1 PRAKTIKUM 11 – PODZIMNÍ SEMESTR SVALOVÉ DYSBALANCE SVALOVÁ DYSBALANCE Je to stav, kdy antagonisté a agonisté jsou v nerovnováze, tedy svaly s tendencí ke zkrácení jsou zkrácené a svaly s tendencí k oslabení jsou oslabené. To koresponduje s typy svalů fázické (oslabení)/ tonické – posturální (zkrácené). Zkrácený sval je ve zvýšeném hypertonu, vykazuje zvýšenou aktivitu. To vede ke vzniku také spazmů, TrP´s (spoušťové body – reflexní změny), takto nerovnovážné tonické zastoupení svalů vede k přetváření stereotypů. Návaznost na alienaci, která potencuje oslabení a zkrácení ve vztahu agonista/antagonista. Kloub je tak jednostranně přetěžován a dochází k blokádám a dalšímu řetězení funkčních poruch. Kolář to řečnicky nazývá „páčením“ = decentrací v kloubu. Dochází ke kloubní dysbalanci – nerovnoměrné zatížení kloubů, poruchy funkce, blokády, později přestavba až degenerativní změny s rozrušením kloubů – strukturální změny. (Viz odkazuji na poslaný článek - Degenerativní změny kloubu ve sportu Waciakowski 2010) CAVE: zkrácený sval může být zároveň ochablý a zkrácený Dysbalance není vždy, někdy jde pouze o špatný stereotyp, nutno zkorigovat ještě před vyvinutím dysbalance (přednášky prim. Sosíková). Svalové dysbalance způsobují: • špatné držení těla • špatné stereotypy • špatná ergonomie • snížená pohyblivost – imobilita • populační nedostatečná pohybová činnost – inaktivita U některých svalů sledujeme v posturálních funkcích typicky tendenci ke zkrácení a hypertonii, u jiných tendenci k útlumovým projevům, jako je oslabení, hypoaktivace, hypotonie. Jelikož je svalové rozložení těchto dysbalancí tak charakteristické, rozdělil již Janda poruchy svalového napětí a mluvíme tedy o syndromech. Podle Jandy, rozdělujeme tedy horní zkřížený syndrom, dolní zkřížený syndrom a vrstvový syndrom. 2 Dle Koláře můžeme mluvit o typu postury: typ přesýpacích hodin; typ rozevřených nůžek Stejné svaly, které mají u funkčních poruch – dysbalancí – predilekci k oslabení nebo zkrácení, jsou stejné, které se u organických poruch typu CMP, DMO apod. stejným vzorcem zkracují (až kontraktury) a antagonisté jsou v útlumu. Stejně tak sledujeme útlumovou nebo hypertonickou reakci v případě únavy a bolestivých stavů, a to opět ve stejných svalových skupinách jako u posturálních poruch. Principem těchto zákonitostí je fylogenetický, respektive ontogenetický vývoj posturální svalové funkce a fylogenetický vývoj vlastního svalu (Kolář, 2009). Svaly s predilekcí k oslabení jsou ve své posturální funkci ontogeneticky mladší než svaly s tendencí ke kontrakturám. Jsou tak svou posturální funkcí navázány na morfologicky mladší skelet, který podmiňují k vývoji – FORMATIVNÍ VLIV SVALSTVA NA SKELET BĚHEM ONTOGENEZE!!!!! Jak uvádí Kolář (2009): „jed o velmi mladou, a tím i velmi fragilní jednotku hybného systému“. 1) HORNÍ ZKŘÍŽENÝ SYDNROM V oblasti horního trupu a pletence ramenního. Vyznačuje se zkrácením horních vláken m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM, m. pectoralis major. Naopak oslabené svaly jsou hluboké flexory, dolní fixátory lopatek. Vzniká porucha dynamiky Cp a vzniká předsunuté držení hlavy a to ve dvou obrazech: a) Zvýšená lordóza Cp s vrcholem na úrovni 4. krčního obratle, flekční držení na úrovni Th4. To vede k přetížení cervikokraniálního přechodu, dále C4/5 a páteře na segmentu Th4. Pozn.: Opakování: Obratel Th3 ve výši horního úhlu lopatky, Th5 ve středu lopatky, Th7 ve výši dolního úhlu lopatky. b) Zvýšena lordóza celé páteře ve vzorci: horní hrudní páteř je oploštělá, přetížení cervikokraniálního přechodu, přetížení segmentu C4/5 (vrchol lordózy Cp), a přetížení segmentu Th4/5. Takovéto změny způsobují iritaci krčního sympatiku. Nadále změny v C4/5 způsobují iritaci n. axillaris a tím potíže v oblasti ramenního kloubu. Stejně tak tento segment způsobuje přes n. phrenicus možné ovlivnění mechaniky dýchání. Poruchy v segmentu Th4/5 mohou způsobit obtíže vertebrokardiálního syndromu (Kolář, 2009). Horní zkřížený syndrom má silný vztah k poruchám v ramenním kloubu. Dochází zde k oslabení dolních fixátorů lopatky (m. serratus ant., rhomboidei, dolní vlákna m. trapezius), což vede k vertikalizaci glenohumerálního kloubu. To vede k protrakčnímu postavení ramen! Toto postavení způsobuje přetížení m. supraspinatus (návaznost na impingement syndrom) až 3 jeho degeneraci. Současně dochází k přetížení také m. levator scapulae (návaznost na bolesti Cp, hlavy a syndromy Cp) (Kolář, 2009). 2) DOLNÍ ZKŘÍŽENÝ SYNDROM Tento syndrom je charakteristický zkrácením m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas, m. erector spinae (vzpřimovače trupu) v oblastech lumbosakrálních segmentů. K oslabení dochází u gluteálního svalstva a břišních svalů (Kolář, 2009). Tyto změny vedou k anteverznímu postavení pánve se současnou zvýšenou lordózou v lumbosakrálním přechodu. To vede k nedostatečné extenzi v kyčelním kloubu, ale také k omezené flexi v kyčelním kloubu. Taktéž k insuficienci stability ve frontální rovině kyč. kl. Tedy insuf. lat. stabilizátorů kyč. kl. – projev – konkavity na laterální straně kyčle (Mojžíšová to popisovala jako „česnekový zasdek“). To anteverzi pánve během chůze ještě značně potencuje. Výsledkem je masivní přetížení LS přechodu a nerovnoměrnému zatížení kyčelních kloubů (decentrované postavení). Tyto změny mohou mít formativní degenerativní vliv na kloubní plochy a mohou vést k degenerativní přestavbě. Mimo jiné dochází také přetížení zadních okrajů intervertebrálních disků. Takto vzniklá nestabilita v oblasti L a LS páteře musí být kompenzována a to kompenzována povrchovými svaly (není optimální úponová stabilizace pro sagitální stabilizátory páteře) a dochází k hypertonu až kontrakturám paravertebrálního svalstva. Thorakolumbální přechod (jeden z locus minoris resistantiae) je místem fixace při lokomoci – vzniká tak místo opakované blokády – Th/L přechod má být fyziologicky při lokomoci místem rotace. Tím, že dochází k fixaci Th/L přechodu dochází ke kompenzaci v úrovni LS přechodu – vzniká instabilní kříž. (Pozn.: Vidíme opět návaznost kompenzace, která upravuje vzniklou poruchu) (Kolář, 2009). 3) VRSTVOVÝ SYNDROM Jak již název napovídá jde o „vrstvy“ hypotonických a hypertonických skupin svalů, tedy o střídání svalové hypertonie/hypotonie respektive hypertrofie/hypotrofie (Kolář, 2009). Dorzální strana: Střídají se vrstvy hypertrofických a hypertonických ischiokrurálních svalů, hypotrofických gluteálních svalů a paravartebrálních svalů LS přechodu, hypetrofické a hypertonické paravertebrální svalstvo Th/L přechodu, následuje vrstva hypotonických a oslabených mezilopatkových svalů a hypertonický/hypertrofický m. trapezius – především jeho horní část (Kolář, 2009). 4 Ventrální strana: Oslabené břišní svalstvo, hypertonie m. pectoralis major a m. SCM, dále hypertonie m. iliopsoas a m. rectus femoris (Kolář, 2009). Znalosti svalových oslabení a zkrácení, hypertonů a hypotonů, společně se svalovou souhrou hráčů a protihráčů – agonista/antagonista – doplňuji diagnostickou rozvahu společně s posturálními znalostmi. 5 Obr.1 Schématické doplnění textu (Vajčner) 6 Vyšetření Vycházíme z aspekce. Viz návaznost na jarní semestr – vyšetření aspekce ve stoji. Vyšetřujeme celkovou posturu a stoj – jak staticky tak dynamicky. 1) Staticky – stoj (zepředu, zezadu, zboku), sed, na čtyřech, plazení - V opoře – symetrické, diferencované 2) Dynamicky – dřep (squot), lokomoce, fáze v poloze na čtyřech, plazení, lezení, výstup na stupínek a sestup ze stupínku, výskok, stoj na jedné noze, chůze, pozpátku chůze, plazení a lezen po čtyřech, výstup na stupínek, stoj na jedné noze, výskoky atd. Sledujeme celkovou posturu i jednotlivé úponové stabilizace kořenových kloubu a jejich NEUTRÁLNÍ postavení!!! Hodnotíme posturu a stabilitu ve vztahu k únikům v rovině sagitální, frontální a transverzální – hodnotíme úniky v těchto rovinách do asymetrie. Zdrojová literatura: VÉLE, František. 2012. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Praha: Triton, 222 s. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, xxxi, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. DYLEVSKÝ, Ivan, 2007. Obecná kineziologie. Praha: Grada, 190 s. ISBN 978-80-247- 1649-7. DYLEVSKÝ, Ivan, 2009. Speciální kineziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1648-0. PŘEDNÁŠKY PROPEDEUTIKA – prim. MUDr. Sosíková, Ph.D. GRIM, Miloš a Rastislav DRUGA, c2014. Základy anatomie. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-246-2802-8. http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/kineziologie/special_horni_membrum.php 7