MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D. Masarykova univerzita Lékařská fakulta Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie Implantologie • Osteogeneze – novotvorba kosti v defektu • Osteoindukce – schopnost zahájit novotvorbu kosti • Osteokondukce – vedení tvorby kosti v požadovaném směru Osseointegrace • Osteointegrace – přímá vazba mezi povrchem implantátu a okolní kostí. Bez přítomnosti vmezeřené tkáně Primární stabilita • Bezprostředně po zavedení implantátů • Je dána kvalitou kosti a tvarem implantátu Sekundární stabilita • Postupně nahrazuje primární stabilitu • Je dána vrůstáním kosti do povrchu implantátu • Vlastnosti povrchu implantátu Osseointegrace Čas (týdny) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 100 75 50 25 0 Primární stabilita (původní kost) Sekundární stabilita (nová kost) Biotolerantní • Vhojují se vmezeřenou tkání • Bez akutní reakce organizmu, možné dlouhodobé důsledky (metalóza) • Slitiny drahých kovů Bioinertní • Osseointegrace • Zcela nereaktivní • Ti + slitiny, keramické materiály Bioaktivní • Chemická vazba s okolím • Osteokundukce • Hydroxyapatit, trikacliumfosfát Druhy materiálů • Šroubové • Čepelkové • Válcové • Bikortikální • Zygomatické Typy implantátů Typy implantátů • Tissue level – Lepší hygiena • Bone level – Lepší estetika • Leštěné • Drsné – Pískování – Mechanické opracování – Leptání – Plasma – SLA – sandblasted, large grid, acid etched – 200 μm • Povlakované – hydroxyapatit Povrchová úprava • Celkové – Dekompenzovaná onemocnění – Imunosuprese – Autoimunita – Silní kuřáci – Bisfosfonáty • Lokální – Nedostatečná kvalita a kvantita kosti – Patologické procesy čelistí (cysty, tumory…) – Stav po radioterapii – Malhygiena – Parodontitida Kontraindikace • Náhrada jednoho zubu • Mezera v zubní řadě • Zkrácený zubní oblouk • Bezzubá čelist Indikace Vstupní vyšetřeníVstupní vyšetření Klinické vyšetření RTG Možnosti řešení Cenový plán Vstupní hygienaVstupní hygiena Instruktáž OZK Detailní vyšetření +Detailní vyšetření + ošetřeníošetření Paradontologie Chirurgie Ortodoncie Endodoncie 2. hygiena2. hygiena Recall Scaling ProvizoriaProvizoria ImediátníImediátní náhradynáhrady Upřesnění plánu aUpřesnění plánu a cenyceny 1. Chirurgická fáze1. Chirurgická fáze ZavedeníZavedení fixturfixtur AugmentaceAugmentace 22 –– 6 měsíců6 měsíců 2. Chirurgická fáze2. Chirurgická fáze ObnaženíObnažení fixturfixtur VhojovacíVhojovací válečkyválečky 11 –– 2 týdny2 týdny OtiskyOtisky Uzavřená metodaUzavřená metoda Otevřená metodaOtevřená metoda 11 –– 2 týdny2 týdny Předání prácePředání práce • Klinické vyšetření + RTG (OPG, 3D) • Protetické řešení – fixní x snímatelné řešení • Kvalita a kvantita kosti • Biologický faktor ostatních zubů – kombinované řešení? • Očekávání a spolupráce pacienta • Finanční otázka – Preparace + endodoncie okolních pilířů – Chybějící velký řezák (+1) Plán ošetření Konvenční protetika Implantologie Preparace + endo 21+23 Implantát 5 x 3 500 = 17 500 + 4 000 = 21 500 Kč 20 000 Kč • Cílem není implantát, ale protetická rehabilitace • Vždy je více řešení • Informovaný pacient = méně komplikací • Počet implantátů – 1 implantát = 1 až 1,5 zubu – 2 implantáty = 2 až 3 zuby – 3 implantáty = 3 až 5 zubů – Kompletní fixní náhrada = 6 (4) implantátů – Hybridní práce = 2 až 4 implantáty Plán ošetření Výhody • Jeden výkon • Zkrácená doba terapie • Případný defekt je dvou nebo tří stěnný Nevýhody • Tvar alveolu znesnadňuje korektní zavedení implantátu • Nejistá primární stabilita • Obtížný uzávěr měkkými tkáněmi • Nelze přesně předvídat výsledek Implantace okamžitě po extrakci Výhody • Relativně krátké trvání terapie • Větší objem měkkých tkání usnadňuje uzávěr rány • Lepší estetika • Případný defekt je dvou nebo tří stěnný • Jednoduší augmentace • Vyhojení periapikální patologie Nevýhody • Dva výkony • Nejistá primární stabilita Implantace po zhojení měkkých tkání Výhody • Dobrá primární stabilita • Větší objem měkkých tkání usnadňuje uzávěr rány • Lepší estetika • Případný defekt je dvou nebo tří stěnný • Jednoduší augmentace • Vyhojení periapikální patologie Nevýhody • Dva výkony • Delší doba terapie • Počínající resorpce Implantace po částečném kostním zhojení Výhody • Dobrá primární stabilita • Větší objem měkkých tkání usnadňuje uzávěr rány • Lepší estetika • Vyhojení periapikální patologie Nevýhody • Dva výkony • Delší doba terapie • Pokročilá resorpce Implantace po kompletním zhojení • Estetická zóna – Odložená implantace – Bone level implantáty – Uzavřené hojení • Laterální úsek – Časná implantace – Tissue level implantáty – Otevřené nebo uzavřené hojení • Hybridní náhrady – Tissue level implantáty – Otevřené hojení Plán ošetření Muž 51 let Difůzní parodontitis 47 – karies profunda, furkační postižení F3, ztráta attachmentu 70%, devitální 35 – malpozice, ztráta attachmentu 70% 23 – caries sec., obliterace k.k., vitalita -, zevní resorpce 24 – kariezní destrukce, nedoplněné k.k. 25 – nedoplněné k.k., ledging k.k. 14 – kariezní destrukce, viklavost II. st. 13 – karies, nedoplněný k.k., zátka k.k., viklavost I. st. 12 – nehomogenní výplň k.k., ztráta attachmentu 40% Jisté: 17, 16, 15, 26, 27, 34, 44 Pochybné: 33, 43 Ztracené: 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24, 25, 35, 45, 47, 48 • Implantace do zhojené kosti – 6 měsíců po extrakci, problém resorpce bukální lamely (bundle bone) • Dobrá 3-D pozice implantátu – ev. augmentace • Mezera mezi implantáty min. 2 - 3 mm • Mezera implantát – zub min. 1,5 – 2 mm • Krček implantátu 1 – 2 mm pod CSJ • Rekonstrukce měkkých tkání – růžová estetika Chirurgická fáze • Jde o doplnění kostní hmoty před nebo v průběhu implantace dentálního implantátu • Poúrazové stavy • Stavy po resekci nádoru, odstranění cystických ložisek • Pozánětlivé resorpce • Atrofie v souvislosti s věkem • Anatomické podmínky (sinus maxillaris, canalis mandibularis) Augmentační techniky Tři stěny Dvě stěny Klasifikace defektů Jedna stěna • Autograft: tkáň přenesená od stejného jedince – Intraorální původ (brada, ramus mandibulae) – Extraorální původ (kalva, kyčel, žebro) • Allograft: tkáň přenesená od jiného jedince stejného druhu • Xenograft: tkáň přenesená z jiného druhu – bovinní • Alloplast: nebiologický materiál – HA, TCP Typy kostních náhrad • Vstřebatelné – Kolagen, perikardium • Nevstřebatelné – Gore-tex, armované – Nutná fixace + odstranění v druhé době – Riziko infekce Typy membrán • Autologní kost • Jakýkoliv typ Kortikalis Oba typy Spongióza Typ augmentátu podle kosti v defektu • Podle převažujícího typu kosti v defektu • Sypký, pastovitý materiál • Vstřebatelné membrány Podle typu defektu Čtyř stěnný defekt Kombinovaný defekt Obtížnost Úspěšnost • Sypký, pastovitý materiál • Nevstřebatel né membrány • Kostní bločky • Kombinace materiálů • Vmezeřené bloky • Distrakce • Transkrestální – Okamžitá implantace – Výška kosti min. 5 mm • Laterální přístup – Okamžitá implantace (kost 5 mm) – Dvoudobý přístup (kost 5 mm) Sinus lift • Preferován kortikospongiózní bloček • Resorpce min o 1/3 • Nutná rigidní fixace • Šetření periostu Přenos kostních bloků • Novotvorba kosti • Technicky obtížné • Nutné dodržet správný vektor • Lze nahradit ortodonticky Distrakce • Ochrana alveolu po extrakci • Kolagení houba + hermetická sutura • Punch graft Socket preservation Intraorální bloček Kyčel • Primární selhaní – Špatná indikace – Chirurgická chyba • Poškození okolních struktur – Sinus maxilaria – N. alveolaris inferior – Okolní zuby • Sekundární selhání – Uvolnění suprastruktury – Přetížení implantátu Komplikace