ČESKÁ SPOLEČNOST OTORINOLARYNCOLOGIE A CHIRURGIE HLAVY A KRKU
PAROXYZMALNI POLOHOVÉ
AUDIO-Fon Centr
Doc. MUDr. Mojmír Lejska, CSc, MBA
AUDIO-FON Centrs.r.o. Brno
MUDr. Eva Kadaňková
Klinika neurologie, Fakultní nemocnice Brno AUDIO-FON Centrs.r.o. Brno
Definice, základní pojmy
■ benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV): nevážná občasná náhlá polohová závrať vycházející z vnitřního ucha
■ zadní polokruhovitý kanálek je postižen až v 90 %
■ nejčastější a nejobvyklejší typ závrati (cca 60 % ze všech závrativých stavů v ORL ambulanci)
Anatomie a fyziologie
■ rovnovážné ústrojí ve vnitřním uchu
• 3 polokruhovité kanálky na sebe kolmé, vyplněné v membranózní části endolymfou
- přední, zadní, horizontální
• 2 otolitové váčky
- sakulus, utrikulus
■ každý polokruhovitý kanálek je spojen s utrikulem rozšířením (ampulou), do níž zasahuje hrana (crista ampularis)
■ receptory (obsahují podpůrné a vláskové rovnovážné buňky)
• váčků - makuly (maculae staticae)
• polokruhovitých kanálků - ampulární kristy
■ pohyb endolymfy se při rotačním zrychlení v rovině kanálku přenáší na vláskové buňky
■ makulu pokrývá gelová membrána s otolity (krystalky uhličitanu vápenatého)
■ otolity dráždí vláskové buňky, zprostředkující informaci o poloze hlavy v prostoru či o lineárním zrychlení
■ otolity jsou po čase spontánně rozpuštěny či aktivně rezorbovány
■ pokud nejsou rezorbovány, volně se vznášejí v endolymfě a při pohybu hlavou mohou prudce nasednout gravitací na rovnovážné buňky, které mechanicky podráždí
■ nahromadění zbytků otolitů v polokruhovitých kanálcích a podráždění vláskových rovnovážných buněk v ampule je vždy důsledkem pohybů hlavy
ze synapsí vláskových buněk vycházejí nervová vlákna VIII. hlavového nervu (vestibulární porce)
polokruhovité kanálky detekují	otolitové váčky detekují
úhlové zrychlení	lineární zrychlení
rotaci hlavy v příslušné rovině	polohu hlavy v prostoru
2
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
Příznaky
■ typicky rotační (v horizontální rovině) chvilková (sekundy) silná prudká závrať, vázaná na změnu polohy hlavy
• první záchvat při posazení ráno z lože
• v úvodu se jednotlivé sekundové závratě opakují při každém pohybu hlavy nebo očí i po dobu několika hodin
• důsledek pohybu hlavy či změny polohy
- postavení ze sedu či lehu, posazení se z lehu, ulehnutí na znak, předklon a narovnání, záklon hlavy, otáčení hlavy do strany (i vleže), přetáčení se vleže na bok
• chvilková nejistota či pocit opilosti při chůzi
• kolísání okolního světa (oscilopsie) v důsledku polohově vázaného nystagmu
• pocit následného otáčení při otočení hlavy (pohyb poté)
• mžitky před očima
• pocit nevolnosti (nauzea) a zvracení (především v samotném počátku)
• podle průběhu se jedná o onemocnění spontánně ustupující s tendencí se opakovat (recidiva až 50 %)
Diagnostika
typická anamnéza
• prudká několik sekund trvající závrať, následující polohově vázaná závrať diagnostické polohovací manévry slouží k vyvolání subjektivního pocitu závrati a často typické nystagmické reakce odpovídající rovině stimulovaného kanálku
• diagnostický manévr dle Dixové-Hallpike-a na BPPV zadního polokruhovitého kanálku
- pacient sedí na lůžku v podélném směru s nohama na lůžku
- vyšetřující stojí za jeho zády, hlava je rotována mírně cca 45 stupňů doprava nebo doleva
- pacient je vyzván k tomu, aby po celou dobu měl otevřené oči a díval se na vyšetřujícího
- pacient je prudce během 2-3 sekund převeden do polohy na záda s přesahem hlavy přes okraj lůžka
Frenzelovy brýle (vyřazení zrakové fixace) vhodné k objektivizaci nystagmické reakce
paraklinická vyšetření
• posturografie (stoj a držení těla)
• elektronystagmografie
• sluchové evokované potenciálny (BERA)
• tympanometrie (reflexy)
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
3
Polohovací manévry
SÉMONTŮV uvolňovací manévr
Ulehnutí je na stranu postižení. Obličej musí být stočen o 45 ° ke zdravé straně a po ulehnutí celé hlavy klesá o 30 ° pod horizontální rovinu. Velmi často se vyvolá velmi silný záchvat závrati - nepřerušovat!
