MUNI MED Celková anestetika Lokální anestetika Myorelaxancia Tato prezentace je autorským dílem vytvořeným zaměstnanci Masarykovy univerzity. Studenti předmětu BOFA031p a BKZF031 p mají právo pořídit si kopii prezentace pro potřeby vlastního studia. Jakékoliv další šíření prezentace nebo její části bez svolení Farmakologický ústav LF MU Masarykovy univerzity je v rozporu se zákonem. MUNI MED Celková anestetika Farmakologický ústav LF MU Celková anestézie • je medikamentózne vyvolaný reverzibilní stav • pacient je v bezvědomí • snáší operační stimuly bez vnímání bolesti • bez vegetativních nebo muskulárních obranných reakcí Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Typy celkové anestézie Inhalační/TIVA Kombinovaná CA • intravenózni + inhalační anestetikum Doplňovaná CA • kombinace CA s látkami z jiných skupin Např: CA + opioidní analgetika, anxiolytika II U III Farmakologický ústav L F MU . , _ n Rozdělení celkových anestetík — dle aplikačního způsobu: inhalační - plynná - kapalná — dle typu vyvolané anestézie asociativní injekční - barbituráty - nebarbiturátová disociativní Farmakologický ústav LF MU Inhalační anestetika MAC - minimální alveolární koncentrace = koncentrace CA ve vdechované směsi plynů, která má u 50 % jedinců centrálně anestetické účinky. Hodnoty MAK se u jednotlivých látek liší, mohou se měnit v závislosti na věku pacienta, tělesné teplotě, dalším podaném anestetiku. • míra klinické účinnosti Farmakologický ústav LF MU Anestetikum MAC Metabolizováno halotan 0,75 20 izofluran 1,2 0,2 sevofluran 2,0 desfluran 6,0 0,02 oxid dusný 105 0,004 xenon 71 0 UMI ED Inhalační anestetika oxid dusný • malá rozpustnost v plazmě • s rostoucí koncentrací působí euforický, analgeticky, anesteticky • nosný plyn pro ostatní CA izofluran • nejčastěji používán, málo NÚ • vazodilatační účinek, mírné myorelaxační účinky sevofluran V A ■ F O V • prijemná vune desfluran M U N I Farmakologický ústav LF MU MED Intravenózni anestetika — MIR (minimal infusion rate) = rychlost podávání CA infuzí, která má u 50 % jedinců centrálně anestetické účinky • lze aplikovat i rektálně, intranázálně, perorálně • k úvodu do anestézie • u krátkých výkonů jako monoanestezie • ke zvládnutí křečí • u umělého spánku • při císařském řezu • analgezie neztišitelných bolestí v onkologii IIU III Farmakologický ústav LF MU . , _ n Intravenózni anestetika Barbiturátová • ultrakrátce působící • MÚ - agonisté na GABAAreceptorech (hyperpolarizace) • silné antikonvulzivní a hypnotické účinky thiopental - často v kombinaci s inhalačními CA - nástup účinku do 30s —► redistribuce do tkání (krátký účinek, pokles kone. v mozku) - metabolismus v játrech Farmakologický ústav LF MU M U N I MED Intravenózni anestetika Nebarbiturátová ketamin • disociativní anestetikum = pacienti pociťují odtržení skutečnosti a vlastních prožitků • stimuluje KVS a DS, má analgetické účinky • Antagonista na glutamátových NMDA rp (nespecifický iontový kanál pro Ca2+, Na+, K+ ionty) • pooperační desorientace + halucinace (prevence premedikace diazepamem) • lipofilní = redistribuce • lze podat i i.m., nazálně či bukálně II U III Farmakologický ústav LF MU . , _ n Intravenózni anestetika etomidát • krátký efekt bez analgetického účinku • minimální vliv na KVS a DS • úvod do CA, diagnost. a ambulantní výkony propofol • účinek do 30-40s • nekumuluje se = TIVA • reflexní tachykardie - atropin • sedace pacientů na JIP Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Premedikace pred CA • anxiolytika - benzodiazepiny (midazolam) • analgetika- NSAID, opioidy • redukce vagových reflexu - atropin + skopolamin • Prokinetika - metoklopramid • i acidity žalúdku - omeprazol/H2 antagonists Farmakologický ústav LF MU M U III MED Průběh CA • krátkodobě působící injekční přípravek - aplikace i.v. nebo i.m., vzácně p.rect. (u dětí) • pro intubaci nutná myorelaxace (depolarizující myorelaxans) suxametonium (dantrolen v případě maligní hypertermie) • inhalační celkové