Játra - GIT, přehled
prof. MUDr. Dalibor Valík, Ph.D., DABCC
Katedra laboratorních metod LF MU a Ústav laboratorní medicíny FN Brno
Játra Liver
Gallbladder
• neparový organ
• 1200-1800 g
• funkční celek s
krevním zásobením
(nutriční=hepatické
arterie, funkční =
portální žíla) a
žlučovými cestami
Right hepatic
duct
Left hepatic
duct
Cystic
duct
I
-Common hepatic
duct (hilum region)
Common bile
duct (distal region)
Extrahepatic
bile duct
Pancreas
Small intestine
© 2015 Terese Winslow LLC
U.S. Govt, has certain rights
Funkce jater
• Metabolismus všech živin
• za
• Energetická soba
• soba vitaminů, ch prvků a železa
• r krve
• Detoxikační funkce - nejen xenobiotik, ale m metabolického odpadu
• metabolismus = za močoviny, ni bilirubinu
• Tvorba žluči ( vicí i detoxikační funkce)
• rni za
Terminologie
• Terminologie:
•
ikterus = žloutenka (žluté zbarvení tkání / kůže v důsledku depozit
bilirubinu)
hepatitída = t jater
infekční hepatitída = infekční žloutenka striktně řečeno
... li...ne každá mie se projeví žloutenkou.
...!!!...ne při každé hepatitíde musi t žloutenka.
HM OX 1/2 BLVRA
Heme - — ^ — Biliverdin ^ 1
MADPH r <.--. ^ o p . ' * 0
* H
i a »
^ CO
Unconjugated
Bilirubin
Is
Albumin
f t
UCB
free
(Bf)
UCB
Diffusing into
cells & tissues
#
^ H ^ ^ B i l i
Glucui
Bilirubin
Glucuronidstes
(CB)
UDPGA
UDP
Urine
/
MRP-2
Transports CB I
into the bife
CB
| Deconjugation
UCB
f Reduction
^ Urobilinogen
^^^hcidation
Urobilin
Stercobilinogen
Oxidation
Stercobilin
Feces
Prehepatální hyperbilirubinemie
• zvýšený rozpad
erytrocytu
• jaterní funkce většinou
normální
• není obstrukce žluč. cest
zvýšený odpad ve stolici
(polycholická stolice)
zvýšený odpad
urobilinogenů v moči
zvýšené urobilinogeny
nejsou úplně odstraněny
zvýšené portální
urobilinogeny
intenzivní příjem, konjugace,
a exkrece do žluče
sérum: nekonjugovaný bilirubin zvýšený
stolice: polycholická
(zvýš. urobilinoidy a bilifusciny)
slezina
zvýšená dodávka urobilinogenů
(bilirubin-albumin nepřechází do moče)
moc:
zvýšené urobilinogeny
(není bilirubin)
míšená / hepatální hyperbilirubiném
Biochemický obraz záleží na tom, který jaterní proces je převážně porušen:
příjem, konjugace nebo exkrece
porucha příjmu,
konjugace n. exkrece
portální urobilinogeny
nejsou odstraněny játry *
sérum:
nekonj. bilirubin zvýš. při poruše příjmu n. konjugace
koni, bilirubin zvýš. při poruše exkrece
ALT, AST zvýšené
urobilinogeny a konj. bilirubin
přecházejí do moče
(bilirubin-albumin ne)
konj. bilirubin
(pokud není porucha exkrece)
stolice: normální charakter
(pokud není porucha exkrece)
moc:
z v ý š e n é urobilinogeny
(pokud není porucha exkrece)
bilirubinurie
(při zvýš. konj. bilirubinu v plazmě)
Konjugovaná (obštrukční)
hvnprhilin ihinpmip
Konjugovaná hyperbilirubinemie
nebo chybějí (šedá acholická stolice)
Laboratorní vyšetření hepatobiliárního
systému
u
s—
c
Integrita hepatocytů ALT, AST
jater
pní)
Poruchy žlučovodů ALP, GGT
vyšetření
nkcí(vstu|
Proteosyntetické funkce jater albumin, prealbumin, cholinesterasa,
koagulačni faktory - měři se mo
ch časů /hlavně INR/
základní
fu
Diagnostika žloutenek bilirubin (celkový, konjugovaný,
nekonjugovaný), žlučové kyseliny
pokročilá
laboratorní
vyšetření
Specifické jaterní choroby S-Fe, transferrin, ferritin ( za),
S-Cu, ceruloplazmin (Wilsonova nemoc), Uporfobilinogen,
U-ALA (porfyrie)
Hodnocení závažnosti jaterní fibrózy S-kyselina hyaluronova, PIIINP, TIMP1
Laboratorní parametry diagnostiky
hyperbilirubinemií
• Bilirubin v séru/plazmě
- metabolický produkt katabolismu hernu
- konjugován s kyselinou glukuronovou v játrech a vyloučen do žluči
- konjugace v játrech zvyšuje jeho rozpustnost ve vodě (konjugovaný bilirubin)
- konjugovaný bilirubinje zpětně vychytáván ve střevech a přes játra přechází do
krevního oběhu, vylučován močí
* Urobilinogen v moči
- urobilinogeny vznikají ve střevě redukcí bilirubinu bakteriální mikroflórou
- resorpce ve střevě do portálního systému, vylučovány močí
Globální hodnocení funkce jater
• klinická a laboratorní klasifikace jaterního selhání při jaterní cirhóze
Child-Pughova klasifikace funkčního hodnocení jater u pacientů s cirhózou.
Klinické a laboratorní parametry Bodová hodnota parametrů
Poruchy žlučovodů 1 2 3
Bilirubin (u.mol/1) <35 35-50 >50
Albumin (g) >35 28-35 <28
Ascites 0 mírný střední/těžký
Encefalopatie 0 mírná zřetelná
INR <1,7 1,7 -2,20 >2,20
Význam hodnocení poměru AST/ALT
AST/ALT Komentář
< 1 mírnější poškození he^atwytu (poškození membrány)
> 1 závažnější destrukce hejsatoj^ta včetně mitochondrií
>2
známka alkoholického poškození,
alkohol působí jako induktor syntézy mitochondriální A ST
mírné poškození
těžké poškození
zvýšení katalytické koncentrace
ALT AST G D
cytoplasm mitocnondria
GD = ghrtamáMehydrogenžtóa
Novorozenecký ikterus
• fyziologický důsledek absence střevní mikroflóry a snížené
konjugační schopnosti jater, typicky postihuje cca polovinu zdravých
novorozenců
•zvýšený nekonjugovaný bilirubin, který je špatně rozpustný ve vodě
•v průběhu 8 - 1 0 dnů návrat k normě
•patologická hyperbilirubinémie vzniká např. při Rh inkompabilitě mezi
matkou a plodem, nebo při vrozených poruchách, nutná fototerapie
•fototerapie: modré světlo (425 - 475 nm) - izomerace na jiné
konfigurační izoméry s menším počtem vodíkových vazeb - zvyšuje se
rozpustnost a odpad ledvinami
Pankreas
* endokrinní funkce
- hormony (insulin, gastrin atd.)
- lze vyšetřovat (C-peptid atd.)
- význam: diabetes mellitus
* exokrinní funkce
- produkce amyláz, lipáz
- proteázy
- dg. význam - pankreatitidy
Další poruchy GIT
* akutní diagnostika: krvácení do GIT
• akutní vs chronické (závisí na klinickém obrazu dle vyšetření lékařem)
• akutní diagnostika - krevní obraz (zásadní pro diagnostiku - hlavně Hgb, Leu,
Pit), koagulace, biochemie (statimové metody), vyšetření přítomnosti
hemoglobinu ve stolici (POCT peroxidázová zkouška hemoglobinu =
nespecifická, ale používá se), lékař koreluje s výsledky zobrazovacích metod a
endoskopie
• vyšetření chronického krvácení do GIT - rovněž krevní obraz (ale zaměříme
se na pomocné metody - při anemii hlavně MCV - mikrocytóza = Fe ztráty MCH,
MCHC, makrocytóza = např. poruchy vstřeb. folátu/B12), biochemie
("anemický soubor"), stolice - okultní krvácení (specifický imunochem. test)
Další poruchy GIT (pomocná vyšetření)
• autoimunitní onemocnění (m. Crohn, UC)
- speciální testy - calprotektin, ASCA protilátky, CRP (nespec, marker
zánětu)
- v akutních stavech bývá anémie (malabsorpce Fe, ale i vitamínů)
- diagnostická ie histologie
* Celiakie
- protilátky proti TTG, proti EMA anti-lgA
- diagnostická ie biopsie (před zahájením dietní léčby)
Nádorové markery při tumorech GIT
• tumorové markery neslouží k diagnostice, ale sledování léčebné
odpovědi
- jsou málo senzitivní a specifické
- pokud jsou iniciálně pozitivní, dobře odpovídají terapeutické
odpovědi
Diferenciální diagnosa maligního onemocnění z
laboratorního pohledu - nejvýznamnější nálezy
• anémie, trombocytopenie,
• Změněné jaterní testy, např. LDH
• Elektroforéza sérových bílkovin (M-spike)
• Tendence k hyperkoagulaci
• Zvýšená sedimentace
Co jsou nádorové markery
• enzýmy: (LDH, NSE, PSA etc)
• hormóny: katecholaminy, hCG, ACTH
• onkofetální antigény: AFP, CEA,
• „špecifické" antigény: CA15-3, CA19-9, CA125
• hormonálni receptory
• genetické markery: onkogeny, tumor supresory
Karcinoembryonální antigén (CEA)
• glykoprotein (MW 180,0000)
• má 6 antigenních determinant
* Je produkován během embryonálního vývoje v GIT fétu
• Hladiny jsou zvýšené u kuřáků
* Je zvýšen u kolorektálního karcinomu, karcinomu pankreatu, prsu,
plic, žaludku
* Jeho hlavní klinické využití: detekce návratu choroby a efektu
terapie.
Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9)
• marker volby u karcinomu pankreatu (82 % sensitivita)
• pacienti s variantou krevní skupiny sialyl-Lewis a-b neprodukují CA19-9 (3-7% populace)
* Je také zvýšen u gastrointestinálních tumorů a u mucinosních ovariálních
nádorů
• vylučuje se žlučí - cholestáza může tedy působit falešnou positivitu
Alfa-fetoprotein (AFP)
• glykoprotein (MW 70,0000)
• Objevuje se v žloutkovém vaku, fetálních játrech a GIT, jeho funkce je neznáma
(fetální analog albuminu ?)
• Peak ve fetálním séru mezi 12-16 týdnem
• Používá se pro:
* diagnostiku NTD and trisomie 21
* diagnosu a monitoring hepatocelulárního karcinomu
* monitoring terapie germinálních tumorů (testikulárních a ovariálních nádorů)
* pro screening HBs-positivní hepatitídy (2x/year)
Cancer antigén 125 (CA 125)
• Jde o diferenciační antigén z coelomového epitelu
* Zejména se zvyšuje u ovariálních nádorů
• užití ve sledování efektu terapie, kde má sensitivitu až 80% při 90% specificitě)
• vyskytuje se ovšem řada falešných positivit - ascitická tekutina, jaterní
poškození, cholestáza, jakýkoli proces proces v omentu (zánět, atd)
Poorly differentiated serous ovarian cancer
Hematoxylin/eosin CA125 immunostaining
with presurgery serum concentration
of 5404 U/ml (AxSYM)