Zdraví a jeho determinanty. Zdravotní rizika Mgr. Aleš Peřina, Ph. D. Ústav veřejného zdraví LF MU, UKB A21 Kamenice 5, 625 00 Brno Zdraví • Čistota půl zdraví, zdraví jako synonymum síly, krásy, výkonnosti… • Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady (WHO, 1948) • Model zdraví • Zjednodušená představa zdraví zahrnující jeho základní determinanty a charakteristiky • Biomedicínský (referenční hodnoty) • Celostní, behaviorální, ekologicko-sociální • Nemoc: porucha zdraví, obvykle zjistitelná objektivně, bývá vnímána nemocnou osobou a stává se předmětem zdravotnických služeb. • Individuální a veřejné zdraví • Veřejné zdraví obyvatelstva a jeho skupin, ale i chráněný veřejný zájem Veřejné zdraví • Zdravotní stav skupin obyvatelstva ve statistickém pojetí. • Zájem společnosti a prospěch z něho plynoucí, který se vždy nutně nemusí nutně překrývat s potřebami každého individua. Realizuje se v určitém kontextu politické orientace a společenského rozvoje a směřuje k řešení aktuálních problémů společnosti • Zdraví je individuální hodnota lidí, veřejné zdraví je bohatstvím společnosti. • Existence norem je projevem angažovanosti na veřejném zájmu ze strany státu, orgánů, institucí i samospráv. • Normy obsahují povinnosti v chování, zejména zákazy a omezení (povinnost adresátů něco trpět, konat nebo se něčeho zdržet), jak vyplývá z dikce právní normy, pod nebezpečím sankce. • Vyšší formou uplatňování veřejného zájmu jsou nepovinné aktivity, např. v podobě akreditací a certifikací výrobků a služeb, zde však již s přidaným cílem získání např. konkurenčních výhod. Zdraví znamená bohatství (Zdraví 2020) Historie • 1892: Ústav pro výrobu očkovací látky v Jindřichově Hradci (hrabě Černín) • neštovice • 1919: uzákoněno povinné očkování proti neštovicím pod sankcí pokuty 10-200 korun nebo vězení 24 hod. až 8 dní • 1925: Státní hygienický ústav (dnes SZÚ v Praze) • Zákon č. 4/1952 Sb. o hygienické a protiepidemické péči • K plnění úkolů v péči o zdravé životní a pracovní podmínky, výživu lidí, zdravý vývoj mládeže a v boji proti přenosným nemocem se zřizují orgány hygienické služby • Hlavní hygienik (dosud) • Krajský hygienik • Okresní hygienik • Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu • Zdraví získává statut nejvyšší společenské hodnoty. • Zákon stanoví práva a povinnosti fyzických osob v OVZ, soustavu orgánů státní správy a působnost dalších orgánů státní správy • Státní správu zajišťují orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ) • Ministerstvo zdravotnictví, Krajské hygienické stanice, zdravotní ústavy a Státní zdravotní ústav • Ministerstvo obrany a ministerstvo vnitra • Při výkonu státního zdravotního dozoru dozírají, zda osoby plní povinnosti stanovené k ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Obsah zákona o ochraně veřejného zdraví • Hlava I. práva a povinnosti osob • Pojmy: veřejné zdraví, ohrožení veřejného zdraví, hodnocení zdravotních rizik, karanténní opatření • Hlava II. Péče o životní a pracovní podmínky • Hlava III. Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění • Díl 1. Očkování a spolupráce orgánů ochrany veřejného zdraví s poskytovateli zdravotních služeb • Díl 2. Ochranná dezinfekce, dezinsekce a deratizace • Díl 3. Postup při zjištění výskytu infekčního onemocnění • zdravotníci • Díl 4. Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu • Hlava IV. Další povinnosti osob • Hlava V. Státní správa v ochraně veřejného zdraví Hlava II.: Péče o životní a pracovní podmínky • Díl 1: Voda a výrobky přicházející do přímého styku s vodou, chemické látky, chemické směsi a vodárenské technologie, koupaliště a sauny • Díl 2: Podmínky pro výchovu, vzdělávání a zotavení dětí a mladistvých, podmínky vnitřního prostředí stavby a hygienické požadavky na venkovní hrací plochy pro hry dětí • Díl 3: Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a některých zařízení sociálních služeb • Díl 4: Hygienické požadavky na výkon činností epidemiologicky závažných a ubytovací služby • Díl 5: Hygienické požadavky na předměty běžného užívání • Díl 6: Ochrana před hlukem, vibracemi a neionizujícím zářením • Díl 7: Ochrana zdraví při práci • Díl 8: Nakládání s nebezpečnými chemickými látkami a chemickými směsmi Ze zákona č. 258/2000 Sb. • Osoba poskytující péči je povinna: o Provádět hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření infekcí spojených se zdrav. péčí; při výskytu infekce nebo podezření na ni zjistit příčiny, zdroje a zajistit protiepidemická opatření, hlášení o Stanovit podmínky ošetřování fyzických osob, režim dne a režim stravování v provozním řádu o Při manipulaci se stravou přiměřeně postupovat podle vyhl. č. 137/2004 Sb. (strav. služby a činnosti epid. závažné) a Nařízení ES č. 852/2004 o hygieně potravin o Zajistit zásobování vodou, úklid, režim prádla a odpadů, výkon a kontrolu dezinfekce, sterilizace a vyššího stupně dezinfekce • •Osoba poskytující péči je povinna stanovit opatření v provozním řádu, který schvaluje místně příslušný OOVZ Integrovaný záchranný systém • Zákon č. 239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému • Základní složky • Hasičský záchranný sbor • Policie ČR • Zdravotnická záchranná služba • Další složky • Civilní obrana • Vyčleněné složky ozbrojených a bezpečnostních sil • Orgány ochrany veřejného zdraví Obecné organizační schéma KHS (do XII/2024) Ředitel Sekce ochrany a podpory veřejného zdraví Hygiena obecná a komunální Hygiena výživy a předmětů běžného užívání Hygiena dětí a mladistvých Hygiena práce Epidemiologie a nozokomiální nákazy Úsek ekonomickoprovozní a správní Analogie v okolních zemích https://www.rki.de) Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna) Autorizace v ochraně veřejného zdraví (zák. č. 258/2000 Sb.) • Postup zahájený na žádost fyzické osoby • Oblasti autorizace: • Pitná, užitková a teplá voda a výrobky přicházející do styku s pitnou vodou • Vnitřní prostředí staveb • Dětská pískoviště • Dezinfekce a sterilizace • Pokrmy • Pracovní podmínky • Autorizační sety SZÚ • Provádět hodnocení zdravotních rizik podle tohoto zákona jsou oprávněny jen fyzické osoby, které jsou držiteli osvědčení o autorizaci. Právnická osoba nebo fyzická osoba, která je podnikatelem, může hodnotit zdravotní rizika jen tehdy, pokud pro ni tuto činnost zabezpečuje fyzická osoba, která je držitelem autorizace. Determinanty zdraví • Faktory, které mají vliv na zdraví lidí ve smyslu pozitivním (ochranný f.) i negativním(rizikový f.) • Somatické a genetické předpoklady • Zdravý životní styl (75 %) • Prostředí, v němž člověk žije (5 %) • Psychologické a socioekonomické • Úroveň a dostupnost zdravotní péče (20 %) Prostředí: životní podmínky •Venkovní •VnitřníOvzduší •Pitná •Rekreační •Pro osobní hygienu zaměstnanců Voda •Odpady •Venkovní hrací plochy a pískovištěPůda •Ionizující •neionizujícíZáření Prostředí: pracovní podmínky Mikroklimatické podmínky Hluk Vibrace Záření • Viditelné • Neionizující • Ionizující Svalová zátěž Chemické látky Psychická zátěž Životní styl Výživa Pohybová aktivita Abusus drog Legálních (alkohol, kouření, některé volně prodejné léky) Nelegálních Zvládání stresu Socioekonomické podmínky • "Determinanta determinant" • Socioekonomický status (SES) je zřejmě nejsilnější determinantou zdraví. • Rodinný stav • Vzdělání • Příjmy a výdaje domácností, chudoba • Sociální vazby a sociální podpora formální i neformální • Zaměstnanost • Charakteristiky místa, kde lidé žijí • Typ osobnosti • Stres • Psychická odolnost Ekvita a disparity ve zdraví • Ekvita: příležitost pro všechny lidi k rozvoji svého zdravotního potenciálu • Disparity (též jako inekvity) ve zdraví: rozdílnost vyvolaná různým mixem determinant zdraví, které působí na skupiny obyvatelstva i jednotlivce • Údaje často nanejvýš za kraje, okresy, někdy území obcí s rozšířenou působností (ORP) či obce • Příčiny disparit • Biologická různorodost • Svoboda lidí • Rozdíly v dostupnosti zdravotnických služeb (veřejné zdravotnictví) • Sociální pozice nemocných lidí • A jiné socioekonomické podmínky Měření zdraví • Pomocí validních indikátorů • Porodnost: počet narozených (živě, mrtvě, bez rozlišení) na počet obyvatel • Nemocnost (morbidita): počet nemocných přepočtený na počet obyvatel • Smrtnost (letalita): počet zemřelých na danou příčinu • Úmrtnost (mortalita): počet zemřelých přepočtený na počet obyvatel • Podle časového hlediska vyjádřené jako • Incidence: nově vzniklé případy. Vhodné pro nemoci trvající krátce. • Prevalence: existující případy k danému datu nebo období. Též dispenzarizovaní nemocní. • Pro věkové skupiny populace, podle pohlaví nebo příčin • Zdroje dat • Rutinní statistiky • Vlastní šetření: dotazníky, řízený rozhovor, měření a testy Úmrtnost v okresech Zdroj: ÚZIS, 2021 Zdroj: ÚZIS, 2018 Zdroj: ÚZIS, 2021 Zdroj: ÚZIS, 2018 Interaktivní nástroj: prezentace nerovností ve zdraví • Projekt TA ČR – Program na podporu aplikovaného společenskovědního a humanitního výzkumu, experimentálního vývoje a inovací ÉTA: Nerovnosti ve zdraví v České republice: význam a vztah determinant zdravotního stavu obyvatelstva v územních disparitách (HINEQ) TL03000202 • IV. 2020 – XII. 2021 • Prezentace zdraví pomocí indexu s podporou GIS (okresy ČR) • https://health-insights.eu Epidemiologická metoda práce • Deskriptivní studie • Popis rozložení jevu podle věku, pohlaví, území a dalších rozpoznaných determinant • Jsou základem pro studie analytického typu • Ekologické studie • Zpravidla na rutinních datech • Analytické studie • Studie případů a kontrol: zpravidla retrospektivní design s definovanými případy. Pátráme po expozici… odds ratio (= šance exponovaní / šance neexponovaní) • Kohortové studie: zpravidla prospektivní design, známá expozice, v budoucnosti pátráme po změně zdravotního stavu u skupin populace exponované a kontrolní … relativní riziko (= incidence exponovaní / incidence neexponovaní) • Intervenční studie • Randomizace a zaslepení Riziko ve smyslu ochrany zdraví • Nebezpečí • Charakterizuje vlastnosti agens • Patogenita, toxicita... •Riziko • Určuje statistickou pravděpodobnost nepříznivé změny zdravotního stavu • P = 0 … 1 • P = 0 % … 100 % … MŮŽE… Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) 1. Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví? 2. Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví? 3. Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens? 4. Charakterizace rizika: trvá předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví? Vztah dávky a účinku • Agens působící nestochasticky: • S dávkou roste velikost účinku • U infekcí minimální infekční dávka • Chemické látky s prahovými účinky • Dávka ionizujícího záření nezbytná ke vzniku tzv. nemoci z ozáření • Agens působící stochasticky: • S dávkou vzrůstá pravděpodobnost účinku. Dostaví-li se však účinek, jeho důsledky už nezávisí na dávce • Mutagenita, karcinogenita, teratogenita • Přijatelné riziko 1: 10.000 pro jednotlivce, 1:1.000.000 pro populaci Hodnocení expozice • Přímé metody • Osobní monitoring a expoziční testy • Ve zdravotnictví: osobní monitoring expozice ionizujícímu záření u pracovníků vybraných pracovišť • Nepřímé metody • Populační šetření • Exposure Factors Handbook by U. S. EPA • Total Diet Study (SZÚ, 2009) jako součást projektu CHEMON Charakterizace rizika 1. Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena 2. Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví) • Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu) 3. Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví) 4. Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy Prevence • „Zdraví nevzniká v nemocnicích, ale všude tam, kde lidé žijí a pracují, odpočívají a stárnou“ (Zdraví 2020). • Základem prevence je představa, že aktivním ovlivňováním determinant zdraví lze dosáhnout zlepšení zdraví u jednotlivců i komunit (snížení incidence i prevalence nemocí). • Typy prevence 1. Primární: předcházení expozice nepříznivým determinantám nemocí (chování, prostředí, genetika) • Úloha státu, hodnocení a řízení rizik • Výchova ke zdraví, změna životního stylu 2. Sekundární: detekce pre-symptomatických stádií nemocí (screening) • Zdravotnictví 3. Terciární: znovunastolení zdraví, pokud již nemoc propukla, redukce komplikací • Zdravotnictví, sociální služby 4. Kvarterní: zamezení nadměrným nebo nepotřebným intervencím 5. Kvintetní prevence: zamezení nepravdivým informacím a dezinformacím Zdraví pro všechny do 21. století (Zdraví 21) • Od 2002, v reakci na nepříznivý vývoj zdraví obyvatelstva v porovnání s evropskými státy • ČR členem EU od 1. 5. 2004 Zdraví 2020 – Národní strategie • Zdraví chápe jako společenskou hodnotu, které je třeba posilovat, rozvíjet a chránit v duchu úsilí celé společnosti (V. Valenta) • Priority • Posílení role občanů • Soustavné monitorování zdravotního stavu • Posilování zdravotnických systémů • Posilování odolnosti komunit Zdraví 2030 – Národní strategie • Od r. 2019 • Cíle • Reforma primární péče • Prevence nemocí • Integrace zdravotní a sociální péče a reforma péče o duševní zdraví • Digitalizace a optimalizace resortu zdravotnictví • Věda a výzkum Screeningové programy • Národní screeningové centrum - ÚZIS ČR • Screening karcinomu prsu – MAMA.CZ • Screening karcinomu děložního hrdla – CERVIX • Screening kolorektálního karcinomu • Novorozenecký screening • Metabolické vady (fenylketonurie…) • Pilotně: spinální svalová dystrofie a těžké kombinované imunodeficience • V přípravě: Program časného záchytu karcinomu plic • Na základě odborných doporučení • PSA – specifický prostatický antigen • Obecně: vyšetření u PL a PLDD Sekundární prevence • Preventivní prohlídky • Vyhl. č. 70/2012 Sb. • Všeobecná preventivní prohlídka (1×2 roky) • Všeobecná preventivní prohlídka dětí (do 18 měsíců 1x2 měs., následně ve věku 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17 r.) • Zubní preventivní prohlídka (1× ročně) • Gynekologická preventivní prohlídka (1x ročně od 15 r.) • O preventivní prohlídku se jedná, když • Je založena či aktualizována zdravotnická dokumentace • Je provedeno klinické vyšetření (interní u PL, zubní, gynekologické), vč. onkologické prevence u dospělých, vč. zhodnoceni růstového a psychomotorického vývoje u dětí • Je provedeno laboratorní vyšetření • krevní lipidy, glykémie, moč • u dětí moč dg. proužkem, krevní lipidy ve věku 5 a 13 r. u dětí v riziku Nutné změny v zaměření zdravotních služeb ve stárnoucích populacích Dosud • Zaměření na korekci dysfunkcí jednotlivých orgánů a systémů (nemoci srdce a cév, nemoci pohybového aparátu, alergie…) • Sekundární a terciární péče • Vysoce specializovaná péče • Cílem je předejít nemocem a léčit onemocnění, která již propukla Do budoucna • Podpora udržení kvality života • Komunitní primární péče poskytovaná praktickými lékaři a terénními geriatry • Holistický přístup ke zdraví • Cílem je umožnit co nejdelší vykonávání každodenních činností Závěry • Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky. • Tvorba zdraví, ochrana zdraví a podpora zdraví svým způsobem možnosti klinické medicíny přesahují. • Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi. • Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi.