Adobe Systems Poranění hlavy Pavel Smékal Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Úvod •Poranění hlavy je nejčastější příčinou úmrtnosti (cca 50%) související s traumatem. Jedná se o hlavní příčinu dlouhodobé invalidity. Poranění hlavy může postihnout všechny struktury lebky: kůži a měkké tkáně, skelet a mozek. Poranění jedné struktury je často spojeno se zraněním ostatních. I když je primární poranění mozku obtížně léčitelné, sekundárnímu poranění lze zabránit nebo jej lze omezit vhodným ošetřením. Sekundární poranění nastává, když reakce na primární poranění poškodí mozkovou tkáň. Poranění hlavy - obsah 1.Anatomie 2.Fyziologie 3.Klinické a radiodiagnostické vyšetření 4.Jednotlivá poranění - klasifikace 5.Terapie 6.Take-home message 7.Otázky 8. Obr. 26 Hlava - anatomie • •Poranění měkkých tkání : kůže - podkožní tkáň - epikraniální svaly - galea aponeurotica - perikranium / periosteum •Shaving - ligace cév - hemostatická sutura - komprese rány • C:\Users\Magda\Desktop\Fotografie0235.jpg E:\________skripta\Figures head injury\Fig.28 Scalp layers.jpg Obr. 1 Obr. 28 Hlava - fyziologie (Monro-Kellie doktrína) •The Monro-Kellie hypotéza popisuje vztah mezi jednotlivými intrakraniálními složkami a intrakraniálním tlakem •Jakákoliv změna nitrolebního tlaku vede ke změně krevního průtoku nebo kompresi mozku či přilehlých struktur. •Objem lebky je neměnný, za účelem zajištění konstantního intrakraniálního tlaku (ICP), jestliže • se zvyšuje objem jedné ze složek, objem dalších dvou musí klesat •Jestliže pak je v krajní situaci ICP dostatečně vysoký na to, aby bránil průtoku krve • mozkem (CBF), dochází postupně k mozkové ischemii. Obr. 2 Obr. 3 Hlava - fyziologie (Monro-Kellie doktrína) • Křivka znázorňující vztah intrakraniálního objemu a tlaku (1) Bez patologie (2) Malá změna objemu je kompenzována při zachování normálního ICP (3) Vysoká změna v objemu při dekompenzaci stavu s elevací ICP (4) Velmi vysoké zvýšení objemu se signifikantní elevací ICP a rozvojem mozkové herniace • Obr. 4 Hlava - klinické vyšetření •Neurologické vyšetření: úroveň vědomí, funkce zornic, vyšetření senzitivity, přítomnost lateralizace končetin a ložisková symptomatologie •Cushingův reflex: odpověď organismu na zvýšení intrakraniálního tlaku při vážném poranění mozku (hypertenze, bradykardie, snížená dechová frekvence) • • Obr. 5 Hlava - klinické vyšetření (GCS) •GCS je široce přijímaná a reprodukovatelná metoda pro kvantifikaci úrovně vědomí pacienta Obr. 6 Hlava - klinické vyšetření („secondary survey“) •Palpace dislokovaného skeletu, periorbitální ekchymózy („oči mývala“), perimastoidní • ekchymóza („znamení bitvy“), hemotympanum a únik mozkomíšního moku z nosu (rhinorrhea), ucha (otorrhea) •Nejlepší metodou počátečního hodnocení poranění hlavy je CT hlavy (bez kontrastu) •Vyšetření přidruženého poranění krční páteře! Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Hlava - zlomeniny lebky •Observace u nedislokovaných zlomenin •Při dislokaci zlomeniny (o více než šíři kosti) nebo při zlomenině zahrnující sinus nutný chirurgický zákrok. http://radiographics.rsna.org/content/23/4/811/F33.medium.gif http://images.radiopaedia.org/images/1670310/0bf79f41ccb7e6a083584ab41e500c.jpg http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S096758680500408X-gr6.jpg Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Hlava - epidurální hematom •poraněním arteria meningica media •kolekce hematomu postupně odděluje dura mater od lebky a vytváří čočkovitý (konvexní hematom) •„lucidní interval“ ! •obvykle léčeny chirurgickou evakuací, pokud jsou velké nebo spojené s alterací neurologického stavu. •Pokud je léčba rychlá, prognóza je obecně dobrá http://www.anesthesia2000.com/BrainInjury/epidural_hematoma1.jpg http://drugline.org/img/term/hematoma-extradural-6920_2.jpg Obr. 19 Obr. 20 Hlava - subdurální hematom • •subdurální hematomy se vyskytují při krvácení mezi dura mater a mozkový parenchym. •Krvácení kopíruje vnitřní konturu lebky, na CT se zobrazují konkávním tvarem •mohou být léčeny chirurgicky, pokud mají vliv na celkový stav pacienta, ale prognóza je nejistá a výsledek závisí na rozsahu základního poranění mozku. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5e/Subduralandherniation.PNG/230px-Subduralan dherniation.PNG http://rad.usuhs.edu/medpix/include/medpix_image.php3?imageid=17256 Obr. 13 Obr. 14 Hlava - epi / subdurální hematom • • http://2.bp.blogspot.com/_OwoEg7Db_AE/TQ8ETKa89DI/AAAAAAAABF4/UTgS_GnN1vM/s1600/heamtoma.png http://www.merckmanuals.com/media/home/figures/PHY_pockets_blood_brain_head_injury.gif Obr. 29 Hlava - mozkové kontuze • • •vyskytují se v samotné mozkové tkáni. Léčba je významně omezena rozsahem celkově poškozené mozkové tkáně (zánětlivou reakcí na původní poranění). •Formy kontuze: – a) Edematózní – b) Hemorhagická – c) Dilacerace http://2.bp.blogspot.com/-AY5iJyhsCXg/TVNi-tx2c7I/AAAAAAAAACA/o0BVxisRFpI/s1600/brain.jpg http://images.radiopaedia.org/images/1009028/7a885db8286da47b7ae8e7b4dba7e0.jpg Obr. 15 Obr. 16 Hlava - subarachnoidální krvácení •Dobře cévně zásobená pia mater přímo pokrývá mozek. Poranění cév pia mater, stejně jako vlastní mozkové tkáně, může způsobit subarachnoidální krvácení • http://www.radiologytutorials.com/getimage.cgi?i=bilder/2/197-1&r=1400 http://www.merckmanuals.com/media/home/figures/NEU_bursts_breaks_stroke.gif Obr. 17 Obr. 21 Hlava - difúzní axonální poranění •Střižné poranění - důsledek rozdílného pohybu axonální tkáně s nižší hustotou (bílá hmota) ve vztahu k šedé hmotě s vyšší hustotou. •Drobné tečkovité krvácení a narušení mozkové tkáně bez velkého extraaxiálního nebo intraparenchymálního krvácení •Různorodý průběh: kompletni zhojení až mozková smrt •Subarachnoidální krvácení a DAP jsou nejčastěji léčeny bez operace kvůli riziku poškození původně neporaněné části mozkové tkáně. Prognóza je proměnlivá a závisí na stupni poranění, regenerace může trvat měsíce nebo roky. Obr. 25 Obr. 24 Hlava - management - terapie •Vždy začíná vstupním vyšetřením algoritmem ABCDE. •Zásadou je kontrolovat resp. snižovat ICP, který se zvyšuje v reakci na poranění. •Existuje několik metod pro měření ICP • Kromě odvodu mozkomíšního moku katetrem umístěným v komorách zahrnují další symptomatická opatření vedoucí ke kontrole hladiny ICP správnou polohu pacienta, sedaci, hyperventilaci, omezení nitrožilní volumoterapie a diuretika • • Obr. 22 Obr. 23 Poranění hlavy - take-home message •Poranění hlavy je nejčastější příčinou úmrtnosti (cca 50%) související s traumatem. Jedná se o hlavní příčinu dlouhodobé invalidity •Anatomie se podílí významnou měrou na rozsahu poranění hlavy •Monro-Kellie hypotéza je základním principem poškození mozku při poraněních hlavy •Většina poraněních mozku je léčena konzervativně, operace je vyhrazena pro rozsáhlé krvácení a traumata spojená s neurologickým deficitem •Pokud je léčba rychlá, prognóza je obecně dobrá. •Léčba poranění hlavy začíná vstupním vyšetřením algoritmem ABCDE •Nejlepších možných výsledků poranění hlavy je dosaženo s důrazem na omezení ICP při podpoře metabolických požadavků celého těla. Poranění hlavy - zdroje a odkazy na další výukové materiály​ •Lawrence P.F. et al.: Essential of General Surgery, 5th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2019 Obr. 2,4,15,18,23,27 •ACS, Commitee: ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual, American Collegge of Surgeon, 2018 Obr. 22 •Youmans and Winn: Neurological Surgery, 7th edition, Elsevier, 2019 Obr. 3,5,6,16,17,28, 29 •Feliciano D.D, Kenneth L.M., Moore E.E.: Trauma, 9th edition, McGraw-Hill, 2021 Obr. 7,8,26 •Klinika úrazové chirurgie FN Brno - záznamy - Obr. 1,9,10,12 •Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno - záznamy -Obr. 11,13,14,19,20,21,24,25 • V. Pokorny et al: Traumatologie, Triton, 2002 •P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatologie, Galén, 2019 • P. Višňa, J.Hoch et al: Traumatologie dospělých, Maxdorf, 2004 •M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén, 2014 •www.aosurgery.org • • •