5. Vlna P

5.1 Základní hodnocení

Značí depolorizaci síní, je tedy zásadní hned při počátečním hodnocení EKG, lze podle ní určit, zde přechází signál z SA uzlu na AV uzel ( a dále pak případně na komory).

Na 12ti svodovém EKG se P vlna hodnotí podle délky, výšky, tvaru a polarity v daném svodu:

Podle délky: Ta určuje jak dlouho byl veden signál skrze síně. Norma je do 10ms. Výška je udávána rozdílně dle autorů nicméně nad 0,25mV je abnormální.

Podle polarity: Polarita se bude lišit dle svodů a pokud jde signál normálně skrze síně a srdce je normálně uložení (normální srdeční osa) měla by v určitých svodech být vždy určité polarity. Typicky musí být pozitvní v II svodu a negativní  nebo bifázická ve V1 a negativní v aVR.  Lze hodnotit i podrobněji a jednoliví autoři a specializace se na přesný popis P vlny zaměřují.

Podle počtu vrcholů: Vlna P by měla mít jeden vrchol, pokud je vrcholů více jedná se o abnormalitu s podezřením na p mitrale (tj. hypetrofii levé síně).

Pokud P vlna chybí (je jich moc) nebo ji nelze určit jedná se o:

• fibrilaci síní  - nepravidelné vetší množství P vln
• flutter síní - zpravidla pravidelné větší množství P vln
• SA blok, komorové a supraventrikulární tachykardie
• fibrilaci a flutter komor
• formu junkční rytmu

Hodnoceni plny P

5.2 Síňová fibrilace a siňový flutter

Flutter síní je zpravdila vytvřen díky zkratu (kruhové elektrické dráhy tj. reentry), díky které se elektrický impuls rychle pohybuje po pravé síni a způsobuje 240 až 340 kontrakcí síní za minutu. Protože AV uzel převádí jen některé signály typicky je celková srdeční frekvence  do150/min. Flutter síní bývá pravidelný díky stabilitě okruhu a také díky tomu, že nedovolí SA uzlu aby do dráhy  k AV uzlu vstupoval, známe různé příklady flutter 2:1 - 5:1 ale také kombinace  3:1 a 4:1 nebo převod 3:2. Tyto poměry jsou poměry signálů ze síně na výsledný komorový tep (například blok 2:1 znamená, že na každé dva údery v síních udeří komory jednou). 

Důležitou častou vlastností flutteru je taky mechanismus kterým se točí, signál jde protisměru hodinových ručiček typicky v pravé síni, tento mechanismus je ve zkratce zodpovědný za typický pilový charakter vln P ( důležité je zmínit, že existují atypické typy levosíňové i po směru hodinových ručiček směčující signál, které nejsou součástí základní znalosti EKG). 

Typický flutter síní je lokalizován do pravé síně. Tento typ flutteru síní lze vyléčit krátkou ambulantní katetrizační ablací. 

Fibrilace síní je srdeční arytmie, která je způsobena kroužením elektrických vzruchů v obou srdečních předsíních po měnících se okruzích. Důsledkem jsou chaotické, nepravidelné stahy svalových vláken a tím pádem ztráta koordinované činnosti srdečních předsíní, tedy i ztráta jejich čerpací funkce.  Je to nejčastější významná srdeční arytmie. Její výskyt stoupá s věkem nemocného – mezi 60 a 70 lety se objevuje v některé své formě u 5 % lidí, u pacientů nad 80 let již u více než 10 % populace.

Příznaky fibrilace síní mohou zahrnovat vyšší tep i tlak, pocit nepravidelného a rychlého srdečního pulzu, zadýchávání, sníženou fyzickou výkonnost, únavu, tlak na hrudi nebo točení hlavy.  Vzhledem k tomu, že na AV blok se nese zpravidla velimi nepravidelný signál, je výsledná regulace komorového rytmu méně efektivní. 

Rozdíl mezi siňovou fibrilací a flutterem

Při fibrilaci síní je několik zdrojů signálu umístěných v síních. U fluttery síní je jeden zdroj, podkladem je porucha vedení elektrických vzruchů ve svalovině srdečních síní. Vzruch cestuje příliš rychle a to způsobí neúčinné vlnění srdečních síní. Většinou je přítomna ještě spojka, která umožnuje aby se signál zacyklil a nepustil tak do automacie SA uzel. Signál bývá poměrně pravidelný. *Poznámka: Existují i kombinace flutteru a fibrilace síní, není to tedy tak že pokud má pacient jednu vadu tu druhou už ne, nejedná se totiž o stejné onemocnění.

Fis vs flutter

Fibrilace síní - všimněte si nepravidelní srdeční akce. Flutter síní - všimněte si pilovitého charakteru vln,

Síňová fibrilace nízká výsledná tepová frekvence

Síňová fibrilace vysoká výsledná tepová frekvence

Flutter 6:1

Flutter 3:1

Tabulka srovnání fibrilace komor, fibirlace síní a flutteru síní

6. PQ interval 

PQ interval je čas od okamžiku vzniku řídícího impulsu v SA uzlu až po začátek depolarizace komor. PQ interval zahrnuje začátek a konec depolarizace síní, tedy začátek plny P a kmit Q ( nebo kmit R pokud není kmit Q přítomen). Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12–0,20 s (3-5 čtverečků při standardním čtení 25mm/s). 

Rozlišuje se tedy pouze délka PQ a není nutné ji hodnotit ve více svodech:

• Prodloužený je PQ interval při poruchách AV uzlu, hlavně při AV blokádě Ist. 
• Zkrácený je PQ interval při junkčním rytmu, WPW syndromech a hlavně pokud je přítomná vyšší srdeční frekvence (tachykardie).
• Pokud se P vlna v záznamu nevyskytuje nebo je  přítomna fibrilace nebo flutter síní a nebo je aktivita síní nezávislá na QRS komplexu, PQ interval neurčujeme.

Typy patologií spojených s PQ intervalem

Vlevo - AV blokáda I st. ( vada na AV uzlu). Vpravo - preexcitace (WPW syndrom) je způsobena zkratkou která způsobuje, že signál přechází nejen přes AV uzel na komory.

7. QRS komplex

QRS komplex zahrnuje hodnocení délky, tvaru i polarity v jednotlivých svodech. Nicméně zde se budou probírat je délka a tvar QRS komplexu.

Podle délky:

• Fyziologicky je jeho délka 0.80 až 1.20 s.
  

Podle tvaru:

QRS komplex není vždy stejný, v různých svodech může mít různé tvary. Protože někdy je nutné EKG popisovat slovně do zprávy byl zaveden systém jak přesně popsat slovně QRS komplex ať už má jakýkoliv tvar. 

Řídíme se 6 základními pravidly:

1. Větší výchylky popisujeme velkými písmeny, malé výchylky můžeme označit malými písmeny
2.  První negativní kmit pod isolinii, před kmitem R je vždy popsán jako Q(q) a  zároveň v komplexu QRS je vždy jen jedno Q (q).
3. První pozitivní kmit nad isolinii je vždy popisován jako R (r).  
4. Negativní kmit (od isolinie) za prvním pozitivním kmitem se označuje jako S (s).
5. Je-li přítomno více pozitivních kmitů (rozeklané QRS komplexy), pak první označíme jako R (r) a další jako R'(r'), R''(r'') atd. To samé platí pro negativní kmity následujícími za pozitivními kmity, to jest S (s), dále S' (s'), poté S''(s'') atd.
6. 6.Protože může nastat situace kdy se vyskytuje pouze jeden negativní kmit a žádný pozitivní ,nelze určit jetli se jedná o Q nebo S, proto se konsensem určilo, že takový komplex se bude nazývat QS.

Tvary QRS komplexů

8. ST úsek

ST úsek reprezentuje fázi plateau komorové svaloviny. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně úsek mezi QRS komplexem a vlnou T v isoelektrické rovině. Počátek je s kmitem S a končí se začátkem vlny T. ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci (stoupání), nebo depresi (poklesu) křivky v ST úseku pod isoelektrickou linii. 

Elevace je považována za normální pokud:

•  ve svodu I., II., III., aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mV
•  ve svodu V1–V6 nepřesahuje 0,2 mV.

Deprese pod isoelektrickou linii je vždy patologická.

Popis rozdílu elevace a deprese ST úseku

Možné druhy elevaci a depresí ST úseku

Vlevo nahoře se všimněte Pardeeho vlny

 9. Vlna T

T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu.  Sledujeme výšku, tvar v jednotlivých svodech, polaritu v jednotlivých svodech a tzv. konkordanci.

Podle výšky:

• v končetinových svodech < 5mm
• v hrudních svodech < 15mm

Podle tvaru:

Typy tvaru vlny T

Podle konkordance:

Konkordance vlny T je termín používaný v elektrokardiografii (EKG) k popisu vztahu mezi směrem vlny T a směrem předchozí vlny QRS.  Vlna T je pozitivní, pokud je její směr stejný jako směr vlny QRS. Vlna T je negativní, pokud je její směr opačný než směr vlny QRS. Vlna T je bifazická, pokud má pozitivní i negativní část.

Podle polarity:

•  I,II a V3-V6 vždy pozitivní a konkordatní,
• ve III svodu může být negativní a musí být konkordatní
• v aVR musí být negativní
•  jinak může být variabilní polarita, nicméně i ve zbylých svodech musí být konkordatní.

Podle tvaru, konkordance a polarite lze usuzovat na některé patologie jako:

• Ischemická choroba srdeční: Ischemická choroba srdeční je způsobena ucpáním koronárních tepen, které zásobují srdce krví. To může vést k poškození srdečního svalu, což může způsobit negativní vlny T.
• Infarkt myokardu: Infarkt myokardu je závažný stav, který nastává, když je koronární tepna zcela ucpána. To může způsobit, že vlna T bude velmi negativní nebo bifazická (a zároven zde budou další znaky infarktu jako je elevace ST v některých svodech).
• Srdeční selhání: může způsobit, že vlna T bude plochá nebo obrácená.
• Hypertenze:  může způsobit, že vlna T bude plochá nebo obrácená.

10. QT interval

QT interval měří vzdálenost od začátku komorového QRS komplexu po konec vlny T. Celková délka odpovídá trvání depolarizace a repolarizace komorové svaloviny. Normální hodnoty jsou od 250 ms - 500ms ( 6 malých čtverců - 2,5 velkých čtverců). Jiné hodnoty svědčí nejčastěji pro chybu v provedení vyšetření nebo hodnocení EKG.

Hodnota QT intervalu je vysoce závislá na srdeční frekvenci proto se pro hodnocení QT používá tzv. korigovaná QT( QTc) ta přesněji určuje zda je ve vedení patologie. Nejčastější používána rovnice na přepočet je Bazzetova rovnice ,ale lze se setkat i s jinými. Téměř každý záznam EKG má vedle QT i QTc hodnotu již vypočítanou.

 QTc je prodloužený:

•  u mužů > 440ms
• u žen > 460ms
• U obou pohlaví QTc > 500ms (hrozí Torsades de Pointes)

QTc je zkrácený:

•  < 350ms (hrozí fibrilace komor a síní)

Prodloužený QT interval může být způsoben řadou faktorů, včetně:

• Vrozené srdeční vady
• Léky: Některé léky, jako jsou antiarytmika, antidepresiva a antipsychotika.
• Minerální nerovnováha: Hypokalémie (nízká hladina draslíku v krvi) a hypomagnesémie (nízká hladina hořčíku v krvi) mohou způsobit prodloužený QT interval naopak hyperkalémie způsobuje zkrácení QT intervalu.
• Další zdravotní stavy: Prodloužený QT interval může být také způsoben jinými zdravotními stavy, jako jsou cukrovka, hypotyreóza a chronické onemocnění ledvin.

Přechod z normální délky QT až po prodloužení nad 500ms a přechod do Torsád

Zkrácený a prodloužený QT interval

Ukázky typických patologií spojeným se změnami délky trvání QT intervalu