anestetikum • myorelaxans (nedepolarizující) rokuronium • analgetika (remifentanil) Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Probuzení z CA neostigmin, fyzostigmin, sugammadex — antagonizace působení nedepolarizujících myorelaxancií naloxon — obnova vigility a podpora dechového centra (antag. opioidů) flumazenil — obnova vigility (antag. benzodiazepinů) Farmakologický ústav LF MU MUM I MED MUNI MED Lokální anestetika Farmakologický ústav LF MU Lokální anestetikum - reverzibilně tlumící/blokující vedení vzruchu senzitivními neurony - Působí neselektivně -> NÚ (KVS,CNS) - lokální analgetikum = látka tlumící bolest v dané oblasti Farmakologický ústav LF MU MU N I MED Nociceptors Outside Membrane Inside B Pain stimulus Local anesthetic Spinal cord https://basicmedicalkey.ccm/local-and-general-anesthetics-2/ Local anesthetic R—NH2 ■ Inactivation gate open Local anesthetic binding site R—NH2+ H+ J Inactivation gate closed R—NH3+ MU: redukce průchodu Na+ iontů sodíkovými kanály => zvýšení prahu excitability a inhibice vedení vzruchu nezbytný průnik LA do neuronu! U III ED MUNI MED Lokálni anestetika Klasifikace • Estery prokain oxybuprokain benzokain tetrakain • Amidy lidokain trimekain bupivakain cinchokain Farmakologický ústav LF MU h/1 U N I MED Faktory ovlivňující účinek LA • fyz.- chemické vlastnosti LA • typ nervového vlákna 1) vegetativní vlákna 2) senzitivní vlákna - teplo - bolest - hmat + propriocepce 3) motorická vlákna Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Farmakokinetika — absorpce z místa podání závisí na prokrvení místa účinku — absorpce a distribuce ovlivňují eliminaci a toxicitu u injekčních LA také rychlost nástupu a délku účinku u ostatních aplikačních forem estery • nižší vazba na bílkoviny • metabolizace plazmatickými esterázami v krvi krátký t1/2 amidy • silná vazba na proteiny • metabolizace v játrech Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Estery prokain —pomalý nástup a krátká doba účinku (30-60min) —špatná absorpce z kůže a sliznic oxybuprokain —v očních kapkách - povrchová anestézie rohovky a spojivky tetrakain —účinný ALE toxický - pouze topická LA benzokain —v orálních LF - povrchová anestézie kokain IIU III Farmakologický ústav LF MU . , _ n Amidy trimekain a lidokain - pro všechny typy LA, účinek 1-2h bupivakain - dlouhodobě účinné LA, kardiotoxicita! prilokain - v kombinaci s lidokainem (EMLA) ropivakain - slabé myorelaxans cinchokain - topicky ve formě mastí, gelů a čípků Farmakologický ústav LF MU Nežádoucí účinky LA CNS toxicita ospalost, euforie, pocit lehké opilosti, neklid, hučení v uších, nervozita, nauzea, zvracení, parestezie, nystagmus, ztuhlost jazyka, tonicko-klonické křeče, útlum CNS se zástavou dechu KVS toxicita hlavně bupivakain, bradykardie, vazodilatace, pokles TK až ztráta vědomí Methemoglobinémie -prilokain - v důsledku hromadění metabolitu Alergie Jiné •poškození nervu při aplikaci •maligní hypertermie •nežádoucí účinky vazokonstrikčních přísad (adrenalin, noradrenalin) Farmakologický ústav LF MU MU N I MED MUNI MED Myorelaxancia Farmakologický ústav LF MU Myorelaxancia —látky používané k uvolnění a snížení tenze příčně pruhované svaloviny (neovlivňují hladkou svalovinu) Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Centrální myorelaxancia: - působí na úrovni CNS (v mozku nebo v míše) a blokují nebo tlumí nadměrně stimulované nervové dráhy Periferní myorelaxancia: - na nervosvalove ploténce a) Vliv na aktivaci NM receptoru = Postsynapticky • Nedepolarizujícíkompetetivní pipekuronium, atrakurium, rokuronium, mivakurium • Depolarizující nekompetetivní suxamethonium b) Vliv na vyplaveni acetylcholinu = Presynapticky - Botulotoxin - brání vyplaveni! Ach do synaptické štěrbiny Farmakologický ústav LF MU MUN I MED Myorelaxancia - indikace -léčba spasticity zapříčiněné např. mozkovou obrnou, roztroušenou sklerózou nebo mrtvicí -spazmy kosterních svalů (dočasné svalové kontrakce), které jsou často spojené s problémy jako je tenzní bolest hlavy nebo fibromyalgie -cervikální dystonie (bolestivý stav při kterém se mimovolně stahují svaly krku) - hlava se nekontrolovatelně naklání dopředu a dozadu Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Centrální myorelaxancia —baklofen —tizanidin —guaifenezin —tolperison —mefenoxalon —diazepam —thiokolchikosid —orfenadrin —THC a kanabidiol (CBD) IIU III Farmakologický ústav LF MU . , _ n Periferní myorelaxancia Periferní působeni a) Vliv na aktivaci NM receptoru = Postsynapticky • Nedepolarizující kompetetivní pipekuronium, atrakurium, rokuronium, mivakurium • Depolarizujíci nekompetetivní suxamethonium b) Vliv na vyplavení acetylcholinu = Presynapticky - Botulotoxin - brání vyplavenií Ach do synaptické štěrbiny Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Nervosvalová ploténka 1) Elektrický impuls putuje somatickým nervem k presynaptickému zakončení. 2) Váčky obsahující acetylcholin se přesouvají k presynaptickému zakončení a následně uvolňují Ach do synaptické štěrbiny. 3) Acetylcholin se váže na nikotinové muskulární receptory (NM receptory) na postsynaptické membráně. 4) Tato vazba spustí otevření sodíkových (Na+) kanálů. 5) Sodíkové ionty proudí dovnitř, což způsobí depolarizaci motorické ploténky, a to vede ke svalové kontrakci. 6) Acetylcholin je následně rozkládán enzymem acetylcholinesterázou. Skeletal Muscle Fibers Action Potentials/ Electrical Signals Farmakologický ústav LF MU Skeletal Muscle MUNI MED https://ncdnadayblog.org/wp-content/uploads/2023/04/image-6.png Depolarizing Vs Non-depolarizing Neuromuscular Blocker ^ Agonist Closed normal Open normal Farmakologický ústav LF MU Nondepolarizing blocker Closed blocked Depolarizing blocker Open blocked MediPuzzle U III ED Periferní myorelaxancia - depolarizující — působí jako agonisté na nikotinových NM receptorech —způsobují a udržují depolarizaci nervosvalové ploténky suxamethonium — Účinek nastupuje rychle a trvá pouze několik minut (svalové fascikulace) — rychle hydrolyzován plazmatickou cholinesterázou — Nemá antidotum Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Periferní myorelaxancia - nedepolarizující — působí jako kompetitivní antagonisté na nikotinových NM receptoru nervosvalové ploténky Účinky nedepolarizujících látek se projevují motorickou paralýzou. pipekuronium rokuronium atrakurium mivakurium Farmakologický ústav LF MU MU N I MED Periferní myorelaxancia — působící intracelulárně dantrolen —váže se na ryanodinový receptor (který zprostředkovává uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula) — > inhibuje uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula v kosterní svalovine — léčba maligní hypertermie (trigger substance Halothan (inh CA) + suxamethonium) Farmakologický ústav LF MU UN I ED Periferní myorelaxancia - nepřímá botulotoxin — neprochází hematoencefalickou bariérou — blokuje uvolňování acetylcholinu z nervových zakončení na nervosvalových ploténkách, což vede k paralýze — blokuje eferentní cholinergní autonomní vlákna ke hladkým svalům a k exokrinním žlázám Po injekci do svalu způsobuje dlouhotrvající paralýzu omezenou na místo inj. —strabismus, palmární a axilární hyperhidróza, hypersalivace, hyperaktivní močový měchýř a estetická medicína Farmakologický ústav LF MU MUM I MED Antagonizace nedepolarizujících myorelaxancií = ANTIDOTA sugammadex —zrušení nervosvalové blokády vyvolané rokuroniem —selektivně se váže na steroidní myorelaxancia a vytváří v plazmě inaktivní komplex, který je v nezměněné formě vyloučen močí Způsobuje rychlejší zrušení svalové relaxace s menšími NÚ než neostigmin. neostigmin — inhibitor acetylcholinesterázy — t množství dostupného acetylcholinu, riziko rekurarizace - u myorelaxancií s dlouhým biologickým poločasem — používaný ke zrušení účinku nedepolarizujících myorelaxancií Na rozdíl od fyzostigminu neprochází hematoencefalickou bariérou. M U II I Farmakologický ústav LF MU M P I ROCURONIUM TRAPPED WITHIN SUGAMMADEX