Urolitiáza MUDr. Jana Tůmová FN Brno Výskyt •Urolitiáza = metabolická choroba s urolog. projevy • dlouho bez příznaků, závažné následky (selhání ledvin) • •Incidence: 200/100tis. obyv./rok (0,1-0,4%) •Prevalence: 5-15% v populaci (25% rozvoj. země) •Recidivy: 50-75% • •Věk: 4.-5. dekáda, děti málo •Pohlaví: mírná převaha mužů (m.měchýř výhradně) • •Etnika: indoevropani (černoši, indiáni, cikáni minim.) •Geografie: Evropa, USA, Čína, S Indie Lokalizace konkrementů Dělení •Dle lokalizace: nefrolitiáza (ledviny) • uretero- (močovod) • cysto- (m.měchýř) • •Dle příčiny: metabolická (Ca, oxal., KM) • anatomicko-funkční • (malform.,cysty,obstrukce,stenózy,rezidua) • •Dle složení: oxaláty 70% • fosfáty 5-15% • kys. močová 10-30% • vzácné (cystin, xantin) 1% • nejčastěji směsi! Názvosloví Ca oxalát monohydrát Whewellit WH Ca oxalát dihydrát Weddellit WD Ca fosfát Apatit AP Ca hydrogenfosfát Brushit BR Mg-NH4 fosfát (tripel-) Struvit ST Kys. močová Uricit KM Uráty (Na, NH4) MS,MA Cystin CS Xantin XT 2,8-DHA DHA Močový sediment Analytické metody • •Infračervená spektroskopie • •Polarizační mikroskopie • •Elektronová mikroskopie • •RTG difrakce (krystaly, ne amorfní l.) Analytické metody •INFRAČERVENÁ SPEKTROSKOPIE • •absorpce IČ záření molekulami vzorku- změna vibračních a rotačních stavů •informace o funkčních skupinách a molekulové struktuře látky, kvantitativní stanovení •absorpční IČ spektrum je pro látku charakteristické • (závislost absorbance na vln. délce) •příprava IČ vzorků – KBr technika: • směs rozetřené analyzované látky se lisuje s KBr ve formě • průhledné tablety se vkládají do držáku v kyvetovém prostoru spektrometru • • • • IČ spektra Weddellit Whewellit Weddellit Whewellit IČ spektra Kyselina močová Kyselina močová dihydrát Kyselina močová Kyselina močová dihydrát Analytické metody •POLARIZAČNÍ MIKROSKOPIE •užití v geologii, mineralogii, metalurgii •vybavení polarizačním zařízením (nikol) •procházející nebo odražené světlo •interakce polariz. světla a krystalů – • specifické indexy lomu (interfer. barvy) •interpretace vyžaduje velké znalosti a praktické zkušenosti Polarizační rudní mikroskop ARSENAL, model AP 1-T je určený k pozorování neprůhledných předmětů v dopadajícím polarizovaném nebo normálním světle a ke sledování průhledných předmětů v procházejícím světle. Užívá se v oblasti mineralogie, krystalografie, petrografie, geologie, a dalších. Polarizační mikroskop WHEWELLIT preview preview preview preview preview preview preview preview preview preview preview preview WEDDELLIT APATIT preview preview preview preview preview preview STRUVIT preview preview preview KYSELINA MOČOVÁ preview preview preview preview preview CYSTIN preview preview preview Vznik konkrementu •L.krystalotvorné • oxaláty, uráty, fosfáty, cystin, proteiny, léky •Inhibitory krystalizace • citráty, Mg (Zn, pyrofosfáty, glykoproteiny…) •pH moče (kyselé -KM, alkal.-fosfáty,citráty) • •3 stadia nasycení moče =relat.saturace: •a) nízká saturace (látky v roztoku) •b) nestabilní vysoká sat. (heterog.krystal.+inhibice) •c) hypersaturace (homog. krystal., inhib.neúčinná) Vliv pH na nasycení moče Etiopatogeneze 1.Nízká diuréza 2.Hyperkalciurie 3.Hyperoxalurie 4.Hyperurikosurie 5.Hyperfosfaturie 6.Uroinfekce 7.Hypomagneziurie 8.Hypocitraturie 9.Genetické poruchy 10.Iatrogenní 1. Diuréza •Snížená diuréza < 1,5l/24h. • (hypersaturace moče) • •Příčiny: snížený, nepravidelný příjem • zvýšené ztráty tekutin (GIT, pot) • •Výskyt: všechny kameny • 2. Vápník •Hyperkalciurie > 8,0 mmol •Příčiny: •1. primární a)absorpční- zvýš. absorpce Ca v GIT, genet. b)renální- sníž. reabsorpce Ca v dist. tubulu c)resorpční při PHPT- zvýš. kostní resorpce, aktivace vit.D se zvýš. absorpcí Ca v GIT (zvýš.S-Ca) d)renální fosfaturie (renal phosphate leak)- hyperfosfaturie, sníž.S-P, aktivace vit.D a kostní resorpce • • 2. Vápník •2. sekundární • hyperthyr., sarkoidoza, m.Cushing, myelom, RTA, imobilizace, hladovění, deficit Mg, P, zvýš. příjem soli n. cukrů • •Výskyt: většina kamenů (kalciové soli) • • 3. Oxaláty •Hyperoxalurie: > 0,5 umol mírná, >1,0 umol primární •Příčiny: 1.Metabolická • primární (genet.), deficit vit.B6, zvýš. příjem prekurzorů (proteiny, vit.C, intoxikace etylenglykolem) 2.Hyperabsorpční (enterická) • zvýš. příjem oxal., nedost.Ca v GIT, onemocnění GIT • (malabsorpční sy, m.Crohn, ulcer.kolitida, chron. pankreatitida, resekce, bypassy) • •Výskyt: oxaláty (WD, WH) • 4. Kys. močová •Hyperurikosurie >5,0 mmol •Snížené pH moče <5,5 • •Příčiny: •dna, zvýš. příjem proteinů, obezita, alkohol, hladovění, •katabolizmus- tumory, průjmy, enzymové mutace • •Výskyt: uricit (čistá KM), urát sodný •Urát amonný- při uroinfekci a zvýš. pH moče •(dříve nejč. cystolitiáza, dnes v rozvoj. zemích) • 5. Fosfáty •Hyperfosfaturie > 40 mmol •Zvýš. pH moče >7,0 • •Příčiny: •uroinfekce, RTA, HPT, deficit vit.D, famil. •hypofosfat. rachitida • •Výskyt: apatit, struvit, brushit • • 6. Uroinfekce •Bakterie produk. ureázu- štěpení močoviny •(Proteus, Haemophilus, Staphylococcus) •Často stagnace moče u vroz. anomálie n. •poruchy funkce urotraktu (paraplegie) • •Účinky: •amoniak alkalizuje moč (pH >7,0) •zvýš. tvorba fosfátů (struvit, apatit) 7. Magnezium •Hypomagneziurie < 3,0 mmol •Ca/Mg > 2,0 • •Účinky: •tvorba rozpustného Mg-oxalátu s násled. •snížením tvorby Ca-oxalátů •inhibice krystalizace oxalátů • 8. Citráty •Hypocitraturie < 2,0 mmol •uroinfekce (bakt. štěpení), kyselé pH moče • •Účinky: •rozpustné komplexy s Ca •inhibice krystalizace oxalátů a fosfátů 9. Genetická etiologie •Enzymové poruchy (autozom. recesivní) •časná manifestace u dětí • •Cystinurie: transport. protein aminokyselin • v moči 10-20x zvýš., kyselé pH •Xantinurie: prekurzor KM (S,U-KM nízká) •2,8-dihydroxyadeninurie (DHA) •Alkaptonurie 10. Iatrogenní vlivy •Sulfonamidy, antibiotika •Cytostatika •Kortikoidy •Diuretika •Alopurinol •Analgetika •Antacida •Vysoké dávky Ca, vit.D, vit.C • • Diagnostika •Laboratorní metody (OKB) •Moč chem. a mikroskopicky (pH, ery, leuko), ev. kultivace • •Odpady v moči za 24 hod. = soubor „riziko litiázy“ (celé množství!) • krystalogenní l. - Ca, P, KM, oxaláty • inhibitory kryst. - Mg, citráty • doplňující - Na, K, Cl, kreatinin, urea (cystin) • •Ca test: 3dny dieta bez Ca, U-Ca/2h., U-Ca/4h. po 1g Ca eff. • Ca/kreat. (renální x absorpční hyperkalciurie) •Krev • Ca, P, KM, Mg, Na, K, Cl, kreatinin, CB+elfo • PTH, TSH, vitamin D, ABR • •Zobrazovací metody (urologie) •Ultra/sonografie ledvin a močových cest •RTG nativní (85% kamenů kontrastních, není KM, xantin, 2,8-DHA) •Vylučovací i.v. urografie, retrográdní pyelografie, CT, scintigrafie Primární prevence •Pravidelný pitný režim/24hod. • diuréza 1,5-2 l (cca 0,5l tekutin po 4hod.) • •Správná výživa a život. styl • střídmě živočiš. bílkoviny, cukry, • nasycené tuky, alkohol, solení • dostatek vlákniny a Mg (Magnesia) • dopor. příjem 0,5-0,8g Ca (min.0,5l mléka, 100g tvrdého sýra, 250g jogurtu) • dostatek pohybu (zvýš.drenáže ledvin) • prevence močové infekce Terapie •Pravidelný pitný režim/24h. (pití večer i v noci) • diuréza 2 - 3l • 1/2 tekutin čistá voda, bylinkové čaje, slabě mineralizované minerálky, Magnesia, pivo není doporučeno! •Dieta – střídmě proteiny, nasyc. tuky, cukry, alkohol, solení, silné čaje (černé, zelené), čokoláda, ořechy, ovocné a zeleninové koncentráty (dřeně, džusy), příjem Ca odp. cca 0,5l mléka/d •Léky– • thiazidy (Moduretic) – hypokalciurický efekt (ledv.tubuly) • alopurinol (Milurit) – blok tvorby KM • penicillamin – štěpení cystinu, vitamin C – redukce cystinu • Mg + Pyridoxin (vit.B6), K citrát – inhibice • řízená úprava pH moče (alkalizace Uralyt) • antibiotika •Chirurgická – • drcení kamenů LERV (extrakorporální litotrypse rázovou vlnou) • endoskopická extrakce/drcení, event. klasická operativa