vzniku symptomů a důležitých událostí. Celý zápis je vhodné začít úvodní větou, ve které uvedete věk, významnou chronickou diagnózu pacienta, jak se sem pacient dostal a hlavní potíž. Umět dobře zapsat nynější onemocnění je zcela zásadní pro každodenní lékařskou praxi.

Např. 75letý pacient s dříve diagnostikovaným chronickým srdečním selháním dnes přivezen RZP pro několik dní progredující dušnost.

Dále chronologicky sepíšete celý „příběh” pacienta. Vše by mělo být zapsáno tak detailně, aby již dále nebylo potřeba uvedené skutečnosti objasňovat dalším rozhovorem s pacientem. Dobře sepsané nynější onemocnění značně usnadní vyřizování další dokumentace za hospitalizace (epikrízy, žádanky, závěrečné zprávy…) a dobrou orientaci ve stavu pacienta.

Je potřeba zdokumentovat, z jakých zdrojů jste anamnestické informace čerpali (přímá anamnéza od pacienta, nepřímá od matky či z dokumentace nebo jejich kombinace).

Osobní anamnéza

Osobní anamnéza shrnuje chronologicky biomedicínský průběh pacientova života od narození (resp. i početí a těhotenství) až po setkání s vámi.

V praxi bývá omezována na předchorobí, což je výčet diagnóz, nemocí, operací a úrazů, které pacient prodělal. Specificky se proto ptejte na nemoci, hospitalizace, úrazy, operace, transfuze, dispenzarizaci a prevenci.

  • Nemoci – zpravidla se ptá na civilizační choroby typu hypertenze/infarkt myokardu, diabetes mellitus, hypo/hyperthyreóza nebo nádorová onemocnění. Pacienti často nemoci negují, proto je vhodné se k této části vrátit třeba v kontextu farmakologické anamnézy, pokud pacient např. negoval hypertenzi, ale užívá léčiva na vysoký tlak.
  • Hospitalizace – byl již pacient někdy v nemocnici? Kde, z jakého důvodu a jak dlouho?
  • Úrazy.
  • Operace.
  • Transfuze a posttransfuzní reakce.
  • Rizikové faktory vážící se k nynějšímu onemocnění – např. pokud pacient přichází kvůli bolestem na hrudi, které by mohly ukazovat na infarkt myokardu, je potřeba se zeptat na kouření, cholesterol, diabetes, vysoký krevní tlak, ale i rodinnou historii srdečních infarktů.
  • Dispenzarizace – je pacient někde sledován pro nějaké onemocnění či zdravotní riziko? Zapište důvod, jméno a kontakt na lékaře a jeho specializaci (obvodní lékař, kardiolog apod.). Kdy byla poslední návštěva?
  • Prevence a screening – chodí pacient na preventivní prohlídky k praktickému lékaři, stomatologovi, gynekologovi...? Zeptejte se na další relevantní informace k preventivním prohlídkám (např. mamografie nebo koloskopie).
  • Očkování – je pacient očkován proti COVID-19, influenzám apod.?

Farmakologická anamnéza

Zahrnuje informace o všech léčivech a léčivých přípravcích, doplňcích stravy, hormonální antikoncepci, bylinných přípravcích, homeopatii apod., které pacient užívá, jejich indikace, dávkování a další informace.

  • Název léčiva – dávejte obzvlášť pozor na retardované nebo kombinované formy léčiv.
  • Dávkování – pozor na jednotky (miligramy, mikrogramy (zkratka mcg)).
    • Některé léky se berou denně, jiné jednou za týden nebo čtrnáct dní. Je tedy potřeba zjistit i dávkovací interval.
  • Adherence (původně compliance) – užívá pacient léčivo? Bere léky tak, jak má?
  • Indikace – proč pacient léčivo užívá.
    • Pokud neví, má v předchorobí diagnózu, u které je tento lék indikován?
  • Délka terapie.
  • Vedlejší účinky – pozoroval pacient nežádoucí účinky, které případně mohly vést ke špatné adherenci?

Alergie

Specificky se zeptejte na lékové alergie (obzvlášť častá je alergie na penicilin), kontrastní látky, dezinfekce (především jodové) a alergie na jídlo.

  • Kdy a za jakých podmínek došlo k rozvoji alergie. Jaká byla reakce?
  • Gastrointestinální intolerance a anafylaktická reakce jsou dva extrémy spektra. Je nutné popsat, jak pacient na danou látku v předchorobí reagoval.

Abúzus

Konzumace návykových látek je obecně pro pacienty nepříjemné téma. Vhodné je předem pacienta upozornit, že se budete ptát např. na konzumaci alkoholu a vysvětlete, proč je to nezbytné (souvislost s hlavní obtíží, riziko odvykacího syndromu během hospitalizace, kterému se dá předcházet apod.).

  • Alkohol a specificky pivo. Pije pacient alkohol a pil někdy? Kolik jednotek denně/týdně?
    • „Příležitostně“ je nespecifický termín, je potřeba zjistit množství a frekvenci.
  • Kouření – kouří pacient? Jestli ne, kouřil někdy?
    • Obzvlášť výtěžná informace je kumulativní dávka – kolik denně po kolik let?
    • Pokud pacient kouřil a již nekouří, před kolika lety přestal? Např. stop-kuřák 5 let.
  • Další návykové látky.
    • Marihuana, hašiš, kokain, amfetaminy, heroin, extáze…
    • Léky (obzvláště benzodiazepiny a opioidy), káva a jídlo.

Rodinná anamnéza

Jedná se o relevantní informace o zdravotním stavu a onemocnění, popř. i úmrtí, blízkých příbuzných pacienta. Je důležitá u objasnění onemocnění, kde hrají roli genetické faktory.

  • Zdravotní stav rodičů, prarodičů, sourozenců a dětí, případně dalších relevantních členů rodiny. Až poté  jejich zdravotní potíže, případně příčinu úmrtí a dožitý věk.
  • Etnické pozadí může být užitečné v diagnostice a léčbě některých onemocnění.

Sociální anamnéza

Vyjadřuje „sociální poměry“, ve kterých pacient žije, tedy jak, kde a s kým bydlí a také zvládání běžných denních aktivit (oblékání, chůze a pohyb, toaleta, hygiena, příprava jídla…). Zvládání běžných denních aktivit je důležité například u geriatrických pacientů. Pokud pacient běžné denní aktivity nezvládá, žije s někým, dochází někdo?

  • Má domov přizpůsobený povaze svého zdravotního stavu nebo nemoci (bydlí v patře, domě s výtahem, má bezbariérový přístup)?
  • Mnoho pacientů také žije v podmínkách, které se podílejí na vzniku jejich nemoci.
  • Sociální situaci je potřeba zjišťovat a aktivně řešit již na počátku hospitalizace.
  • Ovlivňuje délku hospitalizace, rychlost rekonvalescence a celkovou úspěšnost léčby.

Pracovní anamnéza

Současné a předchozí zaměstnání. Náplň práce, pracovní prostředí, prašnost a expozice škodlivinám. Práce představuje jednu třetinu času života pacienta. Je to významný anamnestický údaj. Je pacient starobní nebo invalidní důchodce?

Gynekologická anamnéza

Skládá se z informací o ženském urogenitálním systému.

  • Menarché a menopauza
    • Menstruace – datum poslední menstruace, pravidelnost a síla. Špinění mezi cykly?
    • Brala nebo bere pacientka hormonální substituční terapii nebo antikoncepci? Pokud ano, jak dlouho a jakou?
  • Porody a těhotenství – zaznamenejte ve formátu GXPY.
    • G3P2 znamená gravida 3, para 2:
      • žena byla 3x těhotná, z toho jednou potratila, nebo absolvovala interrupci, anebo je toho času potřetí těhotná,
      • jenom 2x porodila živý plod, nebo mrtvý plod po 24. týdnu těhotenství (už není potratem).
    • Datum, gestační týden, průběh těhotenství, průběh porodu, komplikace a cesta porodu.
    • Citlivě se zeptejte na potraty a interrupce.
  • Preventivní prohlídky u gynekologa – kdy byla pacientka naposledy? Výsledky cervikálních stěrů a mamografie. Byla očkována proti HPV?
  • Pohlavně přenosné nemoci – zeptejte se citlivě.

Fyziologické funkce

Skládá se z informací o funkci orgánových systémů a smyslů, spánku a mobilitě pacienta. Fyziologické funkce doplňují celkový obraz o aktuálním stavu pacienta před přijetím a umožňují tak porovnání s následným průběhem hospitalizace/ambulantních kontrol, kdy se ptáme hlavně na změny těchto funkcí.

  • Močení – frekvence, bolest (odynurie), pálení a řezání (dysurie), noční vstávání (nykturie), inkontinence, přítomnost krve, hnisu, změna barvy, zápachu.
  • Stolice – frekvence, barva, konzistence, příměsi krve, hlenu, či hnisu.
  • Chuť k jídlu – změny v množství, nadměrná žízeň nebo absence žízně, umělé zubní náhrady.
  • Spánek – usínání, probouzení se brzy ráno nebo v noci, pravidelnost, ranní únava, pocit dušnosti a případně počet polštářů při ortopnoe, noční pocení.
  • Zrak – ostrost vidění, typ korekčních pomůcek (brýle, čočky) a jejich síla v dioptriích, poruchy barvocitu.
  • Sluch – kvantitativní porucha sluchu (nedoslýchavost, těžká porucha, úplná hluchota), korekční pomůcky.
  • Pohyblivost – je pacient schopen samostatné chůze? Určit typ funkčního postižení (schopen chůze s chodítkem, s dopomocí, o berlích...), pomůcky.
  • Váha – zhubl nebo přibral pacient v nedávné minulosti? Bylo to chtěné nebo ne?

Epidemiologická anamnéza

Epidemiologická anamnéza je sice doplňkovou, ale např. v době pandemie COVID-19 nepostradatelnou. Je pacient očkován proti Influenza viru, proti SARS-CoV-2 viru, popř. kdy proběhla poslední dávka? Prodělal pacient onemocnění COVID-19?

  • Má někdo v okolí pacienta podobné symptomy? Měl klíště?
  • Je pacient očkován dle očkovacího kalendáře?
    • Při úrazech datum očkování proti tetanu.
  • Dříve prodělané infekční nemoci.
  • Cestování do zahraničí v posledním roce.
    • Kdy a kam? Jak dlouho zde pobýval?
    • Cestování do exotických a rizikových oblastí.
      • Absolvoval očkování nebo užíval profylakticky léky?
      • Prodělal při nebo brzy po cestování nějaké onemocnění? Měl horečku, průjem…?
  • Přišel do kontaktu s rizikovými skupinami osob (infekční osoby, uživatelé drog...)?

Psychiatrická anamnéza

Psychiatrická anamnéza je komplikovaná a vyžaduje soukromí. Zde jsou uvedeny pouze screeningové otázky a témata, kterých je třeba si během odběru anamnézy všímat a na které je v případě potřeby dobré se zeptat:

  • Spánek a zejména časné probouzení.
  • Závažné diagnózy v osobní anamnéze.
  • Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, váhy, konzumace alkoholu.
  • Změna libida, snížení zájmu o koníčky.
  • Vyhýbání se určitým činnostem, fobie.

Sexuální anamnéza

Sexuální anamnézu se odebírá jen v relevantních případech, kdy je na základě údajů z předchozí anamnézy podezření na související etiologii. Zjistit sexuální anamnézu není vždy jednoduché. V této části rozhovoru je nutné zajistit soukromí! 

  • Je pacient sexuálně aktivní?
  • Prodělal v minulosti pohlavně přenosnou chorobu?
  • Žije pacient v dlouhodobém vztahu?
  • Rizikové chování pacienta nebo jeho partnera (promiskuita, prostituce, nechráněný pohlavní styk)?
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše