Adobe Systems 1 Etika ve zdravotnictví - Principialismus PhDr. Denisa Denglerová, Ph.D. denisa.denglerova@med.muni.cz Ústav lékařské psychologie a psychosomatiky PRINCIPIALISMUS •etický přístup, který tvrdí, že morální rozhodování by mělo být založeno na čtyřech základních etických principech. Tyto principy poskytují praktický rámec pro řešení etických dilemat a často se používají v bioetice, zejména v medicíně. Správné jednání by mělo brát v úvahu všechny čtyři principy a nalézt mezi nimi rovnováhu. • •Tom Beauchamp • • •James Childress 2 PRINCIPIALISMUS – ZÁKLADNÍ PRINCIPY 1) Autonomie: respektování práva pacienta rozhodovat o své vlastní léčbě a zachování jeho svobody volby. 2) Neškodit (non-maleficence): povinnost lékaře neubližovat pacientovi a vyhýbat se činům, které mohou pacientovi způsobit škodu. 3) Dobročinnost (beneficence): povinnost lékaře jednat v nejlepším zájmu pacienta a usilovat o jeho prospěch, zmírňovat utrpení a poskytovat efektivní léčbu. 4) Spravedlnost: zajištění spravedlivého přístupu k léčbě a zdravotním zdrojům, aby byly tyto zdroje rozdělovány rovnoměrně mezi pacienty bez diskriminace. 3 Adobe Systems 4 APLIKACE PRINCIPIALISMU Pacient s pokročilou nevyléčitelnou nemocí žádá o přístup k experimentální léčbě, která nebyla dosud plně ověřena a může nést rizika. Lékař se musí rozhodnout na základě čtyř principů: •Autonomie: Pacient má právo rozhodnout se pro tuto léčbu, pokud je plně informován o rizicích. •Neškodit: Lékař by měl zvážit, zda léčba pacientovi neublíží více, než mu může pomoci. •Dobročinnost: Experimentální léčba by mohla pacientovi přinést určitou naději a snížit jeho utrpení, ale to musí být vyváženo možností poškození. •Spravedlnost: Lékař musí také zajistit, že přístup k této experimentální léčbě je spravedlivě přidělován a není upřednostňován jeden pacient na úkor ostatních. • Měl by pacient s nevyléčitelnou nemocí dostat přístup k experimentální léčbě, která může být riziková? Jak byste vyvažovali mezi respektem k pacientově autonomii, povinností neškodit a možností poskytnout naději skrze experimentální léčbu? Adobe Systems 5 PROBLÉMY A NEVÝHODY PRINCIPIALISMU MEZI PRINCIPY MŮŽE NASTAT KONFLIKT: •Jedním z hlavních problémů principialismu je, že čtyři principy mohou být v konfliktu. Například respektování autonomie pacienta může být v rozporu s principem neškodit, když pacient žádá léčbu, která může být nebezpečná. Problém v medicíně: Lékař může čelit dilematu, kdy dodržení jednoho principu vede k porušení jiného, jako například když pacient žádá o léčbu, která je riskantní, ale potenciálně nadějná. PRINCIPY JSOU PŘÍLIŠ OBECNÉ: •Principy jsou obecné a nemusí vždy poskytovat konkrétní návod, jak postupovat v jednotlivých situacích. Jejich interpretace závisí na kontextu a mohou vést k různým závěrům v různých situacích. Problém v medicíně: Lékaři mohou mít různé názory na to, jak aplikovat principy v konkrétních případech, což může vést k rozdílným závěrům o tom, co je správné. Adobe Systems 6 PROBLÉMY A NEVÝHODY PRINCIPIALISMU NEŘEŠÍ HLUBŠÍ FILOZOFICKÉ OTÁZKY: •Principialismus je praktický rámec, ale nezabývá se hlubšími otázkami morální filozofie, jako jsou základy samotné morálky nebo důvody, proč bychom měli dodržovat určité principy. Chybí mu tedy filozofická hloubka některých jiných etických teorií, jako je deontologie nebo utilitarismus. Problém v medicíně: Lékaři se mohou ptát, proč by měli principy následovat a jak je správně vyvážit, když jsou v konfliktu. Adobe Systems ČERNÝ, D. Etika telemedicíny. Časopis lékařů českých. 2021, 160(7-8), 282-286. ISSN 0008-7335. 7 TELEMEDICÍNA „Poskytování zdravotnických služeb, kde je rozhodujícím faktorem vzdálenost, všemi zdravotnickými pracovníky s využitím informačních a komunikačních technologií pro výměnu platných informací pro diagnostiku, léčbu a prevenci nemocí a úrazů, výzkum a hodnocení a pro další vzdělávání zdravotníků, to vše v zájmu zlepšení zdraví jednotlivců a jejich komunit.“ ̶ TELEMEDICÍNA V SOUČASNÉM SVĚTĚ 8 https://youtu.be/PLp6U5mUMQQ?si=vehYBYak1UIDD14q Adobe Systems 9 4 ZÁKLADNÍ TYPY TELEMEDICÍNY 1. Synchronní videokonference •komunikace na dálku v reálném čase 2. Asynchronní modalita •vyhodnocování snímků •konzultace v případě neakutních případů •pacient může například vyplnit dotazník a vložit do něj obrázky kožní vyrážky 3. Vzdálené sledování pacientů •nejčastěji se využívá u managementu chronických onemocnění •u sledování vybraných parametrů pacientů na jednotkách intenzivní péče (tele-ICU) 4. Zdraví v mobilu (mHealth): •mobilní technologie: sledování řady ukazatelů včetně okysličení krve, EKG, spánku, krevního tlaku ̶ 1. 1. ̶ Adobe Systems 10 5 ETICKÝCH PRINCIPŮ TELEMEDICÍNY 1.Princip zvážení výhod a nevýhod •technologie musí přinášet prospěch a ten musí převažovat její rizika a možné negativní dopady na životy jedinců a společnosti 2.Princip opatrnosti •u technologie musí být byla identifikována výrazná rizika a být přijata všechna opatření pro jejich minimalizaci 3.Princip udržitelnosti •umožňuje využívání technologií pouze v případě, že to nevede k výraznému vyčerpání přírodních, sociálních či ekonomických zdrojů 4.Princip autonomie •technologie nesmí omezovat lidskou autonomii a svobodu 5.Princip férovosti •nedovoluje využívání technologií, které nerovným (neférovým) způsobem distribuují její výhody a nevýhody, či dokonce vedou k diskriminaci jedinců a skupin ̶ Adobe Systems 11 SKUPINOVÁ AKTIVITA Jaké jsou podle vás VÝHODY telemedicíny? Jaká RIZIKA naopak hrozí u telemedicíny? Adobe Systems 12 PŘÍNOSY TELEMEDICÍNY 1.Usnadňuje a zrychluje přístup ke zdravotní péči, včetně péče specializované 2.Vylepšuje primární, sekundární a terciální péči 3.Může ušetřit pacientům čas a nezbytnost cesty k lékaři 4.Zkvalitňuje péči 5.Umožňuje férovější distribuci benefitů zdravotnické péče mezi jednotlivými regiony ̶ ̶ Adobe Systems 13 PŘÍNOSY TELEMEDICÍNY Z PRAXE Zkušenosti z telekonferencích praktických lékařů se specialisty (radiologie, patologie, dermatologie, psychiatrie, kardiologie či otorinolaryngologie) ukázaly, že: 1.kvalita diagnóz prostřednictvím telekonference byla stejná jako v případě fyzického vyšetření specialistou 2.pacienti mohli získat přístup k specializované expertíze z pohodlí svého domova 3.telemedicína byla velmi efektivní a ušetřila minimálně náklady na cestování do místa pracoviště příslušného specialisty Adobe Systems 14 TELEMEDICÍNA A ETIKA •uplatňují se zde tradiční etické principy 1. 1.princip prospěchu (beneficence) 2.princip neškození (nonmaleficence) 3.princip respektu k autonomii 4.princip férovosti ̶ Adobe Systems 15 1. PRINCIP PROSPĚCHU (BENEFICENCE) •jeho primárním smyslem je prospívat pacientům v míře, v níž je to možné •v případě telemedicíny je její uplatňování podmíněno tím, že přinese pacientům reálný prospěch •ten je někdy nutné určovat komparativně • Příklad: Je-li telemedicína zdrojem benefitů, nicméně menších než tradiční forma interakce lékař-pacient, a je-li tato tradiční forma běžně přístupná všem a rovným způsobem, potom by měla být před telemedicínou jednoznačně preferována. ̶ Adobe Systems 16 2. PRINCIP NEPOŠKOZENÍ (NONMALEFICENCE) •jeho primární smyslem je, že lékaři nesmějí úmyslně působit újmu •pokud ji působí (úmyslně i neúmyslně), musí být odůvodněna benefitem, který újmu výrazně převažuje (např. amputace končetiny) Příklad 1: Pokud by telemedicína přinášela méně benefitů než medicína klasická a postupně se stala preferovanou modalitou interakce mezi poskytovateli zdravotnických služeb a pacienty, bylo by možné tuto volbu chápat jako působící újmu. Příklad 2: Ohrožení vztahu mezi lékaři a pacienty. Osobní styk umožňuje využívat řadu forem komunikace – verbální i neverbální. V některých situacích může být neverbální komunikace důležitější než verbální. Telemedicína některé formy komunikace vylučuje. Pouhá prezence lékaře na obrazovce (či AI) může pacienty mást, zneklidňovat a vést k odosobnění jejich vztahu a důvěry k lékařům (jež má samo o sobě určitý terapeutický potenciál). ̶ Adobe Systems 17 3. PRINCIP AUTONOMIE •povinnost respektovat autonomní přání pacientů a jejich zapojení do rozhodovacích procesů •v souvislosti s telemedicínou vyvstává otázka, zda bude autonomii pacientů posilovat, či oslabovat • Příklad: Pokud by například určité formy interakce mezi lékaři a pacienty (např. konzultace při nachlazení) byly povinně „na dálku“, mohlo by to omezit autonomii těch, kteří z nějakého, více či méně legitimního důvodu preferují návštěvu lékaře. ̶ ̶ Adobe Systems 18 4. PRINCIP FÉROVOSTI •vyžaduje, aby lékaři nerozlišovali mezi pacienty na základě nepodstatných vlastností (rasa, pohlaví, náboženství atd.) a férově distribuovali výhody a nevýhody •telemedicína má potenciál přispět k férové distribuci zdravotnických služeb pozitivně, ale i negativně Pozitiva: •zpřístupnění péče v izolovaných oblastech, •narovnání kvality péče v rámci státu (prostřednictvím konzultací se specialisty) apod. Negativa: •situace, kdy někteří lidé k telemedicíně (či některým jejím formám) přístup mít nebudou (nevlastní počítač ani chytrý telefon), budou ho mít jen v omezené míře, nebudou důvěřovat technice, mohou mít problémy ji ovládat nebo mohou trpět omezeními, která jim přístup k telemedicíně ztíží nebo mu zcela zabrání ̶ Adobe Systems 19 ETICKÉ NORMY REGULUJÍCÍ TELEMEDICÍNU Dokument Světové lékařské asociace (WMA) „Statement on the Ethics of Telemedicine“ popisuje 6 hlavních etických norem ̶ 1.Vztah mezi lékařem a pacientem by měl být založený na osobním vyšetření a dostatečné znalosti anamnézy •telemedicína by měla být využívána primárně v situacích, kdy lékař nemůže být fyzicky přítomný 2.Vztah mezi lékařem a pacientem musí být založený na vzájemné důvěře a respektu •telemedicína může představovat překážky nastolení tohoto vztahu Adobe Systems 20 ETICKÉ NORMY REGULUJÍCÍ TELEMEDICÍNU 3.Lékař se musí snažit zajistit, aby nebyla ohrožena důvěrnost, soukromí a integrita pacientů •telemedicína zahrnuje shromažďování, ukládání a zpracovávání velkých objemů dat •je třeba zajistit, aby tato data byla chráněna a nebylo možné je získat, případně nějakým způsobem zneužít 4.Informovaný souhlas předpokládá plnou informovanost pacientů o specifikách telemedicíny, lékaři by jim proto měli odpovídající formou vysvětlit například: •podstatu telemedicíny a její fungování •jakým způsobem se plánují konzultace s lékařem •jaká jsou rizika spojená s telemedicínou ̶ Adobe Systems 21 ETICKÉ NORMY REGULUJÍCÍ TELEMEDICÍNU 5.Lékař konzultovaný prostřednictvím telemedicíny by měl uchovat záznam informací od pacienta a doporučení, jež na jejich základě pacientovi předal ̶ 6.Lékař by se měl ujistit, že pacient pochopil jeho doporučení, a snažit se zajistit kontinuitu péče ̶