EKG má samo o sobě mnoho úrovní znalostí. Líší se znalost internisty, bioinženýra, kardiologa, praktického lékaře a jejich specializace. Např. znát hodnocení holterovského EKG nezaručuje dostatečné znalosti pro 12tisvodového EKG. Pro to se úvod do EKG nejřdíve zaměří na to ca mají společné:

• Shrnutí nutného fyziologického a anatomického minima
• Svody a důležitost jejich umístění
• Orientace v záznamu a jeho nastavení
• Orientace EKG svodů v prostoru
• EKG desatero -  postup krok po kroku při základním hodnocení dvanácti svodového EKG
• EKG při holterovském hodnocení

Tento základ je užitečný pro  možnost se zorientovat v dalších typech EKG a umožní základ pro speciální přístupy. V této časti se nebudeme zabývat bližším hodnocení arytmií a jejich závažnosti, hodnocením ischemické choroby srdeční a strukturálních změn srdce které se projeví na EKG.

Shrnutí nutného fyziologického a anatomického minima (dobrovolné)

Akční potenciál

Všechny kardiomyocyty jsou obdařeny schopností tvorby vzruchu – srdeční automacie (autonomie). Fyziologicky se vzruch generuje výhradně v pacemakerových buňkách, které se během diastoly spontánně depolarizují a po dosažení prahového potenciálu spouštějí akční potenciál. V nefyziologických podmínkách se však mohou prosadit i buňky pracovního myokardu. Protože je myokard funkčním syncytiem, podnět, který vznikne kdekoliv v komorách a síních, vždy vyvolá úplnou kontrakci obou komor i síní - zákon „vše nebo nic”.

V SA (a AV) uzlu vstupují Ca2+ ionty pomalými kanály do buňky, čímž klesá polarizace jejich klidového membránového potenciálu (KMP, -65 mV) – hovoříme o tzv. prepotenciálu. Pacemakerové buňky se tedy postupně spontánně depolarizují, dokud nedosáhnou prahového potenciálu -40 mV. Nyní se otevřou rychlé napěťově řízené vápníkové kanály podmiňující rychlou fázi depolarizace. Během následné repolarizace se uplatňují draselné kanály umožňující únik K+ z buněk. Hodnota membránového potenciálu se stává negativnější a proces se navrací ke svému počátku. Depolarizaci v SA a AV uzlu tedy způsobuje influx vápníkových iontů do buňky a repolarizaci vyvolává vytékání draselných kationtů z buňky. Podíl sodíkových kationtů na tomto procesu je zanedbatelný.

Stejně jako buňky SA uzlu, ve kterém je klidová frekvence vzniku vzruchu 60-100/min, se mohou chovat i ostatní buňky srdce. Frekvence ostatních částí převodního systému je pomalejší než v SA uzlu. Za patologických podmínek se mohou i buňky mimo fyziologický primární pacemaker (SA uzel) stát zdrojem depolarizace a tím i svalové kontrakce, ale s pomalejší frekvencí - AV rytmus (sekundární pacemaker) kolem 50/min, ventrikulární rytmus (terciární pacemaker) kolem 30/min. Takovými patologickými podmínkami mohou být např. hypoxie, iontová dysbalance (hladiny draslíku a vápníku), nadměrná stimulace adrenergních receptorů, snížení teploty nebo účinek některých léků.

U buněk pracovního myokardu vzniká při akčním potenciálu po proběhnutí depolarizace (fáze 0 – otevření napěťových Na+ kanálů a přesun sodíku do buňky) a fáze rychlé repolarizace (fáze 1 – uzavření Na+ kanálů) tzv. fáze plató. Ta je podmíněna otevřením napěťových Ca2+kanálů a pomalým vtokem Ca2+ do buňky. Repolarizace vedoucí k dosažení klidového membránového potenciálu může nastat až po uzavření vápníkových kanálů a způsobuje ji únik K+ z buňky (fáze 3 a 4). Během tzv. absolutní refrakterní fáze (fáze 1 a 2) nelze ani nadprahovým stimulem podnítit AP. Tím je myokard chráněn zejména před kroužením vzruchu – tzv. reentry. V tzv. relativní refrakterní fázi se dá AP generovat pouze nadprahovým podnětem. V porovnání s SA a AV uzlem se v buňkách pracovního myokardu vyskytují rychlé napěťové sodíkové kanály, které způsobí prudký vzestup akčního potenciálu při depolarizaci.

Šíření elektrického signálu srdcem

Svody

Standardní   končetinové  bipolární  EKG svody  s  označením  I, II  a  III  (Einthovenovy)   registrují  vždy  rozdíl  potenciálu  mezi  dvěma  elektrodami  Einthovenova  trojúhelníku.  Unipolární  hrudní  svody  registrují  potenciály  mezi  jednotlivě  uloženými  elektrodami  vzhledem  k  tzv.  centrální  (Wilsonově)  svorce  a  jsou  označovány  jako  V1,  V2,  V3,  V4,  V5,  V6.  Končetinové  unipolární  (augmentované)  svody  jsou  podle  Goldbergerova zapojení   označeny   aVR,  aVL   a   aVF    Výstupem   z   měření   na   elektrokardiografu  jsou   křivky   elektrické   aktivity   srdce. Ty   nás   informují   o   postupu   vlny   depolarizace   a   repolarizace   jednotlivými   částmi   srdce   ve   dvou   základních  rovinách  –  končetinové   svody   ve   frontální   rovině,  hrudní   svody   v transversální   rovině.

Množství svodů není náhodné. Pro mnoho patologií je nutné sledovat myokardu z více stran, jako optimum pro běžnou praxi byl stanoven 12ti svod, je však možné použít i více svodů.

Orientace v záznamu

Orientace v 12ti svodovém EKG:

Kalibrace ECG (Cejch)

Nedílnou součástí  záznamu EKG musí být kalbrace EKG, která určuje jak bude záznam EKG signálu v  poměru k rastru (podkladu podle kterého se počítají intervaly EKG).  Horizontální posun se standardně popisuje jako rychlost posunu papíru (mm/s). Přestože dnes o žádný posun papíru nejde, historicky bylo EKG zaznamenávám na posuvný válec, kde rychlost jeho točení určovala jak moc bude výsledný signál na papiru "roztáhnutý".  Vertikální "výška" signálu je udávána v mV a také může mít různá nastavení vzhledem k rastru.

 Standardně se používá nastavení 25mm/s rychlost a 10mm/mV výšky. Cejch na takové záznamu byde mít  10mm výšku a 5mm šířky.  Pomocný rastr se v tomto případě lze rozdělit na další časové úseky, které urychlují hodnocení (viz obrázek). 

Volitelně je možné nahrávat EKG i vjiných rychlostech, typicky se volí 50mm/s. Záznam je v takovém případě "roztažený" a je možné v nich lépe odlišit například p vlnu při velmi rychlých frekvencích: 

EKG desatero  1-4

EKG desatero slouží ke snažšímu uchopení celého EKG záznamu, nejedná se o oficíální postup, ale jde o užitečnou pomůcku obvzláště v počátcích hodnocení. Na jeho základě lze také stavět psaní popisu EKG záznamu. 12ti svodový záznam by měl všechny tyto části obsahovat, holterovské a méně svodové záznamu z principu zpravidla nehodnotí 4. bod. 

1. Srdeční akce

V prvním bodu zkoumáme pravidelnost srdeční akce. Měříme vzdálenosti mezi zvoleným bodem komorového komplexu (nejčastěji kmit R) v každém cyklu v celém EKG.  Z naměřených hodnot vypočítáme průměr a znovu změříme stejné vzdálenosti. Pokud je rozdíl mezi vzdálenostmi R-R a průměrem menší než 0,16 s, označíme akci jako pravidelnou není-li tomu tak, označíme akci za nepravidelnou.

2. Srdeční rytmus

Rytmus je určení místa, kde v srdci vzniká akční potenciál (řídící vzruch), který vede k depolarizaci komor. Sledujeme přítomnost vlny P a její vztah ke komorovému QRS komplexu.

1. Sinusový rytmus : Fyziologicky vzniká vzruch v sino-atriálním uzlu (SA) a dále se přes svalovinu síní, atrio-ventrikulární uzel (AV) a Hisův svazek šíří na svalovinu komor. To se na EKG záznamu projeví vlnou P ( i jinými faktory které v lekci nebudeme rozebírat). 

Pokud rytmus vzniká mimo SA uzel (svalovina síní, AV uzel, převodní systém/svalovina komor), jde vždy o patologii a hovoříme o nesinusovém rytmu, který lze blíže určit:

1. Síňový rytmus -  Síňový rytmus znamená, že řídící vzruch vznikl v oblasti síní, ale mimo S-A uzel.  Typickými příklady je Flutter síní nebo Fibrilace síní (je možné se setkat i dalšimi typy zdrojů mimo SA uzel, které se v rámci této lekce nebudou probírat). CElková frekvence EKG bývá a flutteru a  fibrilace síní pomoěrně vysoká nad 150 - 200 /min, není to však vždy pravidlem a nelze se na to spolehát.
2. Junkční rytmus - Jedná se typ rytmy při kterém se signál šíří s AV uzlu.  Vlna P není přítomna (nebo negativní například typicky ve I a II svodě) a QRS komplex je rozšířený. Také celková frekvence EKG je nižší (40-60/min).
3. Idioventrikulární rytmus -  Komorový rytmus vzniká v převodním systému v oblasti Hisova svazku, jedná se o terciální typ pacemakeru. Celkový tvar EKG je oproti normě odlišný, chybí P vlna , QRS komplex je rozšířený a celkové frekvence EKG je velmi nízká ( kolem 20-40/min). 

3. Srdeční frekvence

Fyziologické hodnoty tepové frekvence se v klidu pohybují od 55 do 90 stahů za minutu.

• pomalejší frekvenci (< 55 tepů/min) označíme jako bradykardii → bradyarytmie,
• rychlejší (> 90 tepů/min) označíme jako tachykardii → tachyarytmie.

Podle rytmu EKG se bradykardie nebo tachykardie pojmenuje jako sinusová, síňová, junkční nebo komorová bradykardie/tachykardie.

4. Srdeční osa

Elektrická osa srdeční vyjadřuje směr vektoru elektrické srdeční aktivity ve frontální rovině během depolarizace komor. Za normálních okolností směřuje zprava dolů doleva. Za fyziologických podmínek je směr elektrické srdeční osy přibližně totožný s anatomickou osou srdeční. 

Při poškození myokardu, hypertrofii, posunu myoakrdu v hrudníku, tehotenství čí při poruchách převodního systému může být elektrická srdeční osa výrazně odlišná od anatomické polohy srdce.

Fyziologicky se srdeční osa pohybuje mezi hodnotami −30° až +110°. Pokud je úhel větší než 110°, označíme srdeřní osu jako deviaci doprava, hodnoty pod −30° označujeme jako deviaci doleva.

Zdroje:

https://johnsonfrancis.org/professional/etco2-monitoring-in-icu-capnography/

 https://canadiem.org/how-to-read-patient-monitors/https://www.shutterstock.com/cs/video/clip-17103364-ekg-monitor-icu-unit-show-waves-blood

 Převzato s dovolním z materiálů  MUDr. Davida Dufka