Zuzana Holubcová zholub@med.muni.cz PROPEDEUTIKA ASISTOVANÉ REPRODUKCE (podzim 2023) 5. Management kvality a regulace ART Legislativa regulující ART v ČR 422/2008 Sb. - Vyhláška o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka 96/2004 – Vyhláška o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů 55/2011- Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v platném znění 372/2011 Sb. - Zákon o zdravotních službách (a podmínkách jejich poskytování) 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách 296/2008 Sb. - Zákon o lidských tkáních a buňkách (Zákon o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů) 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách ❑ Asistovaná reprodukce = metody a postupy, při kterých dochází k odběru zárodečných buněk, k manipulaci s nimi, ke vzniku lidského embrya oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, k manipulaci s lidskými embryi, včetně jejich uchovávání, a to za účelem umělého oplodnění ženy a) ze zdravotních důvodů při léčbě neplodnosti b) pokud jde o potřebu časného genetického vyšetření lidského embrya (riziko přenosu geneticky podmíněných nemocí od nositele) - není dovolena volba pohlaví s výjimkou předcházení genetických chorob s vazbou na pohlaví - může provádět pouze poskytovatel, kterému bylo uděleno oprávnění k poskytování zdravotních služeb v oboru reprodukční medicína nebo v oboru gynekologie a porodnictví (pro IUI) - lze provést pacientskému páru (muž a žena, bez příbuzenského vztahu znemožňujícího uzavření manželství), nikoli samotné ženě nebo homosexuálnímu páru ❑ Asistovaná reprodukce - provádí se na základě písemného informovaného soulasu (informed consent – IC) uděleného před započetím výkonů asistované reprodukce - povinnost poskytnout informaci o „povaze navrhovaných metod a postupů, jejich trvalých následcích a možných rizicích a o způsobu, jakým může být naloženo s nadbytečnými lidskými embryi, včetně předpokládané výše finančních nákladů na jejich uskladnění a dobu jejich uskladnění“ - součástí poučení neplodného páru musí být rovněž informace o určování rodičovství k dítěti podle občanského zákoníku, bylo-li dítě počato umělým oplodněním... - písemný souhlas musí být opakovaně udělen před každým provedením umělého oplodnění - informovaný souhlas je součástí zdravotnické dokumentace vedené o ženě 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách 373/2011 Sb. ❑ Zárodečné buňky - pro účely asistované reprodukce se jimi rozumí vajíčka a spermie - zárodečné buňky (ZB) a lidská embrya mohou být použita pouze pro umělé oplodnění To neplatí, jde-li o lidská embrya nevyužitá pro umělé oplodnění, která lze použít pro výzkum na lidských kmenových embryonálních za podmínek a pro účely stanovené zákonem 227/2006 Sb. - posouzení zdravotní způsobilosti osob, kterým jsou ZB odebírána a ženy, které je umělé oplodnění (IUI, transfer embrya) provedeno („příjemkyně“) - příjemkyní „nesmí být osoba jejíž svéprávnost je omezena tak, že není způsobilá posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, nebo k rodičovské zodpovědnosti, a to i částěčně. Nesmí být osoba umístěna v cele, ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody a zabezpečovací detence“ 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách ❑ Umělé oplodnění a) zavedení spermií do pohlavních orgánů ženy, nebo b) přenos lidského embrya vzniklého oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy do pohlavních orgánů ženy. - lze použít 1) vajíčka ženy a spermie muže, kteří spolu podstupují léčbu neplodnosti společně 2) zárodečné buňky darované jinou osobou tj. „anonymním dárcem“ (žena 18-35; muž 18-40) Nemusí být sezdáni! - lze provést ženě pokud její věk nepřekročil 49 let - anonymním dárcem nesmí být osoba a) jejíž svéprávnost je omezena tak, že není způsobilá posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, b) jež je umístěna v policejní cele, ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence anebo v zařízení pro zajištění cizinců nebo v azylovém zařízení, c) jíž byla nařízena izolace, karanténní opatření nebo je ve výkonu lůžkového ochranného léčení, nebo d) jež je hospitalizovaná bez souhlasu 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách ❑ Anonymní dárcovství 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách (2) Poskytovatel, který provedl