Rány, hojení ran, komplikace, Klinika úrazové chirurgie FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Kožní kryt •Kůže - největší orgán lidského těla •Epidermis •Dermis •podkoží • • •Mechanická a antibakteriální bariery •Termoregulace •Senzitivní vnímání •Estetika • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\500_F_249641335_TpQoGhS2gUtDXyELZw7EPLRFXz01zSLI.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\skin-cross-section.jpg Rána •Rána - vulnus – porušení celistvosti kůže (a podkožní tkáně) nebo sliznice (a podslizničního vaziva), eventuální poranění hlubokých struktur • •Rána zavřená x otevřená • •Dělení z mnoha hledisek • •Rána jednoduchá (povrchová) – poraněné povrchové vrstvy •Rána složitá (hluboká) – komplikována poraněním hlubokých struktur, tkání a orgánů •Rána penetrující - pronikající do tělních dutin • Zavřené rány •Intaktní kožní kryt, poškozené hlubší tkáně •Kontuze, hematom, decollement, crush injury • •Kontuze – zhmoždění – způsobeny tupým úderem, poškození, měkkých tkání pod kůží, hematomy •Decollemetn- odtržení kůže a podkoží od fascie a svalu •Crush injury - drtivé poranění – extrémní tupé násilí, kontuze kůže, měkkých tkání, zlomeniny, crush syndrom • Crush Injury Attorneys | Were You Squished and Need a Lawyer? Morel-Lavallée lesion | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org Most closed wounds require only minimal medical care. App... Otevřené rány •porušení kožní bariéry a hlubších tkání • 6 základních kožních ran • •Rána diabetická - při DM neuropatii •Rána venózní - ze zvýšeného žilního tlaku •Rána arteriální – z ischemie •Rána tlaková - z imobility •Rána chirurgická - operační •Rána traumatická - způsobená vnějšími silami působícími na tkáně organismu (mechanické, termické trauma) • •Diabetická rána • Obrázek5 C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20200917_134927.jpg •Venózní rána – bércový vřed •Příčina vzniku – venózní insuficience •Tvoří 80% všech vředů dolních končetin, nepravidelné okraje •Trvale vysoký tlak je způsoben selháním svalů jako hnacího čerpadla, překážkami v žilním řečišti a ochablými žilními chlopněmi • bércák Hemosiderinove_pigmentace •Predilekční místa • • • • • • • •Nůžkový efekt • Oddělení kůže od ostatních tkání •Podminování podtunelování • • Časové hledisko • Vznik a doba trvání • •Akutní rána - ve zdravé tkáni – zhojení do 6 týdnů •Čerstvá rána do 6-8 hodin od vzniku •Zastaralá – inveterovaná – nad 6-8 hodin • •Chronická rána – přes adekvátní léčbu, ve změněné tkání – trvání hojení nad 6 týdnů • Podle hloubky poranění •Odřenina – excoriatio – poškození kožního krytu. •Povrchová – poškození epidermis – zčervenání •Hluboká – obnažení povrchové dermis – kapilární krvácení – červenohnědá krusta – zaschlá krev tkáňovým mokem • •Povrchová rána – kůže a podkoží •Hluboká rána – poranění fascie a hlubších struktur •Penetrující rána • podle bakteriální kontaminace •I. – čisté rány - aseptické •plánované operace, neinfikovaných míst, bez otevření dutého orgánu •Potenciální hrozba kontaminace rány kožní mikroflórou •Chirurgické incize – op. kýly, prsu • •II. - čisté kontaminované rány •plánovaná operativa s otevřením dutého orgánu s bakteriálním osídlení •Každá traumatická rána – potenciálně kontaminovaná •elektivní biliární, kolorektální chirurgie • proběhla předoperační příprava, minimální kontaminace rány obsahem • •III. - kontaminované rány • masivní kontaminace rány – endogenní • - exogenní - znečištění traumatické rány •neplánovaná operace střeva bez přípravy, časná perforace, porušení sterility • • IV. - znečištěné a infikované rány •Makroskopicky patrná zánět – hnisavé kolekce, fibrinové pablány, nekrotické tkáně, makroskopické znečištění • pozdní perforace, úrazové rány ošetřené dlouho od úrazu • •Toxicky kontaminovaná • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\GSN0818_001a_33056_600.jpg C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050924.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20201112_191707.jpg C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20200309_204851.jpg Podle způsobu vzniku •Vulnus scissum – řezná •Vulns sectum – sečná •Vulnus punctum - bodná •Vulnus lacerum - tržná rána •Vulnus contuso-lacerum – rána tržnězhmožděná •Vulnus morsum – kusná rána •Vulnus sclopetarium •Combustio / congelatio – popáleniny, omrzliny • Vulnus scissum •Tahem ostrého předmětu, okraje, •Přímočarý řez různé hloubky, rána s ostrými úhly, •Větší krvácení - poranění cév, •Bolestivá - přímé poranění nervových zakončení •Primární sutura – nekomplikované hojení Do You Need to Get Stitches for That? • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20180812_002131.jpg Vulnus sectum •Dopad ostrého předmětu, pád na ostrou hranu •Poranění hlubších vrstev •Hladké okraje rány, ostrý úhel •Stejná hloubka poranění •Končetinová poranění • Selfinjury.jpg Vulnus punctum •Způsobená proniknutím, ostrého předmětu •Vstup - vbod, bodná kanál, event. výbod •Zasahuje různě hluboko - riziko poranění hlubokých struktur, penetrace •Riziko krvácení •Riziko tetanu • •Nejčastěji poranění nohy Foot Puncture Wounds - Foot & Ankle - Orthobullets Vulnus lacerum •Působení tahových sil na kůži, nerovné cípaté okraje, rané choboty, nepravidelný tvar rány •Menší krvácení •Může být ztrátová • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\lacer.jpg Vulnus contuso-lacerum •Nepravidelné rozeklané okraje, rané choboty, •Působení tupé síly / tupého předmětu, •Zhmožděné okraje rány - hojení per secundam pro postupnou nekrózu kožních okrajů •Na spodině rány neporušené vazivové můstky •Hematomy okolních měkkých tkání •Nejčastější typ rány • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ran\contus wound.jpg Vulnus morsum •Různá rozsah rány – od odřenin, tržných, tržně zhmožděných ran po amputace •Pokousání zvířetem, člověkem, •Primárně infikované •Rány toxické (had, štír, pavouk) • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mor.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kous.jpg •Vulnera morsa (zvíře, člověk) an extremity dog bite injury in school age girl before repair with skin... | Download Scientific Diagram C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kous2.jpg Victims Testify in Dog Bite Hearing •Poranění skusem •Poranění zavřené pěsti • Mechanism of a clenched fist injury Cellulitis | AccessMedicine Network Patient Archives > Page 2 of 3 > My Injured Hand Vulnus sclopetarium •Projektilové a střepinové •Postřel •Zástřel •Průstřel • •Nízkoenergetické •Vysokoenergetické • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20201213_215600.jpg C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20201213_184811.jpg C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20201213_184857.jpg •Střelná poranění C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\264_2019_4387_Fig1_HTML.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\42399_2020_681_Fig1_HTML.png Hojení rány •Hojení - proces náhrady poškozených buněk a mezibuněčné hmoty • •Regenerace – morfologicky a funkčně rovnocenná tkáň (kost, epitel) •Reparace – náhrada funkčně a morfologicky méněcennou tkání – tvorba jizvy – kůže • •Hojení epitelizací, primární a sekundární hojení • •Lokální a celkové faktory •Hojení rány v celé tloušťce – epidermis, dermis, hluboké struktury • •Primární hojení •Sanatio per primam intentionem •Chirurgické rány s adaptovanými okraji, rány čisté, neinfikované • •Sekundární hojení •Sanatio per secundam intentionem •Rány se vzdálenými okraji, rány komplikované rozpadem při infekci • Fáze hojení • 4 fáze •Hemostáza - trombocyty •Zánětlivá f. •Proliferativní (fibroblastická) f. •Remodelační • • •Navzájem přechází •Sekundární hojení více vyjádřené jednotlivé fáze C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\index.jpg •Zánětlivá • • • •Proliferační • • • •Remodelační ( dozrávání) hojeni2 hojeni3 hojeni1 Epitelizace •Konečná fáze uzavření rány •U okrajů rány a vlasových folikul se množí keratinocyty •Buňky migrují přes nově zformovaný granulační povrch • Epithel Mepilex 2 epithel Mepilex 1 Faktory ovlivňující hojení 1.Celkové: •Věk •Stav výživy – bílkoviny, vitamíny •Přidružená onemocnění – chronická •Medikace – kortikoidy, cytostatika … •Imunosupresivní stavy •Anemie, leukopenie 1.Lokální: •Infekce •Hematom, serom •Nedostatečná imobilizace •Špatná operační technika •Otok a porucha prokrvení •Dehiscence, ruptura •Cizí tělesa Chirurgické ošetření rány •Chirurgické ošetření rána – definitivní ošetření •Vhodné podmínky a vybavení •Za aseptických kautel • •Šetření rány TRES • •Toaleta - vyčištění okolí a rány •Revize - chirurgické zhodnocení rány a stavu tkání a přidružených poranění •Excize - debridement nekrotických, avitálních tkání a cizích těles •Sutura - sešití rány • Chirurgické ošetření rány •Ambulantní • •Na sále • •Sejmutí dočasného krytí •Antisepse okolí rány a rány, při větším znečištění - vysprchování, vyčištění sterilním kartáčem •LA / CA •Sterilní zarouškování • Chirurgické ošetření rány •Toaleta rány •Antisepse a asepse – rouškování rány • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\prep\A319760_1_En_5_Fig2_HTML.jpg Wound Closure: Skin Prep and Draping by Nurse Amy and Dr. Alton - YouTube Chirurgické ošetření rány • Revize rány •Od povrchu do hloubky •Okraje, podkoží •Pátrání po poranění fascie, svalu, NC svazku, poškození kosti, penetrace do dutin • •V případě potřeby rozšíření rány k dostatečné revizi • •Ošetření přidružených poranění Chirurgické ošetření rány •Excize rány – při rozsáhlých kontuzních okrajích, avitálních tkáních, znečištění, zlepšení adaptace kožních okrajů • •Nekrektomie •Debridement • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ran\B9781455706068000343_f034-pb007-9781455706068.jpg Chirurgické ošetření rány •Excize, •Mechanický debridement Wound Management - Crashing Patient Biofilm delays wound healing: A review of the evidence | Burns & Trauma | Full Text Wound Debridement - PrepperNet Chirurgické ošetření rány •Irigace rány – výplachy ke zmenšení bakterilální kontaminace •50ml á 1cm rány •FR, Antiseptika - Octenisept, iod-povidon, H2O2….. • Full Size Picture wound-irrigation.jpg Efficacy of Power-pulsed Lavage in Lower Extremity Wound Infections: A Prospective Observational Study - The Journal of Foot and Ankle Surgery Pulse lavage - BD • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\fot kuch\foto2\P1050945.JPG Chirurgické ošetření rány • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\fot kuch\P1050931.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\fot kuch\P1050930.JPG Chirurgické ošetření rány • Drenáž rány : •Hluboké rány •Znečištěné rány •Difúzně krvácející rány •Mrtvý prostor • •Kapilární drén •Korýtkový drén •Odsavný drén – Redon •Spádový drén C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ran\big_5fa29c0c2840b.jpg F:\prezentace, prac\infections\1569212_.jpg F:\prezentace, prac\infections\penrose.jfif Chirurgické ošetření rány •Redonova odsavná drenáž • • •Spádová drenáž • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\abdominal-drainage-set-500x500.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\02003_1.jpg.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Redon-Drainage-Catheter-906.jpg Chirurgické ošetření rány •Kontinuální proplachová laváž • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\2-Figure1-1 i-s-t.png F:\prezentace, prac\infections\20140131_073053.jpg Chirurgické ošetření rány •Sutura rány •Podle charakteru rány • 1.Primární steh: •včasný – do 6-8 hodin po úraze •odložený – 3.-5. den – podezření na kontaminaci/infekci • 2.Sekundární steh: po odeznění infekce •včasný – 10.-14. den •odložený – po 3 týdnech • Chirurgické ošetření rány • • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ran\B9781455706068000355_f035-pb016-9781455706068.jpg Prevence tetanu •Přeočkování tetanu - do 60 let á 10-20let • - nad 60 let á 10-15 let • •Úraz < 5 let - bez boostru • > 5 let - 1 dávka • > 10 let, znečištění, > 1 den od úrazu, těžké krvácení – 1 dávka + • 250IU Tega IG • nekompletní očkování – 3 dávky 1x Tega • •Tetanus – inkubace 3-21dní, svalové spasmy, ( trismus, spasmy krku, břišní stěny…> opistotonus, dech. paralýza) Nemožnost primárního uzavření rány •Kontaminace rány a riziko infekce, infekce •Ztrátový defekt měkkých tkání •Otok měkkých tkání, sutura pod přílišným napětím • •Předpoklad sekundárního hojení rány – udržení rány vlhké – vlhké prostředí umožňuje migraci buněk – tvorba granulační tkáně, epitelizaci • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\TODJ-13-34_F3.jpg Dočasné krytí rány – vlhké hojení •Otevřené hojení – přístup kyslíku do rány, vizuální kontrola, lokální antiseptické působení, potřeba vlhkého prostředí •Obložky ( wet-to-dry ) – obložka / záložka s FR, antiseptikem v ráně + sekundární suché krytí, dle klin stavu výměna 1-3x D • •Prostředky vlhkého hojení ran - • udržuje konstantní teplotu rány, zachovává výměnu plynů, absorbuje či odvádí exsudát, netraumatizuje ránu při převazech, prodlužuje intervaly mezi převazy • - Neadherentní krytí, Antiseptická krytí, Hydrokoloidy, Hydrogely, Mokrá terapie, Polyuretany, Algináty • vlhké hojení • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\wound packing.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\The-wound-is-packed-with-polyhexanidesoaked-towels-and-swabs-for-10-to-15-minutes-to.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\algin.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Hydrosorb_01.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\wt-01.jpg F:\prezentace, prac\infections\Covering-a-wet-to-damp-dressing.jpg Dočasné krytí rány •Dočasné kožní kryty - PU pěna – COM, Synkryt + sekundární vlhké krytí – zvlhčování • • C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060037.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20191130_223328.jpg Dočasné krytí rány • V.A.C - terapie (NPWT) •Podtlakový uzávěr rány •Otevřené zlomeniny •Akutní a chronické rány •Infekce měkkých tkání • •PU pěna, vzduchotěsná folie, hadice, odsavný systém •Rovnoměrné rozložení podtlaku – houby • •Odsávání nečistot, sekretu •Stimulace granulací, stabilizace rány •Prevence sekundární nfekce Dočasné krytí rány - VAC • Výsledek obrázku pro NpWT F:\Nová složka\P1050553.JPG F:\Nová složka\P1050555.JPG F:\Nová složka\P1050556.JPG Komplikace hojení rány •Pokračující krvácení z rány , hematom •Nedostatečné primární ošetření, nezaložení drenáže do rány, antikoagulancia koagulopatie •Komprese •Chirurgická revize • •Serom rány • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hemo_0.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hematoma_05.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\seroma.png Komplikace hojení rány •Dehiscence rány •Rozevření rány - uvolnění stehů, prořezání, infekce rány •eviscerace • •stěry •Hojení per secundam – vlhké hojení •Chirurgická revize - resutura, VAC • Wound dehiscence | definition of wound dehiscence by Medical dictionary Wound Dehiscence JaypeeDigital | eBook Reader Komplikace hojení rány •Nekróza rány •Nekróza ranách okrajů – tlak sutury, otok, separace kůže od podkoží • The skin necrosis between two incisions. | Download Scientific Diagram 10 Avoiding Wound Complications in Total Knee Replacement | SpringerLink Komplikace hojení rány •Fistula •Komunikace s dutám orgánem, zánětlivým ložiskem, sekvestrem • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\foto tel\IMG_20201227_205619.jpg A midline enterocutaneous fistula draining from the small bowel to the... | Download Scientific Diagram Enterocutaneous Fistula Causes, Symptoms & Treatment Options Komplikace hojení rány •Infekce rány •Komunitní – úrazová •Nozokomiální •Nákaza vzniklá v přímé souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení, vznik nejdříve za 48-72 hod. od přijetí do ZZ •Povrchová x hluboká • •Celkové projevy – febrilie, schvácenost, lab. odezva •Lokální projevy – otok, zarudnutí, bolest, sekrece z rány • F:\prezentace, prac\infections\ssi.jfif Komplikace hojení rány •Infekce •Lokalizovaná na ránu – absces / flegmóna •Systémová - sepse • •Pyogenní infekce – stafylokoky, streptokoky •Gramnegativní infekce – E.coli, Klebsiella •Závažné rané infekce – nekrotizující f ascitida, klostridiová myonekróza, tetanus • F:\prezentace, prac\infections\310002_1_En_98_Fig10_HTML.jpg C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050869.JPG Komplikace hojení rány •Infekce • •Rozpuštění rány •Stěr na kultivaci •Obložky • •Chirurgická revize •Drenáž, laváž, podtlaková terapie •ATB terapie •