Zuzana Holubcová
zholub@med.muni.cz
PROPEDEUTIKA
ASISTOVANÉ
REPRODUKCE
(podzim 2024)
4. Terminologie a
organizace ART praxe
Doporučený postup dle ČGPS ČLS 21.1.2021
Indikace ART
- indikováno z párů, u kterých nedošlo k
otěhotnění po 12 měsících pravidelného,
nechráněného pohlavního styku (2-3. týdně!)
- u žen nad 35 let je vzhledem na věkem
podmíněný pokles plodnosti vhodné zahájit
léčbu už po 6. měsících
- rychlejší zahájení léčby doporučeno i při
➢ podezření/prokázání snížené plodnosti
muže
➢ endometrióze
➢ oligo-amenorrhoe
➢ tuboperitoneálním faktoru sterility
Vyšetření poruch plodnosti
❑ Anamnéza
- vstupní konzultace páru rodinná a osobní
zdravotní historie s ohledem na možné rizikové
faktory neplodnosti:
- brzká menopauza v rodině
- vrozené vývojové vady v rodině
- historie neplodnosti v rodině
- předchozí těhotenství/poporodní komplikace
- doba trvání poruch plodnosti
- pravidelnost a délka menstruačního cyklu
- bolestivost menstruace a pohlavního styku
- chirurgické zákroky v dutině břišní
- úrazy varlete nebo malé pánve
- výskyt pohlavně přenosných chorob
- prodělané urogenitální infekce
- užívání léků a návykových látek
- životní styl
- věk partnerů
- ...
Vyšetření poruch plodnosti
❑ Diagnostika
1. vyšetření ovariálních funkcí a stanovení ovariální rezervy
- hormonální profil: FSH + LH + estradiol (2.4. den cyklu), progesteron (odběr v druhé polovině cyklu),
AMH, TSH, PRL, vitD,.. (kdykoli v cyklu)
- ultrazvuk vaječníku a endometria
2. vyšetření andrologického faktoru
- spermiogram (opakovaný s odstupem 3 měsíců)
- případně hormonální profil (FSH, LH, testosteron, TSH, PRL)
3. vyšetření děložního faktoru (vrozené vývojové vady dělohy)
- utrazvuk vaginální sondou, sonohysterografie, hysterosalpingorafie, diagnostická hysteroskopie
4. vyšetření tubárního a tuboperitoneálního faktoru
- vyšetření průchodnosti vejcovodů (hysterosalpingografie, laparoskopie)
- vyšetření přítomnosti periadnexiálních adhezí a endometriózy (laparoskopie, transvaginální
hydrolaparoskopie)
5. genetické vyšetření páru
- průkaz nosičství monogenní poruchy nebo strukturálních aberací → etiologie neplodnosti + indikace
ke genetickému vyšetření embrya
6. vyšetření imunologického faktoru
- až v případě 2 neúspěšných cyklů a při známé diagnóze poruchy imunity některého z partnerů
7. další vyšetření v rámci léčby v programu asistované reprodukce
- např. trombofilní mutace, integrita DNA spermií, příprava receptivního endometria
Vyšetření poruch plodnosti
❑ Základní rozvaha po obdržení výsledků vyšetření
ANO
NE
Vše OK?
věk ženy
hormonální
profil
UZ
vyšetření
spermiogram
anamnéza
KONZERVATIVNÍ PŘÍSTUP:
• Monitoring ovulace
• Časovaný pohlavní styk
• Farmakologická podpora ovulace
• Gestagenní podpora implantace
• Test průchodnosti vejcovodů
ASISTOVANÁ REPRODUKCE
(ASSISTED REPRODUCTION TECHNINOLOGY - ART)
• Intrauterinní inseminace (IUI)
• In vitro fertilizace
• Hormonální stimulace
Nejrychlejší cesta k dítěti
komorbidity
Test průchodnosti vejcovodů
❑ Hysterosalphingography - HSG
- radiologická (RTG) procedura s použitím jódové kontrastní látky
- zobrazení tvaru dutiny dělohy a (ne)průchodnosti vejcovodů
- může odstranit malou blokádu vs. dočasné poškození sliznice?
- často bolestivý zákrok, nutná dilatace čípku
Test průchodnosti vejcovodů
❑ Hysterosalphingo Contrast Sonography - HyCoSy
- sonografická (UZ) technika s použitím kontrastního solného roztoku
nebo olejové emulze vytvářející pěnu („foam“, HyFoSy)
- zobrazení tvaru dutiny dělohy a (ne)průchodnosti vejcovodů
- zavedení katetru do dělohy pod UZ bez nutnosti fixovat čípek
- novější, levnější, bezpečnější, stejná výpovědní schopnost
Fyziologická ovulace
• Monoovulace = v rámci měsíčního cyklu je pod vlivem hormonů hypotalamohypofyzární
osy uvolněno z dominantního folikulu jedno zralé vajíčko (MII oocyt)
Ovárium
LH
GnRH
FSH
❖ Klomifen (p.o.)
- selektivní nesteroidní modulátor estrogenových receptorů
v hypotalamu
- stimuluje uvolňování GnRH (↑FSH, LH)
- dlouhý poločas, negativní vliv na sliznici
- předepisován ženám s poruchami ovulace
(anovulační/oligoovulační sterilita, např. PCOS)
- riziko vícečetného těhotenství
❖ Letrozol (p.o.)
- inhibitor aromatázy (blok syntézy estrogenů)
- negativní zpětnou vazbou zvýšena produkce GnRH a tím
FSH a LH
- protinádorové léčivo,+ léčba gynekomastie
- indukce ovulace experimentální, resp. „off-label“
- Nemá tak velký vliv na sliznici, družší
❖Bromokriptin (p.o.)
- agonista dopaminu redukuje prolaktin
- léčba hyperprolaktinemické amenorhei
❖Metformin (p.o.)
- Antidiabetikum, léčba inzulinové rezistence (DM2)
- Empiricky používáno pro stimulaci ovulace u žen s PCOS
Farmakologická podpora ovulace
Letrozole
Androgens
aromatase
In vivo fertilizace
• vnitřní oplození (teplota, pH, osmolarita, oxygence 2-5%, parakrinní signály..)
• fyziologický filtr spermii
• přežití spermií až 5-7 dní
• fúze gamet v ampule vejcovodu
• 6-7 dní sestup do dělohy
• enzymatický hatching
• implantace do endometria
v sekreční fázi cyklu
- úprava ejakulátu (promytí a zakoncentrování) v laboratoři a zavedení katetrem do
dutiny děložní v době ovulace (dle UZ monitoringu/ovulačního testu)
- bezbolestný výkon (ambulantně, bez anestezie)
- nejjednodušší, nejlevnější a nejméně invazivní metoda asistované reprodukce
(ART – assisted Reproduction Techniques)
- nízká úspěšnost (max. 15% na 1 IUI)
Intrauterinní inseminace - IUI
- procedura, při níž jsou odebraná vajíčka a
spermie jen krátce koinkubovány a společně
laparoskopicky umístěny do vejcovodu
- oplození i embryonální vývoj se odehrávají in vivo
- historická metoda (1. „dítě ze zkumavky“ v ČSSR)
Gamete intrafallopian transfer - GIFT
Sperm + egg
X
Zygotic Intrafallopian Transfer (ZIFT)
– do vejcovodu je umístěna zygota vzniklá in vitro
In vitro fertilizace
Ovariální hyperstimulace
- indukce uvolnění více než
jednoho oocytu během cyklu
- monitoring rostoucích
folikulů pomocí ultrazvuku
= hormonální stimulace, superovulace, (medical) Controlled Ovarian Stimulation (COS)
- podání exogenních hormonů
- individualizované stimulační protokoly
proteinové hormóny subkutánní injekce (s.c.)
Ovariální hyperstimulace
o GnRH agonisti/GnRH antagonisti
suprese hytotalamo-hypofyzární osy
o Gonadotropiny - FSH, LH
stimulace růstu folikulů
(resp. potlačení dominance a inhibice atrézie)
- hMG - human menupausal gonadotropin
- směs FSH+LH
- rFSH – rekombinantní FSH
- někdy +LH
o hCG (místo fyziologického LH)
indukce (trigger) oocytární maturace
Ovariální hyperstimulace
❖ Stimulační protokoly
Vývoj většího počtu folikulů
Prevence spontánního peaku LH/FSH
a spontánní ovulace
Podpora luteální fáze
Cíle:
Ovariální hyperstimulace
❖ AGONISTICKÝ PROTOKOL
- ireverzibilní agonista obsadí GnRH receptory v hypofýze,
což vede k jejich downregulaci a tím ke snížení produkce
FSH a LH z hypofýzy
- iniciální stimulace GnRH
receptorů má za následek
rapidní zvýšení LH a FSH (tzv.
flare-up effect)
- blok hypofýzy dosažen po
několika dnech, následuje
suplementace
gonadotropiny umožňující
řízený růst většího množství
folikulů
- rovnoměrný růst folikulů,
ale defektní luteální fáze
- starší typ prokolu, známý také jako dlouhý protokol (cca 40 injekcí),
dříve považován za zlatý standart
- při stejné dávce gonadotropinů vyšší zisk oocytů než v antagonistickém
protokolu
Ovariální hyperstimulace
❖ ANTAGONISTICKÝ PROTOKOL
- kompetetivní inhibitor dočasně obsadí GnRH receptory v
hypofýze
- okamžitý krátký efekt, spolehlivější blokace než agonista
- někdy nerovnoměrný růst folikulů
- luteální fáze není ovlivněna
- někdy nedostatečná podpora růstu děložní sliznice
- novější typ prokolu, známý také jako krátký protokol (cca 14 injekcí), v
současnosti nejrozšířenější typ stimulace
- suplementace gonadotropiny
od dne 1 umožňuje řízený růst
většího množství folikulů bez
rizika flare-up effektu a
spontánní ovulace
Ovariální hyperstimulace
- vliv mají
- Věk
- BMI (Body Mass Index)
- AMH (AntiMüllerian Hormone)
- ukazatel množství malých časných folikulů
(= ovariální rezerva)
- AFC (Antral Follicle Count)
- počet ultrazvukem viditelných antralních folikulů
- ovariální odpověď na stimulaci je
individuální
8-12 vajíček
(MII oocytů)
>18 vajíček
(MII oocytů)
>4 vajíčka
(MII oocyty)
Kolik vajíček potřebujeme?
Esteves et al Front Endocrinol 2019
- vyvíjeny (AI-)algoritmy pro volbu protokolů
Nežádoucí reakce na stimulaci
Nežádoucí reakce na stimulaci
❑Ovariální hyperstimulační syndrom
(OHSS)
- nejvýznamnější iatrogenní komplikace COS
- příčinou vrozená tendence tvorby více oocytů
(PCOS) nebo neadekvátní dávka FSH při stimulaci
- UZ nález zvětšených ovárií a volné tekutiny
- dušnost, bolest hlavy, nevolnost a závratě, bolest
podbřišku, hypalbuminémie, hemokoncentrace,
oligurie, riziko trombózy,..
Léčba:
- analgetika, punkce ascitu, doplňování tekutin a
bílkovin, prevence trombózy
- výskyt snížen s nástupem antagonistických prokolů
- z důvodu rizika OHSS se nedoporučuje agonistický
protokol u žen s PCOS
- malé dávky stimulujících hormónů
- méně nežádoucích účinků hormónů
- riziko neúspěšného odběru vajíček
- zisk menšího množství vajíček na oplození
- menší šance na transfer embrya a těhotenství
- menší cena léčby
Minimální ovariální stimulace
= mild IVF/mini IVF
Nativ IVF
= natural cycle, drug-gree IVF
- bez stimulujících hormónů*
- u přilozeně ovulujících žen
- ultrazvukem monitorovaný růst folikulu a odběr vajíčka PŘED ovulací
- miniinvazivní, žádná nebo pouze lokální anestezie
- bez nežádoucích účinku
- vysoké riziko selhání odběru vajíček
- zisk 1-2 vajíček na oplození
- malá šance na transfer embrya a těhotenství
- malá cena léčby
*případně GnRH antagonista ke snížení endogenní hladiny LH k indukci ovulace = „modified natural IVF“
Odběr vajíček
denudace
- ultrazvukem naváděná transvaginální punkce ovarií
- odběr oocytů z velkých antrálních preovulačních folikulů
- obvykle 36-38 hodin po hCG injekci
- zisk kumulů (cumulus-oocyte complexes - COCs)
= egg retrieval, oocyte pick-up (OPU), egg aspiration,
ovariální punkce
denudace
(stripping)
= odstranění foliklárních buněk
nezralé oocyty
Oplodnitelné vajíčko
= MII oocyty
= s polárním tělískem
(polar body - PB)
- ambulantní výkon
- nalačno, 5-20 min
- v celkové anestezii
„one-day surgery“
In vitro maturace (IVM)
- odběr nezralých oocytů z
malých antrálních folikulů a
jejich prodloužená inkubace
in vitro
- meiotická maturace
(GV→MI →MII) odebraných
nezralých oocytů v kumulu
(COC) za přítomnosti
hormónů (FSH, hCG, AMH)
- minimální nebo žádná
ovariální stimulace
- pro pacientky s rizikem OHSS nebo onkologických pacientek, u kterých není
bezpečná hormonální stimulace
In vitro maturace
čas
GV MI MII
„Rescue in vitro maturation“
= maturace vývojově zpožděných oocytů („late-maturing oocytes“)
- hormonální „priming“ in vivo
- spontánní dokončení maturace in vitro
v médiu bez hormonů
- krátkodobé dozrávání plně vyrostlých (full-sized, fully-grown) nezralých
oocytů z velkých antrálních folikulů
- vývojově zpožděné oocyty jsou klinicky
využitelné pokud před oplozením
dosáhnou zralosti
- kontrola zralosti = neinvazivní
zobrazení MII vřeténka pomocí
polarizační mikroskopie (PolarizedLight
Microscopy - PLM)
Polarizační mikroskopie
- využíváno ve výzkumu (studium
meiotické maturace in vitro)
Příprava spermií
- zbavení ejakulovaného vzorku seminální plazmy, která obsahuje dekapacitační faktory
- nutno minimalizovat riziko poškození spermií
- životaschopnost a pohyblivost spermií ve vzorku je časově omezená!
1) promytí 2) migrace (swim-up) 3) Hustotní gradient
(density gradient centrifugation)
4) Mikrofluidní systémy 5) MACS
Magnetic Activated Sperm
Sorting
- značení anexinu V magnetickou
značkou → separace poškozených
spermií
Fertilizace in vitro
„Konvenční“ IVF Intracytoplasmatická
Spermatická Injekce (ICSI)
koincubace COCs
+ spemie
denudovaný MII oocyt
+ 1 spemie
Fertilizace in vitro
IMSI
Intracytoplasmic Morphologically-selected
Sperm Injection
PICSI
Physiological Intracytoplasmic
Sperm Injection
- selekce zraých spermií pro ICSI na základě
vazby k hyaluonové kyselině
Fertilizace in vitro
- azospermie (aspsence spermií v ejakulátu)
- mikrochirurgický odběr tkáně z nadvarlete nebo varlete
- izolace spermií z bioptátu
Kultivace embryí
fertilizace
kultivačníplastik
den 0 den 1 den 2-3 den 3 den 4-5 den 5-6
preimplantační vývoj
individuální kultivace
kultivačnímédia
jednostopá (single-step) média
sekvenční (sequential) média
CO2-
MOPS/HEPESpufrovaná
média
5 % 02
6 % CO2
37oC
skupinová kultivace
zygota 2 blastomery 4 blastomery morula kompaktovaná morula blastocysta
Inkubační
podmínky
TLT – time-lapse technique
TLM – time-lapse monitoring
Asistovaný hatching
- umělé vytvoření otvoru*
v Zona Pellucida (ZP)
➢ mechanicky (jehlou)
➢ laserem
➢ chemicky
- cílem usnadnění
hatchingu embrya
- benefit?
* případně mechanické vytažení embrya ze ZP
Kryoprezervace
Mrazit lze:
▪ Embrya - pomalé mražení/vitrifikace
▪ Oocyty - vitrifikace
▪ Spermie - pomalé mražení
▪ Reprodukční tkáně - pomalé mražení/vitrifikace
- hluboké zamražování při zachování životaschopnosti po
rozmražení
- dlouhodobé skladování v -196oC (tekutý dusík - LN2)
- voda vytěsněna kryoprotektanty
➢ Zachování plodnosti (fertility preservation)
➢ Medical freezing – zdravotní důvody
(onkologická diagnóza)
➢ Social freezing – důvody sociální
(reprodukční stárnutí)
➢ Léčba neplodnosti (mražení nadbytečných
embryí, freeze all)
➢ Banky gamet (sperm banky, egg banky)
➢ Genetické testování (čas pro analýzu DNA)
Preimplantační genetické testování
Biopsie pólového tělíska
GENETICKÁ ANALÝZA
Biopsie trofoektodermuBiopsie blastomer
FISH
aCGH
NGS
BIOPSIE
Preimplantační genetické testování
Preimplantační genetická diagnostika (PGD)Preimplantační genetický
screening (PGS)
Selekce embrya bez strukturních přestaveb/mutace
→ zabránění vzniku (resp. zdědění) nemoci
Selekce embrya s nejvyším implatačním potenciálem
→ zkrácení doby k otěhotnění
Příprava endometria
Implantační okno
(window of implantation-WOI)
-optimální časové období pro implantaci embrya
- analýza endometriálního faktoru
prováděna při opakovaných
implantačních selháních/časných
potratech geneticky normálních embryí
- biopsie endometria
➢ Expresní profil
- DNA microrray (ERA)
- micro-RNA (MIRA)
➢ Endometriální mikrobiom
- kultivace (EMMA)
- molekulární (ALICE)
MIRA
Transfer embryí
- přenos embrya/embryí do
dělohy
- provádí se katetrem
- naváděno ultrazvukem
- tloušťka endometria 7-12mm
- obvykle bez sedace nebo
anestezie, 10 min klidový režim
- single/double/triple...embryo transfer
- preferován přenos pouze embrya!
(ostatní případně zamraženy)
- multiple-embryo transfer = riziko vícečetného
těhotenství a případné fetoredukce
- luteální podpory užívání progesteronu min. 14 dnů
- přenašené embryo:
- D3-D7 (obvykle D5-D6)
- čerstvé (ET) nebo po rozmražení (FET/KET)
Těhotenský test
- imunologická detekce hCG
- provádí se nejdříve 12. den po přenosu
- opakovaně těhotenský test z moči (>30 IU)
- biochemické těhotenství potvrzeno testem z krve (100 IU a víc)
- nízké hodnoty značí rizko těhotenské ztráty, abnormálně vysoké
hodnoty možný výskyt moly
• při negativním výsledku
vysazení léků
• při pozitivním výsledku
luteální podpora pokračuje
Souvislost hCG a nauzea?
Hodnocení úspěšnosti léčby
❖ Fertilization Rate (FR) = počet oplozených oocytů (2PN embrya D1)/počet
oplozovaných oocytů
❖ Blastulation Rate (BR) = počet blastocyst /počet oplozovaných oocytů
❖ Utilization Rate (UR) = počet transferovaných + mražených embryí /počet
oplozovaných oocytů
❖ Survival Rate (SR) = počet úspěšně rozmražených (a viabilních) embryí(nebo
oocytů)/počet rozmražovaných embryí (nebo oocytů)
❖ Implantation Rate (IR) = počet přenášených embryí/počet implantovaných embryí
❖ Pregnancy Rate (PR) = počet přenosů/počet biochemických těhotenství (hCG
detekce)
❖ Clinical Pregnancy Rate (CPR) = počet přenosů/počet klinických těhotenství (detekce
gestačního váčku a/nebo akce srdeční plodu- ASP)
❖ Ongoing Clinical Pregnancy Rate (oCPR) = počet přenosů/počet pokračujících
klinických těhotenství (těhotenství po 12.týdnu)
❖ Live Birth Rate (LBR) = počet přenosů/počet živě narozených dětí
❖ Cumulative Live Birth Rate (CLBR) = počet živě narozených dětí/počet léčebných
cyklů
Key performance indicators = KPIs
Komplikace ART
➢ Ovarialní hyperstimulační syndrom (OHSS)
➢ Krvácení z pochvy po doběru oocytů
➢ Krvácení do dutiny břišní po odběru oocytů
➢ Mimoděložní gravidita
➢ Vícečetná těhotenství
➢ Těhotenské ztráty a potraty
➢ Předčasný porod
➢ Patologie těhotenství
Pracovníci IVF kliniky
❖ Lekaři
- odborné konzultace s pacientem
+ komunikace případu s dalšími
odborníky (laboratoř, genetik, urolog, imunolog..)
- obvykle hlavní lékař (+ sloužící)
- LF + atestace v oboru gynekologie
(vedoucí lékař navíc atestace z
reprodukční medicíny +3-5 let praxe)
Činnosti:
- konzultace léčebné strategie a výsledku léčby
- vedení případové dokumentace
- sběr rodinné a osobní anamnézy
- hodnocení hormonálního profilu
- ultrazvukové vyšetření
- návrh stimulačního režimu
- předpis léků
- folikulometrie
- odběr oocytů (spolupráce s anesteziologem)
- příprava endometria
- transfer embrya
- případně další sledování těhotenství
Organizace IVF kliniky
❖ Sestry
- SŠ, případně Bc VŠ
- asistence lékaře (ultrazvuk, punkce, transfer)
- odběr krve, vážení, měření tlaku,..
- vysvětlení předepsaných léků
- péče o pacientku po anestezii
- péče o dárkyně
- administrativa a archivace lékařské dokumentace
❖ Koordinátoři/koordinátorky
- nezdravotnické povolání
- jazyková vybavenost + znalost IVF praxe)
- laický „průvodce IVF léčbou“ pro pacienty ze
zahraničí
- komunikace neodborných otázek v cizích jazycích
(např. organizace cesty/ubytování, zajištění léků)
- psychická opora
- dlouhodobé sledování (follow-up) případů
„IVF turism“
Organizace IVF kliniky
❖ Andrologové
- komunikace odběru ejakulátu s pacientem
- vyšetření spermiogramu
- příprava vzorku spermatu pro oplození
- mražení/rozmražování spermií
- vedení dokumentace o laboratorních výkonech
- konzultace výsledku vyšetření s pacientem
❖ Embryologové
- vyhledávání COC v punktátu
- IVM
- denudace oocytů
- hodnocení morfologie a zralosti oocytů
- oplozovací techniky (ICSI, IVF, IVM, PICSI, IMSI)
- kultivace embryí a hodnocení vývoje
- asistovaný hatching
- výběr embryí k transferu přenosu a mražení
- transfer embrya (nasátí do katetru)
- mražení/rozmražování embryí/oocytů/reprodukčních tkání
- biopsie pro účely genetického vyšetření
- vedení dokumentace o laboratorních výkonech
- konzultace s lékařem/pacientským párem
Organizace IVF kliniky
❖ Andrologové + Embryologové
- absolventi VŠ přírodovědného směru (PřF, LF, FaF, FVL,...) + AKK
nebo akreditovaného VŠ programu (LF)*
- dle dálky praxe junior/senior embryolog
- povýšení ovlivňuje i ziskání zahraničních vzdělavacích certifikátů
(např. ESHRE certifikát clinical embryologist/senior clinical
embryologist)
- atestace = specializační vzdělávání v oboru klinická embryologie
- minimálně 1 pracovník laboratoře (obvykle vedoucí a nebo jeho
zástupce)
❖ Embryologický laborant
- embryolog/androlog v zácviku (ang. trainee) před
absolvování kurzu AKK
- případně SŠ s dlouholetou praxí
- vykonává pomocné práce pod dozorem odborně způsobilé
osoby*
(např. příprava misek, roztoků, sterilizace, udržování skladových
zásob, ukládání vzorků do kryobanky,...)
*96/2004 Sb.
Organizace IVF kliniky
❖ Lékařský genetik
- lékař s atestací v oboru Lékařská genetika (min. 5 let praxe)
- konzultace pacienta nebo dárce/dárkyně
- osobní a rodinná anamnéza
- hodnocení genetického vyšetření (genetika páru, PGT)
❖ Genetická laboratoř
- odborní pracovníci absolventi VŠ přírodovědného směru
+ SŠ laboratorní technik
- specializovaná genetická analýza (krev, biopsie)
- in-house x společná laboratoř pro více klinik
❖ Urolog
- lékař s atestací v oboru urologie
- spolupracující ordinace nebo docházející lékař
- řešení urologických problémů mužů (infekce, chirurgie)
- mikrochirurgický odběr spermií
❖ Imunolog/imunologická laboratoř
- spolupracující atestovaný lékař/laboratoř
- diagnostika imunologických poruch plodnosti
Organizace IVF kliniky
❖ Psycholog (příp. „fertility coach“)
- Psychologická podpora pacientů (případně i zaměstnanců)
- Interní zaměstanec nebo externí spolupráce
❖ Provozní oddělení
- personalistika
- účetnictví
- ekonomie
- administrativa
- kontrola kvality
- archivař
- recepční
- IT podpora,..
❖ Logistické firmy (medical couriers)
- vnitrostátní a mezinárodní trasport
mražených vzorků (gamety/embrya)
- v rámci kliniky/konsorcia neo externí
Další „ IVF jobs“
Statistik
Reprodukční
imunolog
Sales
representative
Kryobanky
Fertility coach
Veterinární
embryolog
Manager
kvality
PR
&
marketing
Kontrolor
SÚKL
Popularizace
vědy
Vědecký
konzultant
Reprodukční
genetik
Vědec
Monitor
klinických
studií