Ústav zdravotnických věd
Zdravotnická dokumentace
Zdravotnická a ošetřovatelská dokumentace dle platné legislativy
Pozim 2024
BSZM021p Základy zdravotnického managementu
Zdravotnická dokumentace - definice
̶ Zdravotnická dokumentace je souborem informací
vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena.
̶ Poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést a uchovávat
zdravotnickou dokumentaci dle zákona 372/2011 a jiných právních
předpisů.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu3
Vedení zdravotnické dokumentace
̶ Zdravotnická dokumentace (včetně jejích samostatných
součástí) musí být vedena:
➢ průkazně
➢ pravdivě
➢ čitelně
➢ průběžně doplňována
➢ zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu
➢ při poskytování akutní lůžkové péče se zápis o aktuálním
zdravotním stavu pacienta provádí nejméně jednou denně
BSZM021p Základy zdravotnického managementu4
Vedení zdravotnické dokumentace
̶ Zdravotnická dokumentace může být vedena v:
➢ listinné podobě
➢ elektronické podobě
➢ v kombinaci obou podob - listinné a elektronické
BSZM021p Základy zdravotnického managementu
Zdravotnická dokumentace – legislativa I
̶ Zákon č. 372/2011 Sb. – O zdravotních službách a podmínkách
jejich poskytování §53 - §69 poskytovatel je povinen vést a
uchovávat ZD a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných
právních předpisů
̶ Vyhláška č. 98/2012 Sb. – O zdravotnické dokumentaci ….s
ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje
zdravotnická dokumentace údaje o zdravotním stavu pacienta a
skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb
pacientovi
BSZM021p Základy zdravotnického managementu6
Zdravotnická dokumentace – legislativa II
̶ Vyhláška č. 102/2011 Sb., O hodnocení kvality a bezpečí zdravotní
péče - Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické
dokumentace - vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto
dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky
poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu
zdravotnického zařízení.
̶ Metodický pokyn, kterým se stanoví vedení záznamů ošetřovatelské
péče ve zdravotnické dokumentaci podle zákona č. 372/2011 Sb.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu
Zdravotnická dokumentace – legislativa III
̶ Zákon č. 325/2021 Sb. Zákon o elektronizaci zdravotnictví upravuje
elektronické zdravotnictví za použití telekomunikačních
a informačních technologií a stanoví podmínky pro bezpečné
sdílení dat
̶ Vyhláška č. 279/2020 Sb. , kterou se mění vyhláška č. 98/2012
Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů
(zakonyprolidi.cz)
BSZM021p Základy zdravotnického managementu8
Zdravotnická dokumentace obsahuje
̶ identifikační údaje pacienta - jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo,
číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, adresu
̶ pohlaví pacienta
̶ identifikační údaje poskytovatele
̶ informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných
zdravotních služeb a o dalších okolnostech souvisejících se zdravotním
stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb
̶ rodinnou, osobní a pracovní anamnézu pacienta, popř. sociální anamnézu,
̶ údaje vztahující se k úmrtí pacienta
̶ další údaje související s poskytováním zdravotní péče.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu9
Kdo se podílí na péči o pacienta a vedení záznamů
Ošetřující lékař
Konziliární lékař
Lékař radiolog
Fyzioterapeut
Nutriční terapeut
Zdravotně sociální pracovník
Psycholog
Ošetřovatelka
Sanitář
Administrativní pracovníci
v souvislosti s náplní práce
Všeobecná sestra
Praktická sestra
Student (přímé vedení)
Pacient
BSZM021p Základy zdravotnického managementu10
Zápis do zdravotnické dokumentace
̶ Každý zápis do zdravotnické dokumentace musí být opatřen:
➢uvedením data provedení zápisu,
➢podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného
pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka s jmenovkou
nebo čitelným přepisem jeho jména, (v případě elektronické
dokumentace identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo
jiného odborného pracovníka, který záznam provedl).
BSZM021p Základy zdravotnického managementu11
Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci
Opravy zápisů se provádí novým zápisem.
̶ Nový zápis musí obsahovat časový údaj opravy, datum a podpis
osoby provádějící opravu
̶ Původní zápis musí zůstat čitelný - původní zápis škrtnout tak, aby
zůstal původní zápis čitelný.
̶ Nejčastější chybovost - korektory, obyčejné tužky – nepřípustné
Zkratky
̶ vytvoření seznamu používání zkratek
̶ nepoužívat v preskripci léků, propouštěcí zprávě
BSZM021p Základy zdravotnického managementu12
Funkce zdravotnické dokumentace
̶ důkaz prováděných činností (vykazování zdravotním pojišťovnám)
̶ důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase
̶ studijní materiál (vědecká činnost, vývoj, výzkum)
̶ jako vizitka zdravotnického zařízení
̶ bezpečnostní opatření – legislativní bezpečnost zdravotnického
zařízení (i zaměstnanců) – dokladovatelnost, průkaznost
̶ možnost posouzení postupu lege artis
̶ možnost posouzení informovanosti pacienta
BSZM021p Základy zdravotnického managementu13
Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace
̶ Propojení lékařské a ošetřovatelské
̶ Pracovat v principu řízené dokumentace
̶ Pravidla pro zavádění nových dokumentů
̶ Stanovit pravidla pro formální i obsahovou kvalitu zdravotnické dokumentace
(rozsah a podoba jednotlivých formulářů)
̶ Stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny)
̶ Stanovit pravidla pro zapůjčování zdravotnické dokumentace
̶ Stanovit pravidla pro ukládání, archivaci a skartaci
̶ Stanovit pravidla pro audity zdravotnické dokumentace a jejich nápravné opatření
BSZM021p Základy zdravotnického managementu14
Formální požadavky na zdravotnickou dokumentaci
̶ Zdravotnická dokumentace musí být vedena:
➢Systematicky – časová posloupnost, časové údaje
➢Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity
➢Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj.
➢Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka
➢Pravdivě
➢Čitelně
➢„Co není psáno, není uděláno...“
BSZM021p Základy zdravotnického managementu15
Záznamy ošetřovatelské péče
̶ záznamy ošetřovatelské péče ve zdravotnické dokumentaci jsou všechny
písemné, grafické a jiné systematicky prováděné zápisy související s
poskytováním ošetřovatelské péče a dalších činností konkrétního pacienta;
̶ jsou zaměřeny na potřeby jedince
̶ jsou nedílnou součástí zdravotnické dokumentace.
̶ poskytují přehledný průběh poskytování ošetřovatelské péče
̶ jsou vedeny společně s dokumentací lékařskou v souladu se specifickým
zaměřením jednotlivých pracovišť
̶ musí být vedeny průkazně, pravdivě, čitelně a průběžně doplňovány
BSZM021p Základy zdravotnického managementu16
Obsah záznamu ošetřovatelské péče
̶ záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření (ošetřovatelskou
anamnézu),
̶ klíčové problémy pacienta,
̶ záznamy o provedení ošetřovatelské péče a jejím průběžném
hodnocení sestrou,
̶ ošetřovatelskou překladovou zprávu při překladu pacienta/klienta k
jinému poskytovateli zdravotních nebo sociálních služeb,
zachycující jeho stav v okamžiku překladu, lze ji využít i v rámci
překladu mezi odděleními u poskytovatele zdravotních služeb.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu17
Další obsah záznamu ošetřovatelské péče
̶ poučení pacientů/klientů o úschově cenností,
̶ doklad o převzetí svršků pacienta,
̶ dokumentace týkající se doprovodu pacienta,
̶ záznam o pozůstalosti,
̶ souhlas o ošetřovatelském výkonu
BSZM021p Základy zdravotnického managementu18
Provádění záznamu ošetřovatelské péče
̶ sestra/porodní asistentka,
̶ ostatní nelékařští zdravotničtí pracovníci podílející se na zdravotní
péči - fyzioterapeuti, nutriční terapeuti
̶ ostatní členové ošetřovatelského týmu pracující pod odborným
vedením sestry/porodní asistentky - ošetřovatelky,
̶ osoby (studenti), kteří se na výkon povolání připravují pod přímým
vedením sestry/porodní asistentky.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu19
Kontrola záznamů ošetřovatelské péče
̶ Poskytovatel zdravotních služeb má stanoven pro hodnocení
záznamů ošetřovatelské péče interní systém hodnocení kvality a
bezpečí poskytovaných zdravotních služeb (např. audit
zdravotnické dokumentace).
̶ Kontrolu provádí:
➢ vedoucí zaměstnanec
➢ zaměstnanci pověřeni kontrolou dokumentace
BSZM021p Základy zdravotnického managementu20
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče I
Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření
̶ vyšetření zahrnuje údaje o pacientovi, rodině, ev. jeho blízkých,
které jsou odebírány za použití kombinace metody:
➢ rozhovoru,
➢ pozorování,
➢ fyzikálního vyšetření,
➢ škálování za použití standardizovaného i nestandardizovaného
dotazníku
BSZM021p Základy zdravotnického managementu21
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče II
Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření - Hodnotící a měřicí techniky
v ošetřovatelství - škálování :
̶ soběstačnost:
➢Bartelův test základních všedních činností – Activity Daily Living (ADL)
➢test instrumentálních všedních činností – Instrumental Activity Daily Living (IADL)
̶ riziko vzniku dekubitů:
➢škála Nortonové (Norton scale),
➢rozšířená škála Nortonové,
➢Waterlowova škála (Waterlow scale),
BSZM021p Základy zdravotnického managementu22
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče III
Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření - Hodnotící a měřicí techniky
v ošetřovatelství - škálování :
̶ bolest:
➢hodnocení bolesti podle Hospital Broussais, 1998
➢BPS Behavioral Pain Scale - Škála hodnocení bolesti u pacientů neschopných komunikace
➢vizuální analogové škály VAS
➢hodnocení bolestivých reakcí novorozence.
̶ psychický stav:
➢škála deprese pro geriatrické pacienty (Sheik, Yesavage, 1986),
➢Folsteinův test kognitivních funkcí (Mini-Mental-State, MMT)
➢Glasgow skóre – stupnice hloubky bezvědomí
BSZM021p Základy zdravotnického managementu23
Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření
BSZM021p Základy zdravotnického managementu24
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče IV
Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření
̶ Na sběru informací o pacientovi v rámci záznamu vstupního ošetřovatelského
vyšetření se mohou podílet i jiní zdravotničtí pracovníci, kteří pacientovi
poskytli bezprostřední ošetřovatelskou péči - zdravotničtí záchranáři,
zaměstnanci akutního příjmu, zaměstnanci příjmové ambulance.
̶ Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření se odebírá dle stavu pacienta,
nejdéle však 8 – 12 hodin po přijetí.
̶ Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření slouží ke zhodnocení stavu
zdraví, identifikace rizik, saturovanosti potřeb, soběstačnosti pacienta a
určení ošetřovatelských problémů.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu25
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče V
Záznam průběhu ošetřovatelské péče
➢návrh vhodných opatření pro prevenci rizik
➢nácvik soběstačnosti s využitím dohodnutých standardních
ošetřovatelských postupů za spolupráce pacientem
BSZM021p Základy zdravotnického managementu26
Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče VI
̶ Výstupní hodnocení (evaluace) efektu poskytnuté péče, na
základě porovnávání průběžných (dílčích) a očekávaných
výsledků, je stručné, jasné a objektivní změření účinku péče
zhodnocením fyzického i psychického stavu pacienta.
̶ Ošetřovatelská propouštěcí zpráva
̶ je zpracována ve dvojím vyhotovení, jedno slouží k zajištění
návaznosti péče, druhé je součástí zdravotnické dokumentace
pacienta určené k archivaci.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu27
Správné vedení ošetřovatelské dokumentace
̶ pomáhá chránit pacienty tím, že bude zajišťovat:
➢standard ošetřovatelské péče;
➢kontinuitu péče;
➢lepší komunikaci a předávání informací mezi členy
multioborového zdravotnického týmu;
➢přesný popis plánu péče a poskytované péče;
➢možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např.
změnu stavu pacienta
BSZM021p Základy zdravotnického managementu28
Forma ošetřovatelské dokumentace
̶ neexistuje jednotná předloha
̶ musí vycházet z potřeb poskytovatele zdravotních služeb odpovídá
konkrétním podmínkám pracoviště
̶ je tvořena komplexním souborem různých předtištěných záznamů
a dohromady vytvářejí celkový informační soubor o jednotlivém
pacientovi
̶ všichni členové zdravotnického týmu se musí dohodnout, jak a
kam se budou jednotlivé informace zaznamenávat
BSZM021p Základy zdravotnického managementu29
Formuláře ošetřovatelské dokumentace
jednotlivé části mohou tvořit:
̶ záznam o laboratorních vyšetření,
̶ rehabilitaci,
̶ ošetřovatelská péče včetně anamnézy,
̶ klíčové problémy pacienta (ošetřovatelské diagnózy),
̶ plány péče, hodnocení, záznamy o ošetřovatelských testech (soběstačnost, bolest, rizika)
̶ Informované souhlasy
̶ Úschova cenností
̶ Záznam o příjmu a výdeji tekutin
̶ Záznam o perioperační péči
̶ Záznam o poskytování informací a o edukaci……
BSZM021p Základy zdravotnického managementu30
Formulář ošetřovatelské péče - příklad
BSZM021p Základy zdravotnického managementu31
Formulář ošetřovatelské péče - příklad
BSZM021p Základy zdravotnického managementu32
Formulář ošetřovatelské péče - příklad
BSZM021p Základy zdravotnického managementu33
Formulář ošetřovatelské péče - příklad
BSZM021p Základy zdravotnického managementu34
Nahlížení do zdravotnické dokumentace
Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v
přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet,
pořizovat si její výpisy nebo kopie
̶ a) pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta;
̶ b) osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo
opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba;
̶ c) osoby blízké zemřelému pacientovi
̶ Nahlížení nesmí narušit poskytování zdravotních služeb.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu35
Nahlížení do zdravotnické dokumentace
Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet:
- osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé
souvislosti s poskytováním zdravotních služeb
- osoby (zdravotničtí pracovníci) z důvodu splnění úkolů dle zákona o zdravotních službách nebo
jiných právních předpisů (např. sociální zabezpečení, SÚKL, soudní znalci, ochrana veřejného
zdraví)
- osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí
- osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného
odborného pracovníka mohou do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi nahlížet v
rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně
zakázal.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu36
Zákon o zpracování osobních údajů/GDPR
̶ Povinnosti pro poskytovatele zdravotních služeb přijmout taková
opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému
přístupu k osobním údajům, k jejich jinému neoprávněnému
zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údajů.
̶ Zákon č. 110/2019 Sb. Zákon o zpracování osobních údajů
̶ Obecné nařízení o ochraně osobních údajů (angl. General Data
Protection Regulation - GDPR)
̶ hájit co nejvíce práva občanů EU proti neoprávněnému zacházení
s jejich daty včetně osobních údajů.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu37
Archivace a skartace zdravotnické dokumentace
̶ Vyřazováním zdravotnické dokumentace se rozumí posuzování a plánovitý
výběr zdravotnické dokumentace, která je nadále pro poskytování zdravotních
služeb nepotřebná. Při tomto výběru se rozhoduje o tom, zda zdravotnická
dokumentace bude po uplynutí doby uchování vyřazena a navržena ke zničení.
̶ Doba uchování zdravotnické dokumentace je doba, po kterou je nutné
zdravotnickou dokumentaci uchovat u poskytovatele pro účely poskytování
zdravotních služeb. Před jejím uplynutím nesmí být zdravotnická dokumentace
zničena.
̶ Lůžková péče: a) 40 let od ukončení poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí pacienta,
̶ b) 20 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě
následné a dlouhodobé lůžkové péče.
BSZM021p Základy zdravotnického managementu38
Zdroje
̶ Metodický pokyn, kterým se stanoví vedení záznamů ošetřovatelské péče ve
zdravotnické dokumentaci [online]. 2021 [cit. 2022-02-10]. Dostupné z:
Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz)
̶ Zákon č. 372/2011 Sb. – O zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování [online]. 2021 [cit. 2022-02-11]. Dostupné z: 372/2011 Sb. Zákon o
zdravotních službách (zakonyprolidi.cz)
̶ Vyhláška č. 98/2012 Sb. – O zdravotnické dokumentaci [online]. 2021 [cit.
2022-02-11]. Dostupné z: 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
(zakonyprolidi.cz)
Ústav zdravotnických věd
Lékařská fakulta Masarykova univerzita