O
Ve stejné poloze těla hlava poklesává o 60 ° a dostává se o 30 ° pod horizontálu. Obličej je i nadále stočen o 45 ° ke straně zdravé (nyní leží i na podložce).
(4 polohy) - pod dohledem lékaře
Celé tělo se přes střední polohu vsedě pomocí jednoho plynulého pohybu přetáčí na zdravou stranu. Hlava svou polohu nemění. Je stočena o 45 ° ke straně zdravé a odkloněna o 30 ° od horizontály.
Klidový sed je stejně významná poloha jako všechny předchozí. Nelze ji vynechat ani zkrátit. Osvědčuje se klidový sed s podepřenou hlavou a zavřené oči.
4
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
EPLEY-ův repoziční manévr (5 poloh)
Pacient volně šedina loži. Pohled zaměřen vpřed, hlava se neotáčí.
Hlava je i nadále zakloněna vzad o 30 °. Celá hlava se stáčí o 90 ° z polohy druhé ke zdravé straně. Hlava je tak zakloněna o 30° a otočena o 45 °.
_______Čh
Pacient ulehá na záda s hlavou zakloněnou vzad přes okraj lože o 30 °. Celou hlavu v této poloze stáčí na stranu postižení (zde strana levá) o 45 °. V uvedené poloze se může vyvolat závrativý stav - nepřerušovat!
O
Hlava zůstává v předchozí poloze. Celé tělo rotuje tak, že ulehá pomocí plynulého pohybu na rameno zdravé strany. Hlava zůstává mírně zakloněna asi o 30 ° a stočena o 45 ° ke spodině. Poloha je srovnatelná s třetí polohou Sémontovou. Obličej směřuje k podložce.
Klidový sed.
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
5
BRANDT-DAROFFOVY habituační (domácí) cviky (4 polohy) Provádí se samostatně doma v sériích po pěti cvičeních 1-2krát denně.
8         A C
Klidový sed. Hlava je stočena k jednomu      Celé tělo ulehá na rameno, kam není stočen rameni o 45 °. obličej. Hlava pak klesá o 30° pod horizontálu.
Obličej je obrácen vzhůru. Poloha je srovnatelná se Sémontovou první polohou.
C A B
Klidový sed. Později se hlava stáčí Tělo ulehá na druhé rameno a hlava je
k opačnému rameni. stočena a obrácena stejně, jen na opačnou
stranu.
■ polohovací manévry
• Sémontův manévr (uvolňovací) - pod dohledem lékaře
• Epleyův manévr (repoziční) - pod dohledem lékaře
• Brandt-Daroffovy habituační cviky (domácí)
■ režimová opatření
• spánek v polosedě v průběhu provádění manévrů
- nepředklánět se a nezaklánět, vyhnout se provokujícím polohám, neležet na postiženém uchu, vyhýbat se výškám, plavání a potápění ve tmě, velice individuálně posoudit řízení motorových vozidel
■ další léčba
• medikamentózni (antiemetika, vazodilatační léčba)
• chirurgická léčba
- pluggiing postiženého kanálku
6
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
otometrics
a division of natus
i
» Impulse
Precizní a rychlá diagnostika BPPV
www.icsimpulse.com
®
Distributor pro ČR a SR
AudioNIKA s.r.o.
Jasenice 108, 756 41 Lesná I www.audionika.cz I mail@audionika.cz
Příručka pro praxi: BENIGNÍ PAROXYZMÁLNÍ POLOHOVÉ VERTIGO
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2017. Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc, Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta.
Tiskárna: RETIS GROUP s. r. o., Krnov. Grafický design: Johana Kobzová, Praha.
Firemní partneři:
řwIGRCK
Merck spol. s r. o. Na Hřebenech I11718/10 140 00 Praha 4 www.merck.cz
GlaxoSmith Kline
GlaxoSmithKline Hvězdová 1734/2c 140 00 Praha 4 www.gsk.cz
Za finanční podpory:
AlldioNIKAs.ro.   Audionika s. r. o.
Jasen ice 108 756 41 Lesná www.audionika.cz
1. vydání, v Praze, září 2017