Mýty, kterými bývá ovlivněno chování k plačícímu člověku:

• Pláč je projev slabosti
• Kdo pláče, je rozmazlený
• Správný muž nesmí plakat
• Mohutným pláčem si člověk ubližuje
• Projevíme účast, budeme-li říkat „Neplač“
• Čím víc pozornosti mu věnujeme, tím déle bude pláč trvat 

Co dělat:

• Přijmeme pláč jako přirozený projev
• Čekáme a dáváme klientovi prostor a „svolení“
• Dáváme klientovi čas, aby mohl svoje emoce zpracovat
• Nabídneme kapesníky, ale ne hned, může to pláč předčasně zastavit

Příklady vět:

 „tady se může plakat, je to v pořádku“

 „klidně můžete plakat“

 „asi to hodně bolí“

 „snad ani není možné takovou věc zvládnout bez pláče“

 „vidím, že se vám chce plakat…“ 

Tělesné příznaky úzkosti patří:

• hypertenze
• tachykardie
• pocení 
• bledost
• nauzea 
• zúžené vidění
• tlak v hlavě
• třes
• zimnice
• pocity dušení
• bolest na hrudi 

Při panické úzkosti je většinou přítomna hyperventilace z důvodu pocitu dušení, může se přidat nekontrolovaný pohyb… 

Psychické příznaky úzkosti:

• strach z umírání, ze ztráty sebekontroly a kontroly, ze zešílení 
• vyhýbavé nebo zabezpečovací chování 
• dezorientace
• zúžení vnímání 
• pocity neskutečnosti 
• stažení se do sebe 
• zmatenost
• zamrznutí nebo výrazná afektivita až agrese.

Co dělat:

• Zjišťujeme aktuální stav, zajistíme bezpečí
• Ošetříme základní potřeby (např. při zimnici nabídneme horký čaj, deku…)
• Nabídneme podpěru (židle, zeď), zklidníme dech
• Dáme prostor pro emoce
• Nabízíme bezpečný prostor a vztah
• Máme pevný, silný hlas, aby nás klient slyšel a vnímal, používáme spíše krátká slova, poté krátké jasné věty (jsme laskavě direktivní)
• Neverbálně vyjadřujeme vstřícnost, stabilitu a otevřenost
• Nejdříve provázíme, pak teprve intervenujeme („Jsem tu s vámi, slyšíte mě?“)
• Chytáme se toho, co vidíme (že se klient klepe, že je rozrušený), pojmenováváme, přijímáme
• Komentujeme a objasňujeme, co se děje, co děláme (že si něco potřebujeme zapsat, zrovna přemýšlíme…že si právě potřebujeme odskočit atd.)
• Dáváme malé a lehce splnitelné úkoly
• Pracujeme s časem (Co bude za hodinu, zítra..?)

Mezi traumatické události patří situace, které by vyvolaly trauma u většiny lidí (např. přírodní katastrofy, nehody, úrazy, nemoci, zážitky násilí, zážitky ztráty svobody, trestné činy a další). Vznik traumatu je individuální, tzn. může vzniknout i v méně závažných situacích u jednoho jedince, přestože u jiného by podobná situace k tomuto prožitku nevedla. Většinou je společným jmenovatelem pocit bezmoci a zranitelnosti, pocit osamocení, strach o zdraví, život nebo vlastní integritu nebo strach ze ztráty důležité hodnoty.

Následky traumatu:

• akutní – silná stresová reakce

                   →      inhibice, znehybnění

                   →      zmatenost, agresivita, dezorientace

                   →      bušení srdce, zrychlené dýchání, sucho v ústech, třes, zimnice či pocity na zvracení

V této fázi je nutné ošetřit akutní emoce, klást důraz na aktuální potřeby klienta, zjistit a zajistit bezpečí, respektovat tempo klienta, hledat nejbližší kroky.

• dlouhodobé následky  –  psychické problémy, vážná onemocnění, neopodstatněné bolesti, poruchy kognitivních funkcí
• posttraumatická stresová porucha  –  duševní porucha, která vzniká po náhlých, život či osobní integritu ohrožujících událostech. Příznaky trvají déle než měsíc, mohou se objevit ihned, většinou však s odstupem času, výjimečně za několik let 

Obvyklé příznaky traumatizovaného člověka – záleží na specifikách konkrétního traumatického prožitku, níže uvedený výčet je ilustrační, konkrétní podoba prožitků je vždy individuální.

• emocionální labilita, přecitlivělost
• odcizení, depersonalizace (ztráta pocitů vlastní identity)
• ztráta sebeúcty, stud, deprese až sebevražedné myšlenky 
• psychosomatické potíže, nespavost, noční můry, poruchy příjmu potravy
• neurotické nebo nutkavé stavy 
• ztráta schopnosti koncentrace
• efekt stigmatizace
• nápadné změny v životním stylu, např. nesmyslné riskování x vyhýbání x zabezpečovací chování
• nedůvěra, pocit neskutečna
• strach a úzkost (z opakování, ze samoty, ze tmy, z lidí apod.)
• uzavření se, odmítání kontaktů s okolím
• příznaky disociace (disociativní poruchy)
• naučená bezmocnost u mnohočetných obětí  

První kontakt po traumatické události má obrovský vliv na schopnost oběti se s ní vypořádat. Je zásadní pro budoucí důvěru v další odborníky i vyléčení traumatu! Platí to zejména u traumat způsobených jiným člověkem (např. násilí).

Riziko sekundární traumatizace – nesprávné reakce a chování okolí nebo státních orgánů, lékařů atd. mohou být pro oběť bolestivější a traumatičtější než samotný trestný čin!

Při podezření na trauma způsobené jiným člověkem (např. násilné trestné činy, sexuální násilí apod.) platí:

• Mluvíme s obětí, je-li oblečená
• Zajistíme soukromí (aby nebylo vidět např. při otevření dveří, nebo aby vás nebylo slyšet – v čekárně, ve vedlejší kabince apod.)
• Taktně, citlivě, konkrétně se zeptáme
• Vysvětlíme, proč je důležité znát odpověď
• Jestliže pacient/ka připustí násilí, pojmenujeme to a zeptáme se, jak čin můžeme označovat
• Respektujeme tempo, emoce i projevy, nespěcháme
• Odsoudíme násilí, ale nehodnotíme jednání a prožívání oběti, pozor na mýty!
• Oceníme, že vyhledala pomoc
• Ujistíme oběť, že každá reakce na nestandardní situaci je normální
• Řekneme, že to, co se stalo, není chyba/vina oběti
• Respektujeme přání oběti (včetně odmítnutí pomoci)
• Podpoříme oběť v tom, že má možnost rozhodovat o událostech, které ovlivňují její život (zda si přeje hlásit trestný čin, říci o tom rodině, přátelům, podstoupit jednotlivá vyšetření atd.). 

Pozn. U dospělé osoby není povinnost nahlašovat na policii trestný čin znásilnění! 

Příklady vět:

„Mrzí mě, že se vám stalo to, co popisujete.“ „Musí to pro vás být opravdu těžké."

„Cením si vaší důvěry, se kterou se mnou sdílíte tuto bolestnou zkušenost.“

„Není jednoduché o tom mluvit. Vyžaduje to velké odhodlání. Je dobře, že jste vyhledala pomoc.“

„Není a nebyla to vaše chyba.“

„Reakce ve stresu máme různé, nic není dobře nebo špatně.“

„Nejste na to sám/sama.“

„Vidím, že pláčete ... Je to pro vás teď náročné... Nemusíte spěchat...“ 

Formy projevu a reakce na ně:

Klient o zlosti mluví, vyjadřuje a zpracovává ji – vyčkáváme a podporujeme klienta ve vyjadřování emocí, doptáváme se, přijímáme emoce

• Klient mluví zvýšeným hlasem a na někoho nebo na něco si stěžuje –  zlost i její projevy, které vidíme, pojmenováváme, doptáváme se. Dáváme klientovi možnost uvědomit si zlost a postupně zpracovat, hněv pojmenováváme a přijímáme. Dáváme najevo, že je zde možné se  projevit ještě více, naplno, například mluvit hlasitěji, bouchnout do křesla, dupat...
• Klient nadává na celý svět, i nám  – hněv reflektujeme, vyčkáváme, případně dáme hranice
• Klient je již agresivní vůči nám, nadává nám, případně hrozí fyzické napadení  – začneme jasně vymezovat hranice, máme pevný hlas, kopírujeme postoj klienta, v případě extrémní agrese, opakovaného překračování hranic (např. fyzické násilí, vulgarismy apod.) schůzku přerušíme, nabídneme další termín

Obecné zásady:

• dáváme zlosti prostor, přijímáme. Poté hovor strukturujeme a pomalu zklidňujeme, ptáme se na zakázku atd.
• kopírujeme chování klienta (např. postavíme se, když stojí)
• oslovujeme klienta jménem, udržujeme oční kontakt, ale nefixujeme klienta pohledem (může to mít konfrontační význam a zesílit agresi klienta)
• nenecháváme se vyvést z rovnováhy
• jsme direktivní
• mluvíme hlasitěji
• hranice vymezujeme až v případě pocitu ohrožení, agrese vůči vám apod.
• vyjadřujeme pochopení emocí, ale v případě potřeby držíme hranice, udržujeme odstup, pojmenováváme důsledky 

Když neútočně, klidně a se zájmem podpoříme vyjádření hněvu (např. „Vidím, že se zlobíte.“, „Co vás rozzlobilo?“, „Chápu, že vás to naštvalo.“ atd.), většinou krátkodobě vzroste a poté začne slábnout.

Zásady:

• rozhodnost
• jednoznačnost
• jasné hranice
• věcnost, držet se tématu

Zásady:

• vstřícnost, porozumění a podpora
• přímost, věcnost
• trpělivost
• zjistíme příčinu odporu
• vysvětlíme pravidla setkávání
• podáme informace a upozorníme na důsledky případné nespolupráce

Zásady:

• trpělivost, podpůrný projev
• snažíme se povzbudit k hovoru
• popisujeme dění tady a teď
• rekapitulujeme situaci, zakázku, pokud je známá
• klademe otázky

Zásady:

• pečlivě nasloucháme, přijímáme projevy a emoce
• nemoralizujeme, nebagatelizujeme, nevyvracíme emoce
• emočně se angažujeme
• jsme v kontaktu velmi aktivní
• vyhledáváme zdroje a pozitivní výjimky, hodně oceňujeme, podporujeme (ale pozor, ať to nepůsobí jako bagatelizace potíží nebo tendence od negativního odvést pozornost, depresivní klienti jsou citliví na pocit nepochopení, nepřijetí…)
• klademe důraz na režim, životosprávu
• pomáháme plánovat malé reálné kroky a cíle

Rizikové faktory a časté motivy sebevraždy

Sebevraždou jsou více ohroženi:

• děti a dospívající
• senioři
• lidé vytrhnuti ze svého řádu
• lidé postrádající smysl a cíl svého života
• pracovníci v pomáhajících profesích   

Rizikové faktory:

• závažné somatické onemocnění
• psychické onemocnění (poruchy nálady, psychotické poruchy, poruchy osobnosti)
• závislosti
• ztráta významné blízké osoby v dětském věku

Motivy sebevraždy obecně:

• agrese

• auto agrese
• volání o pomoc
• útěk

Časté motivy dětí:

• nezvladatelné nároky rodičů
• týrání, sexuální zneužívání, zanedbávání
• šikana, kyberšikana
• nechtěné těhotenství
• strach ze zkoušek
• změna prostředí

Časté motivy dospělých:

• partnerská krize, rozvod, rozchod, osamělost, smrt partnera
• odchod dětí z domova
• odchod ze zaměstnání, ekonomická nouze          
• somatické nebo psychické onemocnění
• ztráta smyslu života

Sebezabití – smrt nastává bez vědomého úmyslu, souvisí se ztrátou kontaktu s realitou, nejčastěji v souvislosti s vážným psychickým onemocněním např. psychóza, intoxikace a další

Fáze suicidálního vývoje

1)    Myšlenky 

• mohou začít obecněji a týkat se nespokojenosti se životem, sebekritikou, negativních vyhlídek do budoucna („to nemá cenu“, „jsem na nic“, „nemá to smysl“, „jsem na obtíž“)
• pokračují k úvahám o smrti, touze nežít. Sebevražda začíná být vnímána jako možnost řešení. Postupně nabývají nutkaného charakteru („bylo by lepší nežít“, „radši bych tu nebyl“, „vše by se vyřešilo, kdybych nežil“)
• obecně mohou být vnímány jako své vlastní, jindy jako něco cizího, čeho se nelze zbavit. 

2)    Tendence

• myšlenky v této fázi již směřují k realizaci sebevraždy
• dochází k postupnému budování plánu, scénáře, zvažování způsobu provedení a místa realizace
• varovné signály sdělování  – úvah ostatním

Po rozhodnutí spáchat sebevraždu může dojít k paradoxnímu uklidnění, případě i zmírnění psychických obtíží, člověk může působit i vesele a vyrovnaně.

3)    Pokus

Suicidální pokus může být :

• dokonaný 
• nedokonaný  – klienta může vrátit do života a znamenat pro něj určitý milník a postojovou změnu. V opačném případě mohou suicidální tendence přetrvávat a tím pádem hrozit opakování pokusu
• demonstrativní  – dochází k němu většinou z pocitu zoufalství, často za účelem upoutání pozornosti nebo jako projev volání o pomoc.

Mýty okolo suicidálního chování

• Lidé, kteří o sebevraždě mluví, ji nikdy nespáchají.
• Když s někým mluvíme o sebevraždě, můžete mu nápad o sebevraždě vnuknout.
• Sebevražda je náhlé, impulzivní rozhodnutí.
• Když jste po depresi veselejší, je to dobré znamení, že je vše OK.
• Sebevrazi jsou blázni.
• Jestli je někdo rozhodnutý, že sebevraždu spáchá, stejně mu v tom nikdo nezabrání.

Fakt: Osm z deseti sebevrahů hovoří o svých záměrech, dávají svému okolí najevo, co prožívají a co zamýšlejí. Tyto signály suicidálního ohrožení ale zpravidla nebývají vyslyšeny  (Španková, 2017)

Krizová intervence se suicidálním klientem

1. Navázání kontaktu, vytvoření bezpečí, prostor pro ventilaci emocí, sdílení
2. Zmapování situace, pojmenování
3. Zhodnocení aktuálního ohrožení
4. Pojmenování alternativ řešení
5. Antisuicidální dohoda, krizový scénář

Zásady práce

• zachováváme klid
• pečlivě nasloucháme, přijímáme projevy a emoce
• emočně se angažujeme, vyjadřujeme opravdový zájem
• ostatní jde stranou, věnujeme se tomuto tématu
• otevřeně se ptáme "Chcete spáchat sebevraždu?"
• pojmenováváme konkrétně (smrt, sebevražda…)
• doptáváme se na představy
• poskytujeme prostor pro ventilaci emocí včetně sdílení suicidálních představ
• mapujeme ("Je to poprvé co se chce pokusit spáchat sebevraždu?" Pokud ne – co ho tehdy odradilo, co pomohlo
• ptáme se, co klient od smrti očekává (většinou je odpověď – klid, úlevu – ptáme se "Úlevu od čeho?"...)
• vyzýváme klienta, aby mluvil o svých pocitech, ptáme se na plán, rozlišujeme myšlenky x tendence, v případě plánu mapujeme plán ("Jak to chcete udělat?" Kdy to chcete udělat?")
• sebevraždu pojmenováváme jako jedno z možných řešení, na které má klient právo, nicméně zdůrazňujeme její neodvratitelnost, označujeme jí za poslední nevratné řešení, vyjadřujeme důvěru v existenci jiných cest, přestože je klient nyní nevidí
• podněcujeme fantazii, nápady, plány na další život, jiné varianty řešení krize
• vyčleňujeme problémy, které je možno řešit, nabízíme jiný řešení a pomoc
• identifikujeme záchytný bod, motivující faktor (Je to impulzivní nebo plánované jednání, je v tom skutečná touha zemřít nebo neví jak dál? Je to volání o pomoc? Co je potřeba změnit?)
• uzavíráme s klientem dohodu, že během hovoru, spolupráce atd. sebevraždu nespáchá (dohodu vyžadujeme, pokud klient nesouhlasí, končíme spolupráci, je možné vyžadovat jí písemně).
• popisujeme krizový scénář – co klient udělá, když myšlenky přijdou (viz níže)
• vyžadujeme slib, že klient nespáchá sebevraždu, aniž by vyzkoušel zrealizovat krizový scénář
• v případě akutnosti ohrožení – aktuální sebevražednosti voláme 158
• před ukončením spolupráce opět mapujeme aktuální situaci, emoce a myšlenky klienta, rekapitulujeme spolupráci, doptáváme se klienta, s čím odchází a pojmenováváme jasné kroky, co se bude dál dít (další termín, někam zavolá, zajde atd.)

Krizový scénář

S klientem je důležité probrat, co může udělat proto, aby se nezabil. Někdy je vhodné nechat klienta možnosti v bodech sepsat. Vždy vyžadujeme, aby nám to klient řekl svými slovy (nestačí, že mu to my vysvětlíme).

Krizový scénář by měl vycházet z toho, co již dříve v podobných situacích klientovi pomáhalo (na rovině chování, myšlenek…), dále by měl obsahovat osoby a místa, kam je možné se obrátit (RZS, policie, organizace, kam klient dochází, krizové centrum, linka bezpečí, kamarád, rodič atd.)

Vždy pojmenováváme více možností pro případ, že některou nebude možné v dané chvíli využít.

Otázky na zjišťování závažnosti suicidálních myšlenek:

 1.    Současná závažnost deprese a její rizikovost

 Mapujeme:

• jak se klient nyní cítí (v poslední době, dnes)
• okolnosti (co se v poslední době děje)
• spouštěče x zdroje
• význam smrti pro klienta
• zda klient vidí i jiné alternativy řešení
• suicidální myšlenky, jejich častost
• konkrétní plán
• aktuálnost přání zemřít

2.    Dřívější suicidální vývoj

Mapujeme:

• Měl klient dříve suicidální myšlenky/tendence?

• Došlo i k pokusu o sebevraždu?

• Jak se to stalo, kdy se to stalo, kolikrát?

• Co bylo příčinou, jaké byly spouštěče?

• Co pomohlo to nakonec neudělat, co pomohlo přímo v tu chvíli?

• Co pomohlo se celkově posunout, dostat z tohoto stavu?

• Proběhla v minulosti nějaká hospitalizace, psychoterapie, léčba?
  

3.    Suicidální chování v okolí

Mapujeme:

• Zda spáchal sebevraždu někdo z blízkých klienta
• Kdo, jaký vztah k němu klient měl, kdy se to stalo
• Co si o tom myslí, jak to prožíval / prožívá nyní