Komunikace ve zdravotnictví

Umírání a smrt

Umírání a smrt (Beharková N.)

Cíl a výstupy z učení

zamyslet se nad tématem smrti
uvést faktory ovlivňující komunikaci zdravotníka s umírajícím a s jeho příbuznými
orientovat se v problematice umírání a smrti
nebát se mluvit o smrti

Smrt je součástí života.

Zdravotník má být profesionál, který se nebojí mluvit o smrti, orientuje se v problematice doprovázení, je schopen poskytnou kvalitní, šetrnou a laskavou péči, respektuje důstojnost a úctu do posledních chvil umírajícího a umí poskytnout pomoc pozůstalým.

Téma smrti bylo vždy součástí umění, náboženství a přesto, že je smrt součástí života, nemluvíme o ní (pokud ano, tak mnohdy opatrně, nejistě).

Oblasti témat „vytěsňující smrt“:

konverzační tabu
medializace smrti (šokující titulky reportáží)
oddělení umírání od společnosti
klesající význam rituálu truchlení a pohřební praktiky

Současnost:

tabuizace témata ustupuje → vedou se odborné, laické a popularizační diskuse ve společnosti, na konferencích, v rámci vzdělávání zdravotníků
diskuse o smrti → dělení na dobrou a zlou smrt
nové témata a výzvy – pandemie COVID-19 (opatření v nouzovém stavu, nakládání s tělem COVID pozitivního, vliv na pohřební služby a možnost rozloučení se), nové termíny Digitální smrt

Pohled:

laici – přetrvávající nedostatek informací, "poučeni jsme až vlastní zkušenosti z úmrtí blízkého", o něco více se mluví ve společnosti v souvislosti se smrtí s aktuální pandemií COVID-19
odborníci (zejména 90. léta 20. století) – diskuse na téma „ popírání smrti“, „tabu smrti“, rozvoj hospicového hnutí, zohledňuje se prostor pro etické dilemata, eutanázii, léčba bolesti, paliativní péče, doprovázení, péče o pozůstalé apod.

Téma smrti v ČR – faktory:

1948 – iluze „zdravé společnosti“ (ze života se selektují staří, postižení, nemocní) → orientace na zdravého, produktivního jedince plného sil

pro lékaře – prohra (neschopnost, nemohoucnost v kontextu technického pokroku a znalostí), alibismus v medicíně, vypracování doporučení např. DOPORUČENÍ PŘEDSTAVENSTVA ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

Chyba: Odkazovaný objekt neexistuje nebo nemáte právo jej číst.

https://is.muni.cz/el/med/podzim2024/BVED0311p/103874156/01_doporuceni_postupu_pri_rozhodovani_zmene_lecby.pdf

Vnímání smrti v průběhu života

děti do 3 let – nerozlišují mezi živým a mrtvým, dítě vyžaduje osobu, na kterou je zvyklé (separační úzkost)
děti ve věku 3-6 let –začínají rozlišovat mezi živým a mrtvým; mrtvé bývá spojováno s nehybností a spánkem, nedokáží smrt pojmout jako něco konečného. Se smrtí se setkávají v pohádkách, ale berou ji neosobně.
děti ve věku 6-10 let – začínají postupně vnímat smrt, jako něco konečného, nevratného a nevyhnutelného. I u dětí smrtelně nemocných se nedostavuje strach ze smrti v pravém slova smyslu.
od počátku dospívání do dospělosti – s nástupem abstraktního myšlení si mladý člověk postupně vytváří představu o smrti, jakou má dospělý.
dospělý – smrt bývá spojována s neznámem, nebytím, nicotou a úzkostí, strachem ze smrti anebo klidem a pokojem, vždy se jedná o ryze individuální vnímání ovlivněno vlastní filozofií života, životními zkušenostmi apod.

Modely umírání

Domácí model umírání

v kruhu svých blízkých
výhody – emocionální podpora umírajícímu, péče spíše laická (zkušenosti v oblasti základní ošetřovatelské péče)
nevýhody – nedostupnost odborné péče např. při řešení bolesti, dušnosti; možnost řešení – zlepšení kontinuity a dostupnosti poskytované paliativní, hospicové péče → příbuzní ví na KOHO se mohou obrátit a KDO jim pomůže, až "ta chvíle nastane", snížení výjezdů ZZS k terminálně nemocním

pozn. zajímavý projekt Peřan D., Uhlíř M. Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby Situační zpráva. Centrum paliativní péče. Online dostupné Situační zpráva - Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby.pdf (paliativnicentrum.cz)

V zahraničí existují kurzy záchranářů pro paliativní péči – online dostupné informace https://www.caresearch.com.au/caresearch/TabId/3781/ArtMID/6000/ArticleID/1048/Broadening-the-role-of-paramedics-in-palliative-care.aspx

Institucionální model umírání

20. století rozvoj nemocnic → lepší profesionální péče = záchrana lidí jinak bez naděje + zvýšený výskyt chronických nemocí; ve 30. letech – názor: umírající potřebuje být osamocen

Současnost:

příbuzní neví, jak se k umírajícímu chovat a jak s ním mluvit, bohužel to mnohdy nevědí ani zdravotníci
přirozené vzorce chování se z domácího modelu umírání vytratily; někteří lidé stále věří, že je umírajícímu lépe v rukou profesionálů
rodina musí CHTÍT, UMĚT a MOCI PEČOVAT o umírajícího (nesoudit, neznáme rodinnou situaci, možnosti, vztahy…)

Terminální fáze

Přejít

Dovednosti zdravotníka při poskytování péče umírajícímu

kognitivní dovednosti

– kompetence, – manažment bolesti, dušnosti ..., – vědomosti o umírání a smrti např. schopnost nabídnout a zprostředkovat odbornou pomoc (klinický psycholog, svépomocné, dobrovolnické skupiny, webové stránky a edukační materiál související s problematikou umírání a smrti) – orientuje se v problematice "úředních" náležitostí (Co, Kdy, Kde a S kým vyřídit po úmrtí blízkého)

– vyjasněný postoj ke smrti

komunikační dovednosti – nebojí se o smrti mluvit, komunikuje s pacientem a jeho blízkými, spolupracuje s rodinou, při komunikaci je autentický, empatický, trpělivý

emoční dovednosti – emoční podpora, personalizace (! na depersonalizaci – číslo lůžka/dg.)
poznat a uvědomit si hodnoty důležité pro pacienta a rodinu, prokazovat respekt a úctu, podporovat pacienta při rozhodování
zdravotní péče orientovaná na pacienta – dostupnost, kvalita, kontinuita, týmová komunikace a koordinace

Lékař by se měl pacienta ptát, zda s ním chce otevřeně mluvit o obavách ze smrti a umírání, zároveň respektuje přání pacienta nehovořit o čemkoliv.

Doporučení pro praxi

Psychologický přístup zdravotníka k umírajícímu:

přistupovat k osobnosti nemocného profesionálně (LIDSKY)
přistupovat individuálně
respektovat změny v psychice nemocného
volit vhodné formy komunikace, nedirektivní přístup, empatie
poskytovat pravdivé informace v rámci kompetencí
ohleduplnost a taktní přístup k nemocnému i jeho rodině
umožnit rodinným příslušníkům kontakt s nemocným
usilovat o psychickou pohodu umírajícího, kterou docílíme upřímným a empatickým rozhovorem
poskytovat nemocnému oporu svojí přítomností, rozhovorem
umožnit pacientovi hovořit, o čem chce, přijímáme i případné negativní emoce
respektovat prožívání a přání umírajících
nebát se o smrti mluvit

např. Když pacient vyjádří obavu, otázku související se smrtí - reakce zdravotníka má být vstřícná: Vidím, že Vás to trápí, chcete si o tom promluvit? počkat na reakci
V případě, že nemáte zrovna možnost a čas: Vidím, že Vás to trápí, potřebuji dokončit ... a pak za Vámi přijdu (odhadnout cca, kdy bude mít v průběhu směny čas) a promluvíme si., popř. nabídněte, že si s pacientem promluví lékař, kolegyně, nabídněte možnost klinického psychologa, duchovního vše dle přání pacienta
Pokud si nejste jisti, jak reagovat: buďte autentičtí, lidský, podívejte se pacientovi do očí, můžete využít dotek (chytnout za ruku, pohladit) ... a pak uvidíte (spíše vycítíte), jaká je reakce pacienta (buďto zvládnete rozhovor s pacientem - někdy potřebují pouze přítomnost druhého bez slov, nebo budete naslouchat anebo nabídnete pomoc jiného), rozhodně však pacienta neodbijte větou: Ale, prosím Vás, co to povídáte. Pacient, který zmínil obavu ze smrti mněl zřejmě k vyjádření této obavy důvod, určitě nebylo snadné nahlas obavu sdělit a také zřejmě ví, komu to říká (nezklamte proto jeho důvěru a neodbijte ho).

zprostředkovat návštěvu duchovního, pokud pacient chce
poskytnout rodině dostatek informací a odbornou pomoc při zvládání situace v době umírání i truchlení

Komunikace s pozůstalými

mnohdy ovlivněna délkou hospitalizace (někdy je pacient přijat na oddělení a záhy zemře, někdy pečujete o pacienta dlouhé období a proto více poznáte jeho blízké)
lékař informuje o úmrtí, měl by říct, že sestra odevzdá pozůstalým proti podpisu věci po zemřelém
kondolujte běžným, společensky vhodným způsobem – slova „Upřímnou soustrast“ popř. "Je mi líto Vaší ztráty." – smutného člověka vyjádření neurazí ani nepohorší, dáváme mu najevo, že jsme jeho ztrátu zaznamenali a že jej vnímáme, jako pozůstalého a soucítíme s nim.
nabídněte vhodné místo pro posazení se, kde mohou chvíli setrvat (neoznamovat úmrtí blízkého na chodbě, možný kolaps, emoce apod.), kapesník, vodu
předávání věcí pozůstalým – důstojnost, ohleduplnost, prostor pro dotaz: Budete něco potřebovat? Na letáčku máte sepsané informace, co bude potřeba vyřídit. Pokud potřebujete mluvit s lékařem ... Kdo může pomoci v těžké životní situaci. …

Normální reakce na ztrátu je zármutek → změny v oblasti

emoční – smutek, hněv, pocity viny;
tělesné – změna chuti k jídlu, nespavost;
sociální – neschopnost pracovat, neschopnost sociálního kontaktu

Truchlení

proces, kterým se jedinec přizpůsobuje ztrátě; délka a závažnost zármutku závisí na míře citové vazby k zesnulé osobě a na okolnostech úmrtí
většina lidí se zpravidla přizpůsobí do dvou let od ztráty
lidé si procesem truchlení musí projít (podpora nebo intervence jim sice přináší jistou úlevu, ale jejich zármutek nevyřeší)

Reakce na úmrtí se pojí s rizikem morbidity a mortality, někteří lidé se více orientují na ztrátu (vyhledávají společná místa, myslí na zesnulého), jiní na obnovu (odreagování, přizpůsobují se změně, přejímají úkoly, které dříve dělal zesnulý).

Chronický/patologický zármutkem, bývá častější při náhlém úmrtí, úmrtí dítěte nebo při výrazné míře závislosti ve vztahu k zesnulému

Vhodné webové stránky: