Strabologie I. 2. hodina MUDr. Martin Komínek 381272@mail.muni.cz Brno 2.10.2023 „Šilhání je v hlavě.“ •Jedná se nejčastěji o komplexní senzomotorickou poruchu. Jen u velmi malého procenta strabismů bývá problém „jenom ve svalech“ či v inervaci EOS. Venn Diagram Venn Diagram Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… Typy šilhání podle směru úchylky > uchylka u strabismu-typy •Strab. convergens •(esotropie) •Strab. divergens •(exotropie) •Strab. supravergens •(sursumvergens, hypertropie) •Strab. Infravergens •(deorsumvergens, hypotropie) • •Kombinované úchylky (např. sursoadductorius) •Cyklodeviace atd… Teď některé termíny Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… ØMalá ØStřední ØVelká Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… ØJednostranný strabismus ØAlternující strabismus Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… ØKonkomitantní ØInkomitantní ØParalytický ØRestrikční Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… ØKongenitální ØJuvenilní ØSekundární ØPosttraumatický ØPostinfekční ØPo nádorech CNS ØAtd… Strabismus - dělení •Podle směru úchylky •Podle velikosti úchylky •Podle laterality •Podle souhybů očí •Podle příčiny •Podle manifestace •Atd… ØManifestní = heterotropie ØLatentní = heteroforie > esotropie •Strabismus convergens (esotropie) • • • • > Hirschberg XT • Strabismus divergens (exotropie) • • • • > hypertropia1.jpg hypotropia1.jpg Strabismus deorsumvergens (hypotropie) Řada vzorků pro lékařské testování Diagnostický postup při podezření na strabismus •1) Určení typu a velikosti úchylky •2) Vyšetření motility •3) Vyšetření refrakce – u dětí vždy v tzv. cykloplegii •4) Vyšetření předního i zadního segmentu obou očí •Možné další příčiny strabismu – např. retinoblastom! •5) Objasnění případné amblyopie Terapeutické principy u konkomitantního strabismu > Řada vzorků pro lékařské testování •Komplexní přístup – často řešíme jak strabismsus, tak amblyopii. •Čím dříve a intenzivněji terapie započne, tím lepší má zpravidla výsledky. •Cílem léčby je navození JBV. •Vyléčená amblyopie a dobrý visus na obou očích umožňuje vývoj či obnovu BV. •Proto u některých typů strabismu po vykorigování refrakční vady a po vyléčení amblyopie dochází k úpravě postavení očí. •Naopak při nevyléčené amblyopii a velkém rozdílu visu obou očí je šance na rozvoj JBV mizivá. Terapeutické principy u konkomitantního strabismu > Řada vzorků pro lékařské testování •Konzervativní: •1) Korekce refrakční vady, léčba amblyopie •Plná korekce, ev. hyper-/anti-korekce •Okluzní terapie, pleoptické cvičení •2) U malých úchylek bez amblyopie možnost ortoptického cvičení • -8° až +12° •3) U divergentního strabismu možnost cvičení konvergence • -> posílení m.r.int. •Chirurgická: •Operace strabismu C:\Users\Inka\Desktop\Práce OČNÍ\foto excimer\LETÁK DOK_Image_15.bmp Obsah obrázku osoba, nošení, hledání, mladý Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku exteriér, osoba, nošení, helma Popis byl vytvořen automaticky Převzato z: https://www.sdetmivbaglu.cz/nase-cesta-k-okluzoru-a-peti-dioptriim/ Převzato z: http://www.okluzory.cz/ Obsah obrázku interiér, muž, vpředu, držení Popis byl vytvořen automaticky Chirurgická léčba konkomitantního strabismu •Pouze při vyléčené amblyopii •Jednostranný strabismus -> alternující strabismus • Vyrovnaný visus – rozdíl max. 2 řádky optotypu •Snaha o symetrický chirurgický výkon – spřažená inervace okohybných svalů. •Heringův + Sherringtonův zákon • •Sheringtonův zákon o reciproké inervaci antagonistů: § Inervační impuls je rovnoměrně rozdělen na synergisty obou očí, jež se v tomto případě chovají jako jediný orgán. Z motorického centra přichází stejný nervový impuls do obou svalů spřažené dvojice pro pohyb očí v určitém směru. • § Každý pohyb očí je možný jen tehdy, je-li kontrakce synergistů zároveň provázena relaxací anatgonistů. Je-li zvýšen nervový impuls pro určitý zevní oční sval, je stejnou měrou tlumen impuls pro jeho antagonistu. • 22 Heringův zákon o stranově symetrické inervaci synergistů: Pomoct Vám může i toto video (En): https://www.youtube.com/watch?v=ldiNRvLhQ3A 23 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 24 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 25 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 26 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 27 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 28 Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 29 Chirurgická léčba konkomitantního strabismu Pževzato z: https://www.youtube.com/watch?v=lWKkHWWDIEI 31 Chirurgická léčba konkomitantního strabismu •1 mm M.R.Int. = 3° úchylky •1 mm M.R.Ext = 1° úchylky • •Oslabující operace •Elongace •Retropozice vč. Hang-back •Myektomie • •Zesilující operace •Antepozice •Resekce •Plikace (zřasení) • • Chirurgická léčba konkomitantního strabismu •Nástřih spojivky •Očištění svalu •Odstřižení svalu od úponu/prošití svalu v požadované vzdálenosti. •Posun svalu/resekce •Našití svalu do skléry/k původnímu úponu. • > surgery.jpg Operace sval oslabující •retropozice • •elongace • Mic3 CB3 Nejčastěji retropozice- posun svalového úponu od rohovky směrem k ekvatoru- dozadu Méně často marginální myotomie neboli elongace- nastřížením okrajů se sval prodlouží Nejméně se provádí tenotomie – přetětí šlachy – provádí se na šikmých svalech •Operace sval zesilující • •Resekce •Antepozice •Plikace (zřasení) • Mic2 Nejčastější je resekce- zkrácení svalu Méně často antepozice- posun svalového úponu k rohovce Výjimečně zřasení Výsledek léčby strabismu: 80% dobrý visus obou očí 90% dobré postavení 10-15% stereopse, 45% periferní fúze- 50% nějakou formu nedokonalého BV https://www.aao.org/image/rectus-muscle-plication-surgery Obsah obrázku různé, jídlo Popis byl vytvořen automaticky Rozdělení konkomitujícího strabismu Strabismus convergens: •Strabismus convergens monolateralis •Strabismus convergens alternans •Základní, prostá esotropie •Strabismus accomodativus- 3 typy •Esotropia congenitalis •Akutní konkomitující strabismus •Cyklický strabismus • Strabismus accomodativus > Písmena zvětšená Eyeglasses Ø 1. typ- typický, plně akomodativní •Větší hypermetropie, brýle plně upravují úchylku, neoperuje se Ø 2. typ- atypický •Úchylka jen do blízka, nižší stupeň hypermetropie, neoperuje se, • - Franklinova skla Ø 3. typ- částečně akomodativní •Úchylka patrná do blízka i do dálky, do blízka je úchylka větší, operací korigujeme jen tu úchylku, která se neupraví skly Vrozená esotropie > Barevná pravítka a navíječe •1-2% dětí •Do 6. měsíce věku •+25 - +40° •Alternující strabismus •Lehký stupeň amblyopie •Hypermetropie do +3 sfD •DVD, nystagmus •Bez jiného neurologického deficitu, možná perinatální rizika • Vrozená esotropie - operace •Operace nejpozději do 2 let, optimálně v 1.roce věku •Retropozice vnitřních přímých svalů (4-6 mm dle velikosti úchylky) •Cílem operace je rozrušení nepříliš fixované anomální retinální korespondence, navození NRK a dosažení ortoforie pro správný vývoj binokulárního vidění. •Po operaci pleoptická léčba (okluze max 50% bdělého stavu dítěte) •V případě reziduální esotropie je indikována jako druhá operace Resekce m.r.ext dle velikosti reziduální úchylky •U jednostranné esotropie provázené ne zcela úspěšně vyléčnou amblyopií a útlumem binokulárních funkcí se provádí výkon pouze na postiženém oku- retropozice m.r.int. + resekce m.r. ext. Strabismus divergens Složité matematické vzorce na černé tabuli 1.Základní divergentní strabismus (exotropie) 2.Kongenitální exotropie 3.Insufiscience konvergence 4.Exces divergence Vrozená exotropie •Vznik od narození do 6. m. věku, méně častá než eso •Konstantní úchylka -20 až -35° (40-70 PD) •Alternující exotropie do dálky i na blízko •Výrazně omezená addukce, lehčí amblyopie •Myopie do -5D hypermetropie do +3D •Často spojení s kraniofaciálními malformacemi Vrozená exotropie • •Operace nejpozději do 2 let věku dítěte, optimálně v 1.roce věku •Resekce vnitřních přímých svalů (4-7mm dle velikosti úchylky) •Cílem operace je rozrušení nepříliš fixované anomální retinální korespondence, navození NRK a dosažení ortoforie pro správný vývoj binokulárního vidění. •Po operaci pleoptická léčba (okluze max 50% bdělého stavu dítěte) •V případě reziduální exotropie je indikována jako druhá operace oboustranná Retropozice m.r.ext dle velikosti residuální úchylky Děkuji Vám za pozornost!