posouzení zdravotní způsobilosti anonymního dárce a ženy nebo muže z neplodného páru, je povinen údaje o jejich zdravotním stavu potřebné pro umělé oplodnění předat poskytovateli, který provádí umělé oplodnění; tento poskytovatel je povinen údaje o zdravotním stavu anonymního dárce uchovat po dobu 30 let od provedení umělého oplodnění a na základě písemné žádosti předat neplodnému páru nebo zletilé osobě narozené z asistované reprodukce informaci o zdravotním stavu anonymního dárce. § 11 Za odběr zárodečných buněk nevzniká osobě, které byly odebrány, nárok na finanční ani jinou úhradu. Poskytovatel, který odběr provedl, hradí anonymnímu dárci na základě jeho žádosti účelně, hospodárně a prokazatelně vynaložené výdaje spojené s darováním zárodečných buněk…. § 10 (1) Poskytovatel, který je oprávněn provádět metody a postupy asistované reprodukce, je povinen zajistit zachování vzájemné anonymity anonymního dárce a neplodného páru a anonymity anonymního dárce a dítěte narozeného z asistované reprodukce. ❑ Nadbytečná embrya 373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotních službách lze a) zamrazit a použití v další léčbě nebo na základě informovaného souhlasu b) darovat jinému neplodnému páru c) darovat na výzkum embryonálních kmenových buněk dle zák. 226/2007 Sb. d) nechat zlikvidovat - nereaguje-li pár i po 10 letech pár na opakované výzvy o vyjádření k použití/likvidaci jejich zamražených embryí, může poskytovatel ukončit kryokonzervaci i bez jejich souhlasu 296/2008 Sb. - Zákon o lidských tkáních a buňkách ➢ Podmínky pro odběrové / tkáňové zařízení ➢ Podmínky pro zajištění kvality buněk ➢ Podmínky pro odběr a zajištění kvality dárcovských buněk –autologní/alogení ➢ Podmínky pro transport buněk v rámci ČR, vývoz /dovoz ze zemí EU a ze třetích zemí ➢ Ohlašovací povinnost v případě • „Závažné nežádoucí události = nepříznivá skutečnost při odběru nebo zpracování buněk • Závažné nežádoucí reakce = neočekávaná odezva dárce ➢ Kódování buněk – jednotný evropský kód ➢ Zakazuje reklamu podporující darování lidských tkání nebo buněk za finanční odměnu nebo jiné srovnatelné výhody 296/2008 Sb. - Zákon o lidských tkáních a buňkách ❖ Povinnosti tkáňového zařízení (TZ) 1) vytvoření a udržování systému jakosti a) organizace a řízení se zaměřením na jakost (= kontrola kvality) b) výběr, posuzování zdravotní a odborné způsobiloti a školení zaměstnanců c) řádné vedení dokumentace o činnosti TZ d) zajištění prostor, vybavení, produktů a materiálu, včetně pracovních postupů a minimalizaci rizik e) provádění vnitřních kontrol a přijímání opatření k nápravě za účelem zvýšení jakosti 2) výběr a používání takových produktů a materiálů přicházejících do styku s tkáněmi a buňkami, a) které neovlivní nepříznivě jakost a bezpečnost tkání a buněk, b) které jsou uvedeny v postupech schválených v rámci povolení činnosti TZ c) jejichž jakost je ověřena před použitím 3) použití pouze tkání a buněk, které splňují požadavky na schválení pro zpracování 4) postupy, které mohou ovlivnit jakost a bezpečnost tkání a buněk, musí být prováděny podle standardních pracovních postupů TZ před jejich zavedením validovány 296/2008 Sb. - Zákon o lidských tkáních a buňkách ❖ Odpovědná osoba tkáňového zařízení - odborný předpoklad: VŠ (LF, FaF, biochemie, biologie) + min. 2 roky praxe v tkáňovém zařízení nebo zařízení obdobného typu - zodpovídá za: a) řádné zpracování, skladování a distribuci tkání a buněk; tzv. propuštění tkání a buněk potvrzuje svým podpisem, b) systém jakosti tkáňového zařízení c) sledovatelnost procesů g) plnění oznamovací povinnosti vůči kontrolnímu orgánu a provádění jimi nařizených opatření h) ochranu chráněných údajů 296/2008 Sb. - Zákon o lidských tkáních a buňkách ❖ Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) - Kontroluje dodržování tkáňové legislativy - Uděluje povolení k činnosti tkáňového zařízení a povolení k transportům - Hloubková kontrola procesů v laboratoři, dokumentace, některých postupů, validace, čistoty, materiálů, skladování i transportů….. - Řeší závažné nežádoucí události/reakce - Pravidelné kontroly 1x za 2 roky, nebo v případě nutnosti častěji - Zavedení systému jakosti, recertifikace Zřízení centra asistované reprodukce (CAR) - registrace u Krajského úřadu (!) - Krajská hygienická stanice provádí kontorly hygienického řádu 1x rok 96/2004 Sb. - Vyhláška o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání ❖ Odborná způsobilost k výkonu povolání odborného pracovníka v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků - získává se absolvováním a) akreditovaného zdravotnického magisterského studijního oboru pro přípravu odborného pracovníka v laboratorních metodách, nebo b) akreditovaného magisterského studijního oboru přírodovědného zaměření a akreditovaného kvalifikačního kurzu (AKK) laboratorní metody v asistované reprodukci - do doby získání specializované způsobilosti pracuje pracovník u poskytovatele zdravotních služeb pod odborným dohledem pracovníka způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu, z toho prvních 6 měsíců pod jeho přímým vedením - za výkon povolání odborného pracovníka v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků se považuje a) laboratorní činnost v rámci diagnostické péče a vyšetřování a měření složek životních a pracovních podmínek v rámci ochrany veřejného zdraví, b) příprava léčivých přípravků na pracovištích nukleární medicíny, imunologických či mikrobiologických pracovištích poskytovatelů zdravotních služeb, v zařízeních transfúzní služby nebo v zařízeních ochrany a podpory veřejného zdraví, c) laboratorní činnost v rámci nakládání s tkáněmi a buňkami, včetně manipulace se spermiemi, vajíčky a embryi v rámci asistované reprodukce 55/2011 Sb. - Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ❖ Klinický embryolog - smí provádět: a) bez odborného dohledu a bez indikace 1. vyšetření spermiogramu, 2. funkční spermiologické testy, 3. zajišťovat nastavení jakosti procesů v laboratoři a její kontrolu b) bez odborného dohledu na základě indikace lékaře 1. v rozsahu své specializované způsobilosti interpretovat výsledky vyšetření v diagnostické a léčebné péči, 2. využívat vhodné metody asistované reprodukce, 3. provádět úkony asistované reprodukce při práci s oocyty, spermiemi a embryi, 4. provádět kryokonzervaci ovocytů, spermií a embryí, 5. provádět mikromanipulace se zárodečnými buňkami a embryi, 6. provádět mimotělní oplození, 7. provádět zhodnocení spermií a jejich přípravu k použití v metodách asistované reprodukce. Směrnice EU o zdravotnických prostředcích • 93/42/EEC, akt. 2007/47/EC • sladění legislativy v EU • cílem zajištění bezpečných a účinných zdravotnických prostředků pro pacienty • výrobky odpovídající standardům EU direktivy získají označení • prohlášení o shodě (declaration of conformity) - písemný dokument výrobce či dodavatele, který prohlašuje, že výrobek smí být uveden na EU trh a splňuje požadované technické normy - zavazuje se, že byl dodržen stanovený postup při naplnění shody • Výrobce nemá povinnost ohlásit ztrátu certifikace! Legislativa z pohledu laboratoře ➢ Certifikované kritické materiály a média ➢ Čistota prostor ➢ Kvalita buněk, bezpečná kultivace a skladování (vyšetření STD u partnerů a další u anonymních dárců ZB) ➢ Vzdělání zaměstnanců, důkladný tréning, minima ➢ Obsáhlá dokumentace ➢ Informované souhlasy na vše, co je v rámci léčby provedeno ➢ Archivace dokumentů (embryologické a stimulační protokoly, dokumenty o šaržích, certifikáty - 30 let, záznamy přístrojů 10 let, záznamy o řízení kvality 5 let) ➢ Vykazování údajů o léčbných cyklech do NRRZ-NRAR ➢ Odpovědná osoba –denní propouštění buněk k použití Management kvality - Systém řízené dokumentace ➢ Záznamy o kontrole přístrojů: teplota (výhřevné ploténky, inkubátory, lednice, mrazák, sklad), koncentrace plynů, vlhkost, pravidelné validace ➢ Záznamy z léčby/vyšetření - Informované souhlasy - Žádanky – osobní a lékařské údaje pacienta - Protokoly – primární a sekundární data o léčbě - Výsledkové listiny ➢ Pravidelné aktualizace, zajištění informovanosti personálu a seznámení s aktuálními dokumenty/postupy ➢ Zajištění sledovatelnosti změn – kdo a kdy provedl vyšetření/postup, jaký přístroj byl použit, aktuálnost použitých postupů/dokumentů, exspirace materiálů/médií, „whitnessing“ (odsvědčení kritických kroků) - Systém trvalého zlepšování veškerých procesů - Součást řízení kliniky/podniku - Optimalizace pracovních postupů ➢ Standartní operační postupy (SOP) - Kontrola dodržování stanovených procesů ➢ Dokumentace o proškolení k provádění metod ➢ Dokumentace k proškolení k práci s jednotlivými přístroji a materiály ➢ Uživatelské manuály Management kvality ❖ Laboratorní informační systém (LIS) - elektronické uchování dat - generování výsledkové listin - možnost statistického zpracování dat • Barkód/ RFID/ kombinace • Sledovatelnost procesů (kdo, kdy, co) • Forenzní význam • Ochrana proti záměně buněk Management kvality - Koncepce řízení kvality v organizacích jsou založeny na: - koncepci komplexního řízení kvality - normách a standardech (mezinárodních, národních či podnikových) ❖ Systémy řízení kvality ISO 9001 - zaměření na zákazníka a udržitelný úspěch, řízení a vedení, zapojení lidí, přístup zaměřený na procesy, zlepšování, rozhodování založené na důkazech, řízení vztahů ČSN ISO 15189 - technická norma - udělení akreditace např. hodnocení spermiogramu, hodnocení kvality oocytů, hodnocení kvality embryí - kontroluje Český akreditační institut Management kvality ❖ Zásady správné laboratorní praxe ➢ Embryologická laboratoř je vedena zkušeným a kvalifikovaným embryologem, který odpovídá za správnost a oprávněnost použití metod asistované reprodukce ➢ Je definován minimální počet zaměstnanců s definovanou praxí a vzděláním na počet prováděných výkonů ➢ Prostory a vybavení laboratoře jsou optimální a zajišťují aseptické podmínky pro manipulaci s buňkami. Pro manipulaci s buňkami je používán netoxický materiál. ➢ Jsou stanoveny postupy pro zajištění bezpečné práce personálu (biologický materiál, pracovní oděv, pomůcky). Veškeré postupy pro práci v laboratoři jsou sepsány (SOP) a je zajištěno proškolení zaměstnanců. ➢ Je zajištěna přesná, komplexní a relevantní interpretace laboratorních výsledků ➢ Musí být zajištěna jedinečná indentifikovatelnost pacienta, léčby buněk (označení kultivačních misek, zkumavek….). Laboratoř vede záznamy o tom kdo, kdy a kde kterou metodu provedl. Sledovatelné jsou rovněž záznamy o použitých šarží kritických materiálů a médií. ➢ O každém postupu, písemném předávání výsledků a pravidelné údržbě zařízení existuje písemný záznam Management kvality ❖ Zásady správné laboratorní praxe ➢ Laboratoř má zavedený systém hodnocení embryí (nejčastěji Gardnerova kritéria), embrya mohou být kultivována až do dne 5. a 6 (výjimečně 7) ➢ Je regulován počet zavedených embryí (maximálně dvě v případě blastocyst). V určitých indikovaných případech by se mělo přikročit raději k transferu kryokonzervovaného embrya. ➢ Kryokonzervována jsou pouze kvalitní embrya, která jsou schopna tento proces přežít. ➢ Kryokonzervované buňky jsou v tekutém dusíku skladovány tak, aby bylo zamezeno kontaktu s tekutým dusíkem, případně aby bylo zamezeno kroskontaminaci. ➢ Laboratoř pravidelně sleduje vývoj nových technik, zavádí nové metody nebo optimalizuje stávající ➢ Laboratoř má zavedený systém dvojí kontroly při manipulaci s buňkami (buď svědectví druhé osoby (double whitnessing) nebo elektronický sledovací systém (whitness system) Management kvality ❖ Zásady správné laboratorní praxe ➢ Klíčové ukazatele kvality laboratoře - Key Performance Indicators (KPI) - podíl zralých oocytů - podíl fertilizovaných oocytů - utilizace (podíl blastocyst) - podíl embryí přežívajícíh kryokonzervaci - podíl biochemických, klinických a pokračujících těhotenství - podíl živě narozených dětí - podíl vícečetných těhotenství - podíl potratů Management kvality ❖ Zásady správné laboratorní praxe Management kvality ❖ Manažer kvality (Quality manager, QM) ➢ osoba odpovědná za řízení a koordinaci kvality ➢ vytváří politiku jakosti a dosažení stanovených cílů kvality (jakosti) ➢ zajišťuje, aby služby, byly v souladu s vnitřními i vnějšími požadavky (požadavky zákazníků a soulad se standardy, normami a právními požadavky). ➢ definuje politiku jakosti, měří kvalitu, analyzuje, zpracovává plány kvality, řídí a monitoruje dosažení cílů kvality, podporuje požadavky zákazníků uvnitř organizace, je odpovědný za navrhování možností zlepšování systému řízení kvality Úhrady IVF pojišťovnami - IVF hrazeno ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů od 18 do 40 let (39 let a 364 dní) a ostatním ženám od 22 let do 40 let (39 let a 364 dní) - hrazeny jsou základní služby a léky! - spermiogram (SPG) - 6x IUI - 3 cykly s přenosem embryí - pokud bylo v prvních 2 IVF cyklech přenášeno pouze 1 embryo, hradí se i 4. cyklus - vitrifikace oocytů i spermií u onkologických pacientů „Přístup“ k ART 2021 „ “ from patients´